课件：患者临床营养治疗刘检描述.ppt

临床营养基础,刘检 115084820709,目录,营养不良的概念,能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过剩（或失衡）的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良反应。,Elia M. Screening for malnutrition, 2003,消瘦型营养不良（Marasmus) 为能量缺乏型；人体测量值下降；血清蛋白水平可基本正常 低蛋白血症型营养不良或恶性营养不良（Kwashiorkor) 为蛋白质缺乏型；人体测量值基本正常；血清白蛋白水平降低和组织水肿、免疫功能下降 混合型营养不良（Mixed Malnutrition) 蛋白-能量缺乏型；兼有上述两种类型特征；是一种严重营养不良，可伴有脏器功能障碍；预后差 微营养素缺乏型营养不良,营养不良的分类,临床营养操作指南-营养学组2004,营养不良后果,降低呼吸功能 降低心脏功能 体温调节失常 精神抑郁 胃肠道的结构和功能受损 干扰组织修复，降低伤口愈合能力 降低免疫功能，抗感染能力下降,Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition,营养不良的诊断 -筛查与评价,营养风险的概念,现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。所谓临床结局，包括感染并发症发病率、住院时间、住院费用、成本-效果比、生活质量、生存率和病死率等。,李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，2012,主观全面评定（SGA）-筛查性 微型营养评定（MNA）-适用于老年患者/社区人群 营养不良通用筛查工具 （MUST）-适用于社区 营养风险筛查（NRS-2002）-用于住院患者，基于128个RCT,营养筛查工具,李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，2012,NRS-2002第一步：预筛查,如果任一问题回答“是”, 则进入第二步 如果任一问题回答“否”, 每周复查一次预筛查,Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition,NRS-2002第二步：正式筛查,Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition,营养评价人体测量,体重：过度降低或增加可视为营养不良 体质指数（）体重（Kg）身高（m） 18.5-23.9 正常； 28 肥胖 三头肌皮褶厚度（）：代表体内脂肪储备量 上臂肌围（MAC）：上臂中点周径（cm）3.14 X TSF(mm) 生物电阻抗测定,临床营养操作指南-营养学组2004,营养评价实验室检查,血清蛋白 白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 细胞免疫功能 淋巴细胞总数 淋巴细胞亚群比例 迟发超敏反应 肌力和握力,临床营养操作指南-营养学组2004,营养不良诊断的参考指标,参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想%） 90 80-90 60-79 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（g/日） +1 -5 - -10 -10-15 -15,临床营养操作指南-营养学组2004,正常人体营养需求,人体必需的7种营养素,人体必需营养素：水 糖类 脂肪 三大营养素 蛋白质 维生素 电解质 微营养素 微量元素,三大营养素代谢特点,相同点 （1）来源相同：食物中消化吸收、其他物质转化、自身物质的分解 （2）都可以作为能源物质：按照糖类、脂质、蛋白质的顺序供能 （3）在体内可以互相转化 （4）代谢终产物：二氧化碳和水是三大营养物质相同的代谢终产物 不同点 （1）能量密度：糖-4千卡/克；蛋白质-4千卡/克；脂肪-9千卡/克 （2）体内储存：糖类和脂肪可以在体内储存，蛋白质不能在体内储存 （3）代谢终产物：蛋白质的代谢终产物除了二氧化碳和水外还有尿素,脂肪酸的分类,LCT（长链甘油三酯） 水解： LCT LCFA 氧化： LCFA 线粒体 氧化,MCT（中链甘油三酯） 水解： MCT MCFA 氧化： MCFA 线粒体 氧化,不同脂肪乳代谢特点,载体LPL,肉毒碱,LPL,MCT的代谢速度快于LCT,1998 鱼油,1984 力能,1995 橄榄油,2003 SMOF,1987 结构脂肪乳,1961 瑞典 1976 美国 英脱利匹特,脂肪乳制剂的发展,标准脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,力能 中/长链脂肪乳剂(C6-24),力能由50%长链甘油三酯(LCT)和50%中链甘油三酯( MCT)混和而成。不但提供必需脂肪酸，而且更快速地提供能量。,力能-尤其适用于重症患者,2019/8/25,22,可编辑,华瑞公司采用欧盟GMP标准,华瑞公司是目前国内唯一对溶血磷脂和甲氧基苯胺进行质量控制的企业,杂质含量低,力能杂质含量低，经权威机构认证更安全 国产MCT中含有较多有害物质，对人体有一定毒副作用 溶血磷脂： 2倍于力能 过氧化值： 3倍于力能 甲氧基苯胺： 2倍于力能,北京协和医院药剂科对两厂家市售中长链脂肪乳剂各3批产品进行质量比较，以探讨对此类特殊制剂更好的质控标准，保证临床用药安全,市售中长链脂肪乳注射液的质量评价 梅丹 李大魁等 北京协和医院药剂科 中国临床营养杂志 2004年第12卷第4期 239-243,维持氮平衡，是肠外营养的首要目标,Singer P, et al. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.,围手术期肠外营养的首要目标是：使蛋白质的负平衡最小化，维持肌肉容量和免疫功能，促进术后恢复。,ESPEN肠外营养指南：外科（ 2009）,氨基酸在肠外营养中的发展,水解蛋白 （1940-1970）： 山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白,“量身订制”的氨基酸溶液 肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径,不平衡氨基酸 （1960-1970）： 盐酸盐和甘氨酸 酸中毒和高氨血症,平衡型氨基酸 （1970s）： 关注E/T比值和EAA/NEAA率 添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等 减少高甘氨酸血症,第一代,第二代,第三代,第四代,什么是平衡型氨基酸？,以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且比例适当。过高不仅浪费,而且会对机体造成危害。,概念,氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 混合液中必须含有8种必需氨基酸和两种半必需氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型,要求,什么是优质平衡型氨基酸？,蒋朱明等，1981年,世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成,最佳的E/T（必需氨基酸：总氮量）比值,世界公认的最佳EAA/AA比值为44.8%,比例合适的氨基酸机体利用更充分，代谢更有利,最佳的EAA:AA(必需氨基酸：氨基酸）比值,只有充足补氮，才能有效维持氮平衡,根据不同应激状态，补充足量的氨基酸,纠正负氮平衡，满足蛋白质合成的需要,维持器官功能、改善预后,算一算，您的患者补氮量足够吗？,备注：1g氮=6g氨基酸,氨基酸制剂中普遍含有抗氧化剂,主要是各种亚硫酸盐 目的是解决残留氧气对胱氨酸、半胱氨酸等氨基酸的氧化分解 是导致氨基酸溶液并发症 的重要原因,想一想，您能让患者暴露在安全隐患下吗？,亚硫酸盐,抗氧化剂是导致输液并发症的重要原因,梅 丹, 李大魁, 赵 彬, 等. 中国临床营养杂志. 2004; 12(4): 244-8.,抗氧化剂临床危害之一：过敏反应,抗氧化剂在几分钟内即可导致患者发生过敏反应，临床症状包括： 皮疹 支气管痉挛、哮喘、喘息、胸闷、呼吸困难 过敏性休克、意识丧失甚至死亡,Koepke JW, Christopher KL, Chai H, et al. JAMA. 1984; 251(22): 2982-3.,抗氧化剂含量越高，产生过敏反应的可能性越大！,抗氧化剂临床危害之二：凝血障碍,微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分活化凝血酶原时间（APTT） 浓度极低的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性,敬松. 注射液附加剂潜在的不良反应. 中国医药报. 2001; 5: 29.,抗氧化剂临床危害之三：肝损伤,易与色氨酸形成肝脏毒性络合物 引起转氨酶升高 甚至导致肝细胞坏死,蒋朱明. 肠外肠内营养学术会议论文. 1996: 37.,国内氨基酸制剂的抗氧化剂限定较宽松,目前我国药监部门推荐氨基酸输液中亚硫酸钠限量为1000mg/L（0.1%） 而发达国家对抗氧化剂限量为200mg/L（0.02%）以下 联合国粮农组织规定的亚硫酸盐每日限量为0.7mg/kg（相当于70kg的人每日摄入量应49mg）,梅 丹, 李大魁, 赵 彬, 等. 中国临床营养杂志. 2004; 12(4): 244-8. Food and Agriculture Organization of the United Nations. ,总结合理安全选择氨基酸制剂,平衡 足量 安全,正常人体的能量需求,正常人体 基础能量消耗（BEE）的经典公式 Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，年） 患者 间接能量测定仪,经验估计的能量需求,李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，2012,营养支持途径的发展,20世纪70年代：当患者需要营养支持时，首选静脉营养 20世纪80年代：当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养 20世纪90年代：当肠道有功能，且能安全使用时，使用它 目 前： 应用全营养支持，肠内肠外营养联合应