课件：课件神经系统体检.ppt

神内（2）谢丹丹,神经系统体检,先记大纲，再记内容 颅神经运动（肌力-肌张力-不自主运动-共济）感觉（浅-深-复合觉）反射（浅-深-病理）脑膜刺激征自主神经 注意事项：1.让患者充分放松；2.部位准确， 3.力度合适，4.检查结果必须双侧对比，相互对照。,第一节 颅神经检查,颅神经共12对，按功能分三种： 一、特殊感觉神经 嗅、视神经及听神经。 二、运动神经 动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、副神经、舌下神经。 三、混合神经 兼有运动和感觉神经纤维。三叉神经、舌神经、迷走神经。 一嗅二视三动眼，四滑六展五三叉，七面八听九舌咽，十迷十一副十二舌下,第一节 颅神经检查,（一）嗅神经：嗅觉中枢位于大脑的颞叶。-创伤.嗅沟脑膜瘤.颞叶肿瘤，癫痫发作的先兆。 （二）视神经：视觉中枢位于大脑枕叶 1、视力-除眼疾病所致外，常见于视神经萎缩、球后视神经炎等。 2、视野-视野计测试法.手试法 一侧视神经损伤表现同侧全盲；视交叉中部损伤表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤见于同侧偏盲；部分视放射损伤及视中枢损伤，表现同侧1/4视野缺损，也称象限盲。 3、眼底。 （三）动眼、滑车、外展神经：提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌.下斜肌.瞳孔括约肌.睫状肌 1、眼裂 2、眼外肌：（1）眼外肌运动（2）眼肌同向运动（3）辐辏反射 3瞳孔： （1）外形。（2）对光反应（同时观察调视反射）。,第一节 颅神经检查,（四）三叉神经。 1、颜面痛触觉。2、角膜反射。 3、咀嚼肌肌力 （五）面神经：面部表情肌.舌前2/3味觉。 1、上下组面肌运动。 2、舌前2/3味觉（需要时）。可分为： 中枢性（上运动神经元）面瘫 对侧面下部瘫痪，即面部的1/4瘫。 周围性（下运动神经元）面瘫 同侧面部瘫痪，即面部的1/2瘫。 （六）位听神经。 1、听力：Rinne试验、Weber试验、Schwabach试验。 2、眼球震颤。,第一节 颅神经检查,（七）舌咽、迷走神经：腭、咽、喉部的肌肉运动.舌后1/3味觉（构音障碍、吞咽困难、饮水发呛等） 1、发音和吞咽情况。 2、软腭动度和悬雍垂位置。 3、咽反射： 真性球麻痹（即周围性延髓麻痹）：咽反射减弱或消失，见于脑干炎、多发性神经根神经炎及鼻咽癌转移等。 假性球麻痹（即中枢性延髓麻痹）：两侧核以上受损时，咽反射亢进，见于两侧脑血管病变和脑炎等。 （八）副神经 1、转颈。 2、耸肩。 3、胸锁乳突肌及斜方肌容积。 （九）舌下神经。 伸舌和舌肌容积。,第二节 运动功能检查,1. 随意运动：指意识支配下的主动运动。 随意运动是在大脑皮质运动区的直接管理下，在锥体外系和小脑的调节下，由锥体束司理，经过上下二级运动神经元而完成的。 1.瘫痪：随意运动障碍不都是瘫痪，如木僵、震颤麻痹就不是瘫痪。,瘫痪按损伤解剖部位分为：,特点： 瘫痪肌的肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 瘫痪肌无萎缩 电检查无变性反应,又称上运动神经元瘫痪； 痉挛性瘫痪； 硬瘫。,中枢性瘫痪,周围性瘫痪,特点： 瘫痪肌的肌张力下降 腱反射减弱或消失 瘫痪肌出现肌肉萎缩 电兴奋性检查有变性反应,又称下运动神经元瘫痪痪； 弛缓性瘫痪； 软瘫。 如格林巴利综合征、小儿麻痹。,瘫痪按损害分布范围分为： 偏瘫 一侧肢体随意运动丧失，伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫（舌下神经瘫痪）。 属于中枢性瘫痪。 见于对侧脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞和脑脓肿等（即大脑皮层运动区或锥体束的病变）。,单瘫 指单一肢体随意运动丧失。可分为： 中枢性单瘫，因中央前回皮质损害。 病因有脑肿瘤、脑血管疾病、炎症及外伤等。 周围性单瘫，因脊髓前角、前根、神经丛或周围神经的损伤。 病因为脊髓灰质炎、外伤或肿瘤等。,截瘫 躯干下半部及双侧下肢随意运动丧失。多为脊髓横断性损伤的结果。 颈髓以下的双侧皮质脊髓束损害，为周围性瘫痪。 见于脊髓外伤、急性脊髓炎、脊髓结核等。 少数患者为大脑皮质运动区或双侧内囊、脑干中的皮质脊髓束损害（矢状窦旁中1/3损害），属中枢性瘫痪。,（4）交叉瘫 由于病灶同侧颅神经损害所致的周围性颅神经麻痹及病灶对侧肢体的中枢性偏瘫。 见于一侧脑干病变。 。（5）三肢瘫：偏瘫伴有对侧下肢中枢性瘫痪。 可见于矢状窦旁中1/3损害。,二、肌力 肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。 检查肌力的方法 嘱被检查者作肢体关节的伸屈动作，检查者从相反方向施以阻力，测试被检查者克服阻力的力量大小。 注意肢体动作的幅度和速度。 两侧对比。,一般将肌力分为6级 0级 完全瘫痪。 1级 肌肉可收缩，但不产生动作。 2级 肢体在床面上能移动，但不能抬 离床面。 3级 肢体能抬离床面，不能抗阻力。 4级 能作抗阻力动作，但较正常差。 5级 正常肌力。,肌力检查,三、肌张力,肌张力是指静息状态时的肌肉紧张度。 1.肌张力增加：触诊时受累肌肉有坚实感，作被动运动检查时阻力增加。,痉挛性肌张力增加 上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增，见于锥体束损害加。 在被动检查时阻力较大，终末时阻力突然减弱，称为折刀现象。 强直性肌张力增加 铅管样强直；伸肌与屈肌的肌力同等增强，见于锥体外束系损害。 齿轮样强直:强直性肌张力增高伴有震颤。,痉挛性肌张力增加的患者,强直性肌张力增加的患者,2.肌张力降低,触诊时受累肌肉松软，被动运动检查时其肢体阻力降低，关节运动范围扩大。 见于周围神经炎、脊髓前角灰质和小脑病变。,肌张力降低的患者,四、不随意运动,随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。 由锥体外束和小脑司理。 大多为锥体外系损害的表现。,1.震颤：两组拮抗肌交替收缩,静止性震颤 较粗大的震颤，在静止及肌肉放松时震颤明显，情绪激动时加重，在作意向性动作时震颤减轻或暂时消失，入睡后消失。震颤可表现于四肢及下颌等部位，伴有肌张力增高，上肢震颤时，手部动作如同“搓丸”样。造成写字、语言及吞咽困难。 见于震颤麻痹即Parkinsons 病。,意向性震颤,又称动作性震颤 意向性震颤的颤动在随意运动时出现，在动作终末愈接近目的时愈明显。 见于小脑疾患。,扑翼样震颤,扑翼样震颤的震颤动作多在腕掌部，振幅粗大。 见于肝豆状核变性（Wilson病，有凯费环）、慢性肝病、早期肝昏迷等。 老年性震颤 与震颤麻痹相似，常表现为点头、摇头动作或手抖，一般不伴有肌张力增高的改变。 多见于老年动脉硬化患者。,扑翼样震颤的患者,甲亢 双手指细微震颤。,2.舞蹈样运动 舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作。睡眠时发作较轻或消失。 动作也可表现在表面部。如作鬼脸。 多见于儿童有脑风湿病。,3.手足徐动：见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。 手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭屈动作，可重复出现且较有规则。 4.其他 肌束震颤：脊髓前角细胞或脑神经运动核支配的肌束呈不自主快速收缩，可见到，但不引起关节活动。（寒冷及过度疲劳时、病理时）,手足搐搦 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”。 下肢的踝关节与趾关节皆呈屈曲状。 发作间隙激发试验阳性，称Trousseau征。 见于低血钙症和碱中毒。,2019/8/25,37,可编辑,手足搐搦示意图,典型发作-助产士手,手足搐搦激发试验(Trousseau征)阳性,五、共济运动,肌群的协调一致主要靠小脑功能。此外，前庭神经、视觉、深感觉、锥体外系均参与肌群的协调，协调机制发生病变时，动作协调发生障碍，称为共济失调。 注意：应该在肌力正常，无震颤，无肌张力增高等情况下检查。,共济运动的检查方法,1.指鼻试验 2.指指试验；双手示指由远而近，互碰指尖 3.轮替试验被检查者双手反复作旋前和旋后运动，或用双手反复作手掌和手背的快速翻转运动。 4.跟膝胫试验 5.躯干共济运动检查：小脑性躯干共济失调、脊髓后索受损所致-闭目难立征或罗姆伯格征阳性。,共济运动检查阳性的患者,共济失调的种类：,1.感觉性共济失调：脊髓后根后束损害造成深感觉障碍 其特征是睁眼时轻，闭目时加重。 见于多发性神经炎、脊髓联合变性、脑部病变等。 2.小脑性共济失调：有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼的影响，不伴有感觉障碍，,感觉性共济失调的患者,小脑性共济失调的患者,3.前庭性共济失调,前庭性共济失调患者除有共济失调体征外，还有呕吐、眩晕、眼球震颤等。 见于内耳眩晕病（美尼尔氏病）.,前庭性共济失调的患者,第三节 感觉功能检查,一、浅感觉检查 1.痛觉 2.温度觉 3.触觉,二、深感觉检查 1.关节觉 2.震动觉,三、复合感觉 1.皮肤定位觉 2.两点辨别感觉 3.实体辨别觉 4.体表图形觉,第四节 神经反射检查 注意左右对比，两侧反射的不对称性较反射的强弱变化更具有诊断意义。 正常反射分为浅反射和深反射； 将异常的反射分为亢进（增强）、减弱或消失，以及病理反射。,一、浅反射,向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触其角膜，该眼睑迅速闭个别，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜引起对侧眼睑闭合，称为间接角膜反射。,1.角膜反射,激皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。,直接与间接反射皆消失见于患侧三叉神经病变（传入障碍）。 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。 角膜反射完全消失见于深昏迷病人。,2.腹壁反射,双侧上、中、下三部的腹壁均消失，见于昏迷或急腹症患者 一侧腹壁反射消失，见于同侧锥体束疾病。 肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松驰，也出现腹壁反射减弱或消失。,3.提睾反射,双侧反射消失见于腰髓节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。 此外，还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。,4跖反射,正常表现为足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征阴性）。,跖反射及巴彬斯基征检查部位,5.肛门反射,二、深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深反射。,1.肱二头肌反射：颈5-6,2.肱三头肌反射：颈7-8,3.桡骨骨膜反射：颈5-6,4.膝腱反射：L2-4,5.跟腱反射：S1-2,深反射的减弱或消失: 如末稍神经炎等下运动神经元损害。 脑或脊髓的急性损伤（处于休克期） 骨关节病和肌营养不良症、精神紧张 深反射亢进：多因锥体束受损，可见于甲状腺功能亢进等。 阵挛：深反射亢进时，用一种持续力量使被检查者的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩,踝阵挛阳性,三、病理反射,病理反射是指锥体束病损时，失去对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和足拇趾背伸的反射（一岁半以内的婴幼儿可正常）,1.Babinski征阴性,Babinski征阳性,2.Gonda征,3.Hoffmann征,4.Openhei