课件：脊柱与四肢神经系统检查总结.ppt

,第二临床医学院诊断学与内科学教研室 童金生,脊柱与四肢、神经系统 检 查,脊柱(Spine),脊柱弯曲度,(一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。,(二) 病理性变形,1.颈椎变形,小沈阳上吊戏动真格吓坏王宝强 被送医院险丧命,2. 脊柱后凸,脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)也称为驼背(gibbus )。 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,脊柱后凸常见原因,结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。,多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。,强直性脊柱炎,脊柱退行性变或骨质疏松,其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。,多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。,3.脊柱前凸,4.脊柱侧凸(Scoliosis ),脊柱离开后正中线向左右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸 按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scoliosis,姿势性侧凸：脊柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 病因： A. 儿童发育期坐立姿势不端正。 B. 一侧下肢短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。,器质性侧凸 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，先天性肩部或胸廓的畸形。,脊柱活动度,(一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 90 35 各30 30,检查方法,（二）活动受限 1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。 2 颈椎、腰椎骨质增生。 3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。 4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。 5 腰椎间盘突出。,脊柱压痛与叩击痛,（一）压痛 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘突出、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。,18,按压脊柱棘突,按压椎旁肌,叩击痛,1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,方法：,第二节 四肢与关节,四肢(four Limbs )及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,肩关节 运动 外展：90 内收：45 前屈：90 后伸：35 旋转：45,一、上肢,1.各项活动受限： 肩周炎（冻结肩） 2.轻微外展即痛: 肱骨或锁骨骨折 3.开始外展即痛但仍可外展: 肩关节炎 4.外展60 -120 疼痛，超过120 消失: 冈上肌腱炎,提示肩关节脱位。,(Dugas)征,肘关节形态 正常：轻度外翻 携物角：（5-15）,手形态异常,1.匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。,2.杵状指(趾),手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。可以是呼吸系统疾病、心血管疾病、营养障碍性疾病。,26,爪形手尺神经损伤,3.爪形手,类风湿关节炎,双手痛风石,腱鞘囊肿,二、下肢,髋关节 视诊 步态： 跛行：疼痛性跛行髋关节结核、滑膜炎、 股骨头无菌性坏死 短肢跛行（3cm）小儿麻痹症后遗症 鸭步 先天性双侧髋关节脱位等 呆步 髋关节强直、化脓性关节炎 畸形：内收畸形 外展畸形 旋转畸形 肿胀和皮肤皱褶 肿块、窦道疤痕,髋关节 1.压痛 2.触诊 活动度 屈曲：130-140 后伸：15-30 内收：20-30 外展：30-45 旋转：45,髋关节 叩诊 下肢伸直，叩击足跟 听诊 屈髋或伸髋，大粗隆上方,膝关节,视诊：,膝内翻畸形,膝外翻畸形,双膝关节肿胀,触诊 活动度 屈曲：120-150 伸：5-10 内旋：10 外旋：20,膝关节检查浮髌试验,踝关节与足 视诊 肿胀：均称性肿胀踝关节扭伤、结核、 化脓性关节炎、类风关 局限性肿胀腱鞘炎、腱鞘囊肿、腱鞘周围炎、 跖骨骨折、跖骨头无菌性坏死 局限性隆起：外伤、骨质增生、先天性异常,足内、外翻,足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,神经系统检查,一 脑神经检查 12对脑神经对颅内病变的定位有重要意义。（略）,二 运动功能检查,1.肌力（0-5级） 2.肌张力 肌张力增高（痉挛状态、铅管样强直） 肌张力降低 3.不自主运动 （1）震颤（静止性震颤、意向性震颤）,二 运动功能检查,（2）舞蹈样运动 （3）手足徐动 4. 共济运动 （1） 指鼻试验 （2） 跟膝胫试验 （3）快速轮替动作 （4）闭目难立征,三 感觉功能检查,浅感觉：痛觉 深感觉：位置觉 复合感觉：两点辨别觉,四 神经反射检查,反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。 反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。,一 浅反射,1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。,角膜反射,反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。,2019/8/25,47,可编辑,角膜反射,一 浅反射, 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩,腹壁反射,上部腹壁反射消失病损定位于胸髓78节 中部腹壁反射消失病损定位于胸髓810节 下部腹壁反射消失病损定位于胸髓1112节 上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。,腹壁反射,一 浅反射,3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。,二 深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。,二 深反射,1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。,肱二头肌反射,肱二头肌反射,肱二头肌反射,二 深反射,2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。,肱三头肌反射,肱三头肌反射,二 深反射,3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈髓56节。,桡骨膜反射,桡骨膜反射,二 深反射,4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。,膝反射,二 深反射,5. 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,跟腱反射,跟腱反射,阵挛,阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。,踝阵挛,髌阵挛,深反射,临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,三 病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,三 病理反射,.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。,Babinski 征,Babinski 征,Babinski 征,病理反射,.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。,Oppenheim征,病理反射,.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。,Gordon征,病理反射,4. Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。,Hoffmann 征,四 脑膜刺激征,脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征： 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。,颈项强直,四 脑膜刺激征,2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上， 患者伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,Kernig征,四 脑膜刺激征