课件：临床操作第三站.ppt

1,2,心脏听诊 心脏瓣膜听诊区,3,二尖瓣区M,主动脉瓣2区A2,肺动脉瓣区P,主动脉瓣1区A1,三尖瓣区T,Location of chest auscultaion,4,心脏听诊（4分） 一、心率：指每分钟心跳的次数，计数时以第一心音为准。正常范围60100次分 二、心律：指心跳的节律。正常成人心律规整。 1.窦性心律不齐（吸气时心率增快，呼气时心率减慢） 2.早搏 由于异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。按异位起搏点的不同，分为三种类型，即房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏，而以室性早搏多见。从心电图上可以辨认，听诊不能区分开来。,5,听诊的特点：在原规则的心律中突然提前出现一次心脏搏动，其后有一段较长的代偿间歇；期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱甚至消失； 若期前收缩有规律地出现，如每一次正常心搏动后都有一次过早搏动，称为二联律，若每两次正常心搏后都有一次过早搏动或每一次正常心搏后都有连续两次过早搏动，称为三联律。 3.房颤,6,心房颤动 由心房内异位节律点发出极高频率的冲动，或异位冲动产生环形运动所致。 听诊的特点有：心律完全不规则，快慢不一致；第一心音强弱不一致；心率与脉搏不一致，即心率大于脉率。 在听诊心脏时，同时数心跳和脉搏，可出现心率大于脉率，这种脉搏脱漏现象，称为脉搏短绌。,7,三、心音： 第一心音：为心脏开始收缩时，主要由二尖瓣和三尖瓣骤然关闭时，瓣叶突然紧张产生振动所致。第一心音的出现，标志着心室收缩期的开始。 第二心音：为心脏开始舒张时，主要由主动脉瓣和肺动脉瓣骤然关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。第二心音的出现，标志着心室舒张期的开始。 第三心音：可出现在心室舒张早期，第二心音后0.120.18s。其产生是由于心室舒张早期房室瓣开放,血流自心房快速冲入心室，使心室壁、房室瓣和腱索突然紧张产生振动所致。,8,第一心音与第二心音的区别,第一心音 较低 较长，约0.1s 心尖部 同时出现 S1 与S2之间（收缩期）较短,第二心音 较高 较短，约0.08s 心底部 在心尖搏动后才出现 S2 与下一个心动周期S1之间（舒张期）较长,9,包括强度改变、性质改变、心音分裂及额外心音 （1）S1的增强与减弱：S1 增强可见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄的病人；S1 减弱可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心功能不全等。 （2）S2 的增强与减弱：主要取决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣的情况。A2 增强可见于高血压、主动脉粥样硬化；A2 减弱见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。P2 增强可见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病；P2减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。,10,（3）心音性质改变 当S1 失去原有的特征与S2 的性质相似，同时心率加快，且舒张期与收缩期的时间几乎相等时，心音好似钟摆声，称为钟摆律。如同时伴有心动过速，心率在120min以上时酷似胎儿心音者，称为胎心律。以上两者可见于重症心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。 （4）心音分裂 当其S1 与S2 两个主要成分的之间的间距延长，导致听诊时闻及分裂为两个声音即为心音分裂。 ,11,（5）奔马律：为出现在S2 之后，与原有的S1、S2 共同组成韵律犹如马奔驰时的马蹄音，故称为奔马律。奔马律是心肌严重损害的重要体症之一。 舒张早期奔马律：最为常见，是病理第三心音。它的出现表示心室舒张负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病。 四、 心包摩擦音,12,五、 心脏杂音 1.心脏杂音的概念 是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的异常声音。 心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。 2.心脏杂音产生的机制 1）血流加速(见于运动、甲亢） 2）血液粘稠度降低（如贫血） 3）瓣膜口狭窄或关闭不全 （见于风湿性心脏病）,13,4）异常通道（如室间隔缺损） 5）心腔内漂浮物 （如心内膜炎时的赘生物或断裂的腱索） 3.心脏杂音听诊的要点 1） 部 位 2） 时 期 3） 性 质 4） 传 导 5） 强 度 6） 体位、呼吸、运动对杂音的影响,14,1） 部位是指杂音的最响部位,临床上，根据杂音出现的最响部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位诊断。,杂音最响部位 ,杂音的发生部位 ,相应的病变部位,二尖瓣病变,主动脉瓣病变,肺动脉瓣病变,三尖瓣病变,15,2）时期,收缩期杂音（systolic murmur，SM） 舒张期杂音（diastolic murmur，DM） 连续性杂音（continuous murmur, CM） ,S2,S1,S1,SM,DM,S1,S1,S2,CM,16,心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系,17,3）性质是指杂音的音调和音色，可分为：,吹风样柔和的吹风样杂音常为功能性杂音； 二尖瓣区粗糙的吹风样杂音，常提示二尖瓣关闭不全。 隆隆样心尖部隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特 征性杂音。 喷射样主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。 叹气样是主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。 乐音样见于感染性心内膜炎。 机器声样动脉导管未闭。,18,4） 传导 杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向四周扩散。根据杂音的最响部位及传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。,二尖瓣狭窄的舒张期杂音常局限于心尖部。,SM 二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全 DM,SM 主动脉瓣狭窄,19,5） 强度即杂音的响度，其取决于：, 狭 窄 程 度 血 流 速 度 压 力 阶 差 心 肌 收 缩 力 一切使声音传导不良的因素,20,收缩期杂音强度的分级 1级 杂音很弱，在安静环境下仔细听才能听到。 2级 杂音柔和但容易听到。 3级 杂音明显但不很响。 4级 杂音响亮，通常伴震颤。 5级 杂音很响亮，听诊器离开胸壁即听不到。 6级 杂音特别响，听诊器离开胸壁仍能听到。 记录方法：16/6，分子=杂音强度/分母=分级法 。 一般认为，2/6级以下的杂音多为功能性；3/6级及其以上的杂音多为器质性的，具有病理意义。,21,6） 体位、呼吸、运动对杂音的影响,体位：如左侧卧位时，二尖瓣狭窄的杂音 呼吸：深吸气时，起源于右心瓣膜的杂音 深呼气时，起源于左心瓣膜的杂音 运动：由于心率增快， 心肌收缩力增加，心排血量和血流速度增加，可使器质性杂音,如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音于运动后可明显增强。,22,23,举例,部位：杂音在主动脉瓣第一听诊区响； 时期：是一个收缩期杂音； 性质：呈喷射性； 传导：向颈部、胸骨上窝传导； 强度： 3/6级杂音； 深呼气时，杂音增强；,诊断：主动脉瓣狭窄,24,男性，20岁，胸闷2天,A.第一心音减弱 B.第一心音增强 C.第二心音增强 D.窦性心律不齐 E.正常心音,心尖部听诊,正常心音,25,26岁，胸闷、心悸2天,A.窦性心律不齐 B.早搏 C.心房颤动 D.心音低钝,心脏听诊,偶发早搏,26,43岁，男，心悸10天，P：100次min,A.窦性心律不齐 B.心房颤动 C.二联律 D.三联律,心脏听诊,二联律,27,2岁，反复发生肺炎，活动后气促，乏力，胸骨左缘第三肋间闻及,A. 收缩期喷射性4级杂音 B.收缩期柔和2级杂音 C.舒张期杂音 D.连续性机器样杂音,收缩期杂音室间隔缺损,28,63岁，男，气急、心悸10天，P：80次min,A.窦性心律不齐 B.心房颤动 C.心房扑动 D.室性早搏,心脏听诊,心房颤动,29,23岁，低热、咳嗽、胸痛7天 心肺听诊,A.心包摩擦音 B.胸膜摩擦音 C.收缩期杂音 D.舒张期杂音,胸膜摩擦音,30,女性，30岁，呼吸困难、咳嗽、咯血反复发作3年,A.心尖部舒张期隆隆样杂音 B.心尖部收缩期吹风样杂音 C.心房颤动 D.心动过速,心脏听诊,舒张期杂音心尖区,31,女，3岁，咳嗽、气急、乏力、多汗反复发作,A.胸骨左缘第二肋间响亮SM B.胸骨左缘第二肋间响亮DM C.胸骨左缘第二肋间响亮连续性机器样杂音 D.心尖区连续性机器样杂音,心脏听诊,连续性机器样杂音,32,肺部听诊（4分） 正常呼吸音： 1.支气管呼吸音 2.肺泡呼吸音 3.支气管肺泡呼吸音 异常呼吸音： 1.肺泡呼吸音减弱或消失 2.肺泡呼吸音增强 3.呼气延长 4.断续性呼吸音 5.粗糙性呼吸音,33,罗音 1.干罗音 鼾音 哨笛音（哮鸣音、飞箭音等） 2.湿罗音 大水泡音 中水泡音 小水泡音 捻发音 语音共振 胸膜摩擦音,34,1.呼吸频率变化 呼吸加快: 24次分 呼吸减慢：12次分 2.呼吸深度变化 深大呼吸（Kussmaul） 3.呼吸节律变化 潮式呼吸（Cheyne-Stokes) 间停呼吸（Biot) 断续呼吸 双吸气呼吸 叹息样呼吸 4.三凹征（视诊）,35,男性，24岁，发热2天，干咳、胸闷1天,A.双肺呼吸音增强 B.双肺呼吸音减弱 C.呼吸音正常 D.左下呼吸音减弱,肺部听诊,呼吸音粗糙,36,35岁，发热、咳嗽、左下胸痛3天，胸部可闻何种异常？,A. 左下肺呼吸音增强 B.左下肺支气管呼吸音 C.双肺呼吸音增强 D.左下胸膜摩擦音 .,左下肺支气管呼吸音,37,56岁，咳嗽、咳痰伴喘息反复发作6年，加重伴发热2天,A. A.双肺底湿罗音 B.右肺哮鸣音 C.左肺哮鸣音 D.双肺哮鸣音+肺底湿罗音,肺部听诊可闻及,双肺哮鸣音+肺底湿罗音,38,30岁，大量脓痰、反复咯血10余年，加重伴发热3天,A.右下胸湿罗音 B.左下胸湿罗音 C.肩胛间区湿罗音 D.右下胸干罗音 .,左下胸湿罗音,39,28岁，低热、盗汗、咳嗽、咯血半月,A.右肺尖湿罗音 B.左肺尖湿罗音 C.双肺尖湿罗音 D.肩胛间区湿罗音,肺部听诊发现,双肺尖湿罗音,40,男性，35岁，呕吐、腹痛3天,A.肠鸣音正常 B.肠鸣音亢进 C.肠鸣音减弱 D.肠鸣音消失,腹部听诊,肠鸣音亢进,41,A.呼吸加快 B.呼吸减慢 C.呼吸快慢不一 D.呼吸深大,肺部听诊,呼吸加快,42,A.潮式呼吸（Cheyne-Stokes) B.间停呼吸（Biot) C.断续呼吸 D.双吸气呼吸,肺部听诊,潮式呼吸,43,A.吸气性呼吸困难 B.呼气性呼吸困难 C.混合性呼吸困难 D.叹息样呼吸,胸部视诊+听诊,呼气性呼吸困难,44,男性，42岁，有慢性肾炎病史8年，近日感胸闷、呼吸可困难，并出现下肢浮肿,A.心包摩擦音 B.胸膜摩擦音 C.第三心音 D.舒张早期奔马律,心、肺听诊 摒住呼吸听诊,心包摩擦音,45,X线片（6分）,A.正常男性胸片 B.正常女性胸片 C.双肺肺纹理增强 D.阻塞性肺气肿,46,男性，20岁，发热、咳嗽3天,A.两肺感染 B.右下肺炎症 C.左下肺炎症 D.右上肺炎症,47,A.气胸 B.慢支、肺气肿 C.两肺炎症 D.肺结核,男性，60岁，咳嗽、气促反复发作10余年,48,A.右侧气胸 B.左侧胸膜炎 C.左侧胸腔积液 D.左肺硬变,49,A.左侧气胸 B.右侧气胸 C.两侧气胸 D.两肺炎症,50,A.左下肺感染 B.右侧胸膜炎 C.右肺感染、空洞形成 D.右肺感染,51,A.右上肺肺不张 B.右上肺炎 C.右上肺肺结核 D.右侧胸膜炎,52,A.右上肺肺炎 B.右肺中叶不张 C.右中肺肺炎 D.左上肺肺炎,53,A.左下肺炎 B.右下肺炎 C.两肺炎症 D.支气管炎,54,A.右下肺炎 B.左下肺炎 C.两肺炎症 D.支气管炎,55,A.干酪性肺炎 B.粟粒性肺结核 C.浸润型肺结核 D.支气管肺炎,56,两肺多发钙化灶，伴右上肺结核瘤可能,A. B. C. D.,A.干酪性肺炎 B.粟粒性肺结核 C.浸润型肺结核 D.右上肺结核球,57,A.右肺肺癌 B.两肺炎症 C.右肺炎症 D.右肺结核,58,A.左上肺肺炎 B.左上肺肿块 C.右上肺肺炎 D.右下肺肺炎,59,A.右叶间积液 B.右中叶不张 C.右肺空洞 D.右侧少量积液,60,A.右侧气胸 B.右肺空腔肺大泡 C.右肺薄壁空洞 D.右下肺炎,2019/8/25,61,可编辑,62,A.右侧中量胸腔积液 B.右侧大量胸腔积液 C.右中下肺炎 D.右液气胸,63,A.右侧小量胸腔积液 B.右侧中量胸腔积液 .右侧大量胸腔积液 D.右下肺炎,64,A.右下肺炎 B.右胸膜炎 C.右肺肺癌 D.右下包裹性积液,65,A.左侧气胸 B.左下肺炎 C.左侧胸腔积液 D.左下肺不张,66,A.右下肺炎 B.右中下肺炎 C.右侧气胸 D.右侧液气胸,67,A.原发型肺结核 B.血行播散型肺结核 C.浸润型肺结核 D.慢性纤维空洞型肺结核,68,A.原发型肺结核 B.血行播散型肺结核 C.浸润型肺结核 D.慢性纤维空洞型肺结核,69,A.原发型肺结核 B. 右下肺结核球 C.浸润型肺结核 D.慢性纤维空洞型肺结核,70,A.二尖瓣型心 B.主动脉型心 C.普大型心 D.烧瓶状心,71,A.二尖瓣型心 B.主动脉型心 C.普大型心 D.烧瓶状心,72,A.二尖瓣型心 B.主动脉型心 C.普大型心 D.烧瓶状心,73,A.正常腹部平片 B.小肠梗阻 C.结肠梗阻 D.肠套叠,74,A.正常腹部平片 B.小肠梗阻 C.结肠梗阻 D.肠套叠,75,A.胃小弯溃疡 B.胃大弯溃疡 C.十二指肠球部溃疡 D.十二指肠球后部溃疡,76,A.食道静脉曲张 B.食道癌 C.食道炎 D.食道狭窄,77,A.食道静脉曲张 B.食道癌 C.食道炎 D.食道狭窄,78,A.胃穿孔 B.麻痹性肠梗阻 C.单纯性小肠梗阻 D.绞窄性肠梗阻,79,80,A.胃癌 B.直肠癌 C.乙状结肠癌 D.降结肠癌,81,A.胃癌 B.直肠癌 C.乙状结肠癌 D.降结肠癌,82,A.股骨头骨折 B.股骨颈骨折 C.股骨干骨折 D.骨盆骨折,83,A.髌骨骨折 B.胫骨骨折 C.腓骨骨折 D.骨性关节炎,84,A.股骨头骨折 B.股骨颈骨折 C.股骨干骨折 D.骨盆骨折 B. C. D.,85,A.肱骨干骨折 B.肱骨小头骨折 C.肱骨滑车骨折 D.鹰嘴骨折,86,A股骨头骨折 B.股骨颈骨折 C.股骨上段骨折 D.大转子骨折,87,A.胫骨骨折 B.腓骨骨折 C.胫、腓骨骨折 D.尺、桡骨骨折,88,A.胫骨骨折 B.腓骨骨折 C.胫、腓骨骨折 D.尺、桡骨骨折,89,心电图（7分）,A.正常心电图 B.窦性心动过速 C.窦性心律不齐 D.房性早搏,90,A.正常心电图 B.窦性心动过速 C.窦性心律不齐 D.房性早搏,91,A 图为窦性心动过速 心电图特征 1、频率 100次分 2、其他波型值在正常范围内。 B图为窦性心动过缓 心电图特征 1、频率60次分 2、其他波型值在正常范围内。,92,A正常心电图 B.窦性心动过速 C.窦性心动过缓及窦性心律不齐 D.房性早搏,93,A.房性早搏 B.结性早搏 C.室性早搏 D.二联律,94,A.房性早搏 B.结性早搏 C.室性早搏 D.二联律,95,房室交界性逸搏室性期前收缩二联律,A.房性早搏 B.结性早搏 C.室性早搏 D.二联律,96,A.房性早搏 B.结性早搏 C.室性早搏 D.三联律,97,A.阵发性室上性心动过速 B.阵发性室性心动过速 C.心室扑动 D.心室颤动,见下图,98,室速0,目录,99,A.阵发性室上性心动过速 B.阵发性室性心动过速 C.心室扑动 D.心室颤动,100,A.心房扑动 B.心房颤动 C.心室扑动 D.心室颤动,101,A.心房扑动 B.心房颤动 C.心室扑动 D.心室颤动,102,A.心房扑动 B.心房颤动 C.心室扑动 D.心室颤动,103,A.心房扑动 B.心房颤动 C.心室扑动 D.心室颤动,104,A.一度房室传导阻滞 B.二度型房室传导阻滞 C.二度型房室传导阻滞 D.三度房室传导阻滞,105,A