课件：婚检阳性BL第三幕.ppt

第三幕,病例,小王的HBVDNA为阴性结果，彩超未发现异常。医生诊断为非活动性HBsAg携带者，目前不需治疗，定期检查就可以了。小王的结果为HBVDNA 5.2107copies/ml（阳性），肝、胆、脾彩超无异常。医生诊断为慢性HBV携带者，小王和小李相视而笑，终于解除了一桩心病。医生建议小李住院进行肝脏穿刺检查，小李拒绝了医生的建议。医生嘱咐他目前可不治疗，但是需要定期复查。他们可以如期举行婚礼了，但他们还是高兴 不起来，担心婚后能否怀孕？能否剩下健康的小孩？,1医生为什么建议小李进行肝脏穿刺检查?,肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称.患者通常要局部麻醉,运用负压吸引一秒钟穿刺技术,在B超,CT的定位和引导下经皮肤穿刺,或在腹腔镜的监视下直接穿刺.穿刺获取肝脏标本一般约1025毫克,经过处理后作病理组织学,免疫组化等染色,在显微镜下观察肝脏组织和细胞形态.肝穿刺对身体和肝脏影响不大 。,B超引导下的肝穿刺,肝穿刺有何意义？ 可以明确诊断，即肝活检可以为肝病的诊断提供重要的线索。 判断病情、指导治疗和预后评估 治疗效果的评估 为肝病的发病机理的研究提供了一个重要的手段。,2你知道哪些疾病适合活体组织检查？,活体组织病理检查，简称“活检”，是采取活体组织进行形态学检查是作出疾病诊断的重要方法。活检主要用于肿瘤和非肿瘤性疾病、良性和恶性肿瘤的鉴别，判断恶性肿瘤生长、侵犯、转移的程度和范围，以及对疾病的发展程度或治疗反应进行观察等。根据取活检时应用的器械和方式方法的不同，有切取活检，是切取部分病变及其邻近的正常组织；切除活检，是将全部病变切除送检；内窥镜活检，为经内窥镜钳取少许病变组织；针吸活检，是用穿刺针吸取少量组织。此外，还有刮取、钻取等方式。然后选取活检组织制成石蜡切片，在显微镜下作组织学检查，必要时借助电子显微镜或免疫组织化学法检查。此外，尚有一种快速活检，又称冰冻切片检查，多用于手术过程中及时作出判断，以帮助确定手术范围或方式等,2你知道哪些疾病适合活体组织检查？,1）临床上不能明确诊断的性质不清的肿块。 2） 某些分型不明确的良、恶性肿瘤。目的是确定组织分型，以有利于治疗。 3） 不明原因的、经治疗两周以上不愈合的溃疡。 4） 某些长期按炎症治疗无效的病变。 5） 口腔粘膜白斑、红斑。为明确其上皮异常增生的程度或是否有癌变而进行活检。 6） 临床上某些鉴别困难的粘膜病。 7） 因肿瘤或其他疾病手术切除的标本。 8） 某些肿瘤如涎腺肿瘤，恶性黑色素瘤，血管瘤活检有造成肿瘤种植、扩散或出血的危险，一般不应进行活检。伴急性炎症的病变应在炎症消退或得到控制后再行活检。,3乙肝病毒携带者可以结婚，但婚后需注意哪些问题？,1）婚前就要把自己的病情如实的告诉对方 如果结婚的一方是乙肝病毒携带者，就要及时把自己的病情告诉对方，最好是让对方去医院做乙肝两对半检查。如果对方的乙肝两对半指标均阴性，说明其未患过乙肝，且有可能对乙肝病毒无抵抗力。这样，就需要积极预防接种疫苗。如果对方的体内有乙肝抗体的话，就可以结婚。,3乙肝病毒携带者可以结婚，但婚后需注意哪些问题？,2）夫妻生活方面要防传染 夫妻生活也会传染乙肝病毒，因为乙肝病毒携带者的分泌物中都可能含有乙肝病毒，而夫妻生活中造成的粘膜损伤则形成乙肝病毒入血的通道。因此，如果夫妇一方是乙肝病毒携带者的话，肝功能异常，是不宜进行夫妻生活的；若乙肝病毒携带者的肝功能正常，在进行夫妻生活时也要使用安全套，这样可以有效的预防病毒的传播。另外，乙肝病毒携带者婚后夫妻生活不要过度频繁，以免加重肝脏的负担，使病情恶化。,3乙肝病毒携带者可以结婚，但婚后需注意哪些问题？,3）日常生活中要注意个人卫生 乙肝病毒携带者要留意自身卫生，要做到牙刷、盥洗用品应与对方的分开。如果乙肝病毒携带者是女性的话，还要特别注意月经期卫生。在共同进餐时，如果结婚双方中由一方出现口腔问题时，要做到餐具分开放置，以免造成感染,4 乙型肝炎可以母婴传播，那么HBV是否也可以通过精子传播？（父婴传播）,什么是乙肝父婴传播？ 患有乙肝的男性，其精子中可检出乙肝病毒DNA，随着精子进入卵细胞，尽管母亲无肝炎，但这种受精卵在形成胚胎过程中，乙肝病毒也在不断增殖，使这种子代成为乙肝患者或病毒携带者，因而，这种乙肝病毒的传播方式称为父婴传播。但是这种传播方式的几率很小,几乎可以忽略不计。,4 乙型肝炎可以母婴传播，那么HBV是否也可以通过精子传播？（父婴传播）,可以的，乙型肝炎(hepatitis B)是严重危害人类健康和生命的全球性传染病。乙型肝病毒可经垂直传播引起感染。在男性乙肝患者体内，乙肝病毒可能感染精子细胞，受精时，携带乙肝病毒基因的精子进入正常卵细胞，在胚胎发育过程中，乙肝病毒基因随人基因复制与表达，从而使子代患病，并称此种传播方式为父婴垂直传播。即HBV阳性父亲可通过生殖细胞(精子)垂直传播给子代，引起宫内感染。而宫内感染是乙肝疫苗接种失败的主要原因。,4乙型肝炎可以母婴传播，那么HBV是否也可以通过精子传播？（父婴传播）,目前大部分乙肝父婴传播都是后天亲密接触传染的，或是因为在母亲怀孕期间父亲和母亲亲密接触，造成父-母-婴传播，但这不是父婴垂直传播。完全可以通过手段，避免或阻断器传播。 父亲是乙肝携带者或乙肝患者的，在母亲怀孕期间，应避免亲密接触，或者母亲在怀孕之前，注射乙肝疫苗并检查有抗体。在孩子出生后按照国家规定注射乙肝疫苗，直至产生抗体。在生活中，血液、唾液不要直接接触，如大家的伤口、剔须刀等。其他可正常接触，如吻脸头脚等。如果孩子产生了抗体,那除了输血外是不可能传染的。,5如何预防乙型肝炎？如果小王怀孕了，作为医生你该如何对其进行指导？,（一）乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙侣和静脉药瘾者等)。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs 10 mIU/ml，可给予加强免疫。,5如何预防乙型肝炎？如果小王怀孕了，作为医生你该如何对其进行指导？,(二) 传播途经预防 1)应大力推广安全注射 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。 2)医务人员应按照医院感染管理中标准预防 (standard precautions) 的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套。 3）各服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。 4）注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等。 5)进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，建议其在性交时用安全套。 6）对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,5如何预防乙型肝炎？如果小王怀孕了，作为医生你该如何对其进行指导？,(三)意外暴露后HBV预防 在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 2主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗。,5如何预防乙型肝炎？如果小王怀孕了，作为医生你该如何对其进行指导？,如欲怀孕，治疗最好选用干扰素,一般疗程为一年，肝炎控制后再怀孕。不宜选用用核苷(酸)类似物治疗，此类药物需要长期用药，因其疗程长，不知道什么时候能停药，而停药后又有可能发生病情恶化。而在怀孕期，一般来讲不宜用抗病毒药物。,6目前有几种类型的肝炎可以通过疫苗预防？疫苗能保护多久？哪些人需要接种？,甲肝乙肝戊肝有疫苗，丙肝丁肝没有。 接种甲肝疫苗有效保护期一般为10年，也可能是终生免疫 接种乙肝疫苗后人体乙肝表面抗体（抗一HBs）转阳率在95以上，有效保护期在5年以上 。 戊型肝炎病毒已经进行了三期临床试验 ，试验显示在防止感染方面疫苗是100%有效的。 但是疫苗还没有正式投入使用。 接种人群： 青少年(大、中、小学生)。既往无乙肝疫苗接种史者； 医护人员； 医学检验人员； 保育人员； 乙肝病毒已感染者或乙肝病人的配偶、子女或密切接触者； 血液透析者，静脉注射毒品者、男性同性恋者和性乱者。,7什么样的乙型肝炎患者需要治疗？,1）全身症状：常感到体力不支，轻易疲惫，打不起精神，可能是肝功能受损；进食减少，食品消化吸收障碍，营养物质摄入不足；由于炎症，消耗增加，已摄入的物质因肝功能受损，不能充分代谢，满足机体的需要；精神和心理上有压力，影响休息和睡眠，失眠、多梦。 2）肝脾肿大：由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，乙肝（乙型病毒性肝炎）患者经常出现肝脏肿大。假如炎症长期不愈，反复发作，肝内纤维结缔组织就会出现增生，导致肝脏的质地变硬，门静脉高压，脾脏淤血肿大，形成肝硬化（liver。 3）肝外表现：不少慢性患者由于内分泌失调（内分泌紊乱）、皮肤色素沉着，显得面色晦暗，医学上称肝病面容。还有部分患者手掌大、小鱼际明显充血，皮肤上出现放射状扩张的毛细血管，临床称肝掌和蜘蛛痣。男性患者还可能出现性功能功能障碍和对称或不对称的乳腺增生、肿痛；女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这些都与肝功能减退，激素代谢紊乱有关。,7什么样的乙型肝炎患者需要治疗？,急性肝炎的治疗：绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗。急性病毒性肝炎一般具有自限过程，注意适当休息。症状较重，有黄疸者应卧床休息。给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食，注意蛋白质及维生素的摄入。恶心呕吐致影响进食、热量不足者应每日输液补充。根据病人不同征象采用相应的中药成方或辨证施治，对于缓解症状、缩短病程、减少并发症是有利的。但对于病程迁延超过8周，频繁复发者可考虑采用抗病毒疗法。一般多不主张应用肾上腺皮质激素，并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。,2019/8/25,21,可编辑,7什么样的乙型肝炎患者需要治疗？,慢性肝炎的治疗：慢性肝炎一般病程较久，超过半年。在现有医学手段下，无法清除患者体内乙肝病毒。且这个疾病的服药时间漫长，因此首选强效、低耐药、安全性高的抗病毒药物，长期抑制病毒复制，延缓疾病向肝硬化、肝癌进展，提高患者生活质量。患者生活上动静结合，有规律;饮食上适量进食优质高蛋白，适当补充维生素，微量元素，不宜过多吃糖及高脂肪的食物，要戒酒病配合医生给与必要的治疗 . 重型病毒性肝炎,7如何治疗？,(1)抗病毒药物： 目前常用的抗病毒药物只能抑制HBV复制，从而缓解炎症活动性，对整合病毒无作用，对肝细胞核内HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)亦无作用，故停药后CCCDNA又重新成为病毒复制转录的模板。,7如何治疗？,A)阿昔洛韦(ACV)：属于核苷类似物，对病毒DNA多聚酶具有抑制作用。剂量为每日15mg/kg，静脉滴注，30天为1疗程，根据情况可重复疗程。利巴韦林(Ribavirin)：为单磷酸肌苷(IMP)脱氢酶抑制剂，抑制IMP，从而阻止病毒核酸合成。与-IFN合用治疗丙型肝炎可增强疗效。也可单独用于IFN有抗药性病例。成人剂量1015mg/(kg d)，肌注或静脉滴注或0.81.2g/d，分次口服，疗程36个月。个别病人用药后发生轻度溶血性贫血，适当减量可恢复，个别有血中尿酸水平升高，无需停药。,7如何治疗？,B)干扰素(IFN)：IFN是目前最常用的抗病毒药物。其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性。-IFN的常用剂量为35MU/次，每周3次，疗程46个月。也可采用35MU/d，1次/d，1个月后改为每周3次，疗程同上。可酌情应用12个疗程。较小剂量(如1Mu/次)达不到治疗效果，更大剂量(如10MU/次)，易出现不良反应，对治疗不能耐受的病例增加。适当延长疗程可以减少反跳。治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应，即HBV DNA(斑点杂交法)消失，HBeAg转阴，ALT降至正常或基本正常，大部分病人抗-HBe转阳，随访1年，仍保持稳定不变。经-IFN治疗后HBsAg转阴病人约占10%左右，一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内。持久治疗效应病人在治疗结束后一年，肝活检显示较治疗前有明显好转。获持久治疗效应的病人，约有20%30 %可复发，复发者多数为治疗不够充分，如重复治疗，一般仍有良好反应。,7如何治疗？,C)单磷酸阿糖腺苷(Ara AMP)：能选择性抑制DNA多聚酶，从而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或静脉滴注，6天后减半量，疗程1个月。停药后易复发。其他核苷类似物，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)为胞嘧啶核苷类似物，抑制病毒反转录酶，动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量为每日100mg，口服，经12个月治疗后多数病人HBV DNA可转阴，ALT也随之下降但停止治疗后易反跳。泛昔洛韦(Famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物，经欧洲、澳大利亚多中心研究，认为抗HBV复制效果与3TC相似,7如何治疗？,D)膦甲酸钠(PFA)：为焦磷酸类似物，当病毒RNA或DNA合成时，作用于反转录酶，抑制DNA多聚酶活性。成人应用60mg/(kg d)，缓慢滴注，可用23周。可引起多系统不良反应，肾功能不足需减量用药。 E)苦味叶下珠：属大戟科油柑属中药，味苦、性凉，对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用，其抗HBV效能，实验结果差异较大，此类药有600多种，产地不同、采集时间不同可能效果也不同。有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用。,7如何治疗？,(2)免疫调节药物 A)胸腺素(Thymosin)：用法520mg/d;肌注或静滴，疗程23个月，美国人工合成28氨基酸多肽-胸腺素(日达仙)，用法为每次1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月，可使少数病人HBeAg、HBV DNA转阴但价格昂贵。国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg，每日或隔日一次，静滴)。,7如何治疗？,B)白细胞介素-2(IL-2)：用法：重组IL-2 10万U/d，肌肉注射，28天为一疗程。大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿，严重的低血压，暂时性肾功不全，停药后可消失。 C)左旋咪唑(Levamisole)：用法;成人150mg/d，疗程48周。左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小，用法：5ml，每周2次涂布于皮肤，疗程36个月。 D)特异性免疫核糖核酸(IRNA)用法：14mg，每周2次，疗程36个月。 E)肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝，经随机、双盲、对照的多中心临床观察，无明显效果，且可能有害。,7如何治疗？,F)从中药提取的免疫调节药物：猪苓多糖注射液，用量为每日40mg，肌肉注射，连续20天，休息10天，可重复3个疗程。同时配合乙肝基因疫苗5g，每2周1次皮下注射，6次为1疗程。香菇多糖可与-IFN合用以增强疗效，每日8mg，肌肉注射，8周为1疗程。其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效，可依据病情适当选用。,7如何治疗？,(3)护肝降酶药物: A)强力宁或强力新：用法：40120ml溶于葡萄糖液中静点，1次/d，ALT正常后宜逐渐减量停药，以防止反跳。长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用。 B)甘利欣为甘草酸二胺，降酶作用优于强力宁，每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg，分次服用。注意事项同强力宁。 C)肝炎灵：降ALT效果显著，每天4ml肌注。宜逐渐减量停药，防止反跳。无不良反应。 D)门冬氨酸钾镁：用法：1020ml加入葡萄糖液中缓慢静点，1次/d。对于降低血清胆红素，改善肝功能有效，有助于肝性脑病病人的苏醒。,7如何治疗？,E)马洛替酯：用法：200mg，3次/d，12周为1疗程。少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用。 F)中药提取物：五味子及联苯双酯滴丸：前者根据病情酌量服用，后者每天2045mg，分次服用。停药后ALT易反跳，需缓慢减量停药;垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg，3次/d，服用2周即可见ALT下降，肝功正常后宜减量缓慢停药。其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等。可酌情选用。,7如何治疗？,重型病毒性肝炎的治疗： 加强基础支持治疗，实施合理的综合疗法，促进肝细胞再生，改善肝内微循环，阻断肠源性内毒素血症及以TNF为核心的细胞因子网络。加强监护，积极防治各种并发症。对于保守治疗预期难以恢复的病例，可采用人工肝支持系统，有条件时进行肝移植.,7如何治疗？,(1)基础支持治疗 实施病重护理，严格消毒隔离，防止医院感染。除常规治疗外，酌情输注白蛋白、全血或新鲜血浆(宜严格筛选)，补充凝血因子。 注意调节电解质和酸碱平衡，对于有稀释性低钠血症者应限制液