课件：老外科术前分层风险评估.pptx

老年外科术前分层风险评估,南楼综合外科 高德伟,65岁住院患者接受手术的比例,生命最后一年,生命最后一月,Kwok AC et al. Lancet (2011)378:1408.,病人免疫力低下 围手术期并存病多 器官退行性改变 储备代偿能力减退 自我调节能力差,手术创伤,医疗监测 外源支撑,老年外科的特殊性,老年外科手术决策,应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。 老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。,术前 评估,手术,住院 阶段,术后30 天结果,术后6 月结果,老年外科风险评估,“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。” Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. (2007) pg 251.,老年外科风险评估,去过,单一脏器评估,评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件,传统的术前风险评估指南,Circulation （2014）,Chest （2007）,术前心脏评估流程,是否需要急诊非心脏手术？,进手 术室,围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理,是否有ACS,评估并治疗,评估术前MACE的风险,中等以上功能状态 （MET 4）,进行手术,低风险(1%),不需进一步检查,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是,是,否,否,否,风险增加,否或 不确定,否,进一步检查会影响决策或术前处理吗？,药物负荷试验,正常,不正常,根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗,冠脉血运 重建治疗,第六步,第七步,是,是,你能够 1MET 照顾自己吗？ 吃饭、穿衣或上厕所吗？ 能在院子里散步吗？ 平地步行1或2个街区(2-3mph)吗？ 4METs 在家里做些轻体力工作 爬一段楼梯或攀登一座小山吗？ 以4mph的速度在平地步行吗？ 跑一小段距离？ 较重体力劳动（刷地板、挪动家具） 中度的娱乐活动（高尔夫球、跳舞) 10METs 紧张运动(游泳、单打网球、足球),mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1 迈= 1.6 公里/小时,运动耐量评估,校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）,高危手术 有缺血性心脏病史 有充血性心力衰竭病史 有脑血管疾病病史 术前正接受胰岛素治疗 术前血肌酐2mg/dL(176.8umol/L),每符合一条评1分，共6分,Lee TH et al. Circulation (1999) 100:1043,Lee TH et al. Circulation (1999) 100:1043,(实验组）,(验证组）,校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）,校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）,Lees评分的受试者工作特征曲线,术后肺部并发症危险因素,术后肺部并症风险评估及预防,减少PPCs的策略,术前禁烟,膨胀肺,短效神经肌肉阻滞药,营养支持,微创手术方式,胃肠减压,传统的术前评估不能区分这两者的手术风险,老年外科风险评估,现在,并发症发生率和死亡计算,美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用2009到2012年加入该计划内的393所医院，140多万例手术资料而建立。 /,外科风险计算器,手术方式,21个 病人参数,外科风险计算器提供的PDF版报告,严重并发症 总体并发症 肺炎 心脏并发症 切口感染 尿路感染 血栓形成 肾功能衰竭 二次手术 死亡 转入护理或康复机构,风险计算器、Lees评分的受试者工作特征曲线比较,老年外科风险评估,将来,老年综合评估,要求评估老年患者特有的危险因素,老年评估功能,日常生活活动能力评估（ADLs） 洗澡 穿衣 移动 如厕 梳理 进食,阳性：1项不能自己完成，即生活不能自理,老年评估认识,简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog） 三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币 画钟试验：如画一个钟，时间是11：10,2019/8/25,27,可编辑,老年评估慢性疾病负担,Charlson合并症指数（Charlson Index） 累积疾病等级评分（ Cumulative Illness Rating Scale） 多重用药 美国麻醉医师学会评分（ASA评分） 慢性疾病贫血（ 35%）,Charlson合并症指数,心肌梗死 充血性心力衰竭 周围性血管疾病 脑血管疾病 痴呆 慢性阻塞性肺病 结缔组织疾病 消化性溃疡疾病 普通型糖尿病(伴器官损害 2分) 轻度肝脏疾病(中度到重度 3分) 中度到重度的慢性肾脏疾病 偏瘫 白血病 恶性淋巴瘤 无转移实体瘤(有转移 6分) 艾滋病,1分,6分,2分,Chartson 0-1(5yr surv:84.5%),Chartson 2-3(5yr surv:59.5%),Chartson 4-6(5yr surv:50.1%),Chartson 7(5yr surv:29.6%),Charlson score是1987年Charlson等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。Charlson合并症指数对患者合并症情况进行积分评价.,老年评估营养,过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g） 过年1年内体重减轻10% 血清白蛋白水平 简易营 养评估量表（ Mini-Nutritional Assessment, MNA）,简易营养评估量表 (MNA),筛选,营养风险筛查量表(NRS-2002),（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即开始实施营养支持。,老年营养风险指数（GNRI）,GNRI=1.489 ALB(g/L)+41.7 (体重/理想体重),老年营养风险分级,理想体重：男性=H-100-(H-150)/4 女性=H-100-(H-150)/2.5,老年评估行走速度,移动15英尺时间（1英尺=0.3048m） 移动6米时间 起立-行走时间（ Timed Up-and-Go）,老年评估老年综合征,老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。,衰弱 跌倒 便秘,尿失禁 嗜眠 褥疮,脱水 吞咽困难 视听力下降,衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。 衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。 衰弱患者有更多健康相关预后的风险。 衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。 衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。,衰弱,虚弱评分（Fried法）,说明：每符合一项标准评1分 0-1=不虚弱；2-3=轻度虚弱（虚弱前状态）；4-5=虚弱。,衰弱的评估方法,衰弱的影响,术后并发症发生率,术后住院天数,术后30天重返住院的比例,住院总费用,手术的结果取决于老年综合评估,进行了老年评估的临床试验,老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较,去过 现在 将来,单一脏器评估,并发症发生率和死亡计算,老年综合评估,第一层 第二层 第三层,单一脏器评估,并发症发生率和死亡计算,老年综合评估,老年术前分层风险评估,任重道远,Thank You !,注释,ACS（acute coronary syndrome）：急性冠状动脉综合征 MACE（major adverse cardiac event ）：围术期主要不良心脏事件 GDMT（g