课件：甲状腺功能亢进症(3).ppt

西医内科学教研室,甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,甲状腺的解剖,人体最大的内分泌腺体 成年正常腺体呈蝶形 1525克 分左右二侧叶及峡部 位于喉及气管前下方 血液供应 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉 血流量丰富 57ml/g 增生肿大时可高达数十倍 受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配 腺体内有大小不等的滤泡,碘代谢和甲状腺激素的合成,碘的主动运送或摄取 Na-K-ATP酶参与 通过甲状腺细胞膜的Na+/I- symporter蛋白 缺碘和TSH可加强碘转运 甲状腺碘化物浓度与血浆浓度之比为25：1 酪氨酸碘化作用 活性碘与甲状腺球蛋白结合形成单碘酪氨酸（MIT）和 双碘酪氨酸（DIT） 碘化酪氨酸偶联作用 DIT与DIT偶联成甲状腺素T4 MIT与DIT偶联成3，5，3-三碘甲状腺原氨酸T3 甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放,甲状腺激素的转运和代谢,T3、 T4分泌至血循环后几乎完全(99%)与血浆蛋白结合 FT3是FT4的8-10倍 T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢 甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达 T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应 T4半衰期约7天 T3约1天,甲状腺功能的调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节 无TSH作用下甲状腺的自身调节作用 缺碘时甲状腺可促进碘化物的摄取 以MIT和T3含量增多为主 Wolff-Chaikoff效应 通常为一时性 T3T4过高阻滞甲状腺对TSH的反应 Graves病及桥本病中对碘的阻滞作用较敏感 胎儿甲状腺对碘较敏感,甲状腺激素的生理作用,产热作用 蛋白质代谢 脂肪代谢 糖代谢 维生素代谢 水和盐代谢 神经肌肉系统 生长和发育 对其他各系统的影响,甲状腺功能亢进症的概念,多种病因致甲状腺激素（TH）增多 甲状腺肿大 突眼征 基础代谢增加 自主神经系统的失常,甲状腺功能亢进症的病因分类,甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢 垂体性甲亢 异位性TSH综合征 卵巢甲状腺肿 甲状腺毒症 甲状腺炎性甲状腺毒症 药源性甲状腺毒症,毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病 GD,概述,自身免疫性疾病 多系统综合征 高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大、眼征 皮损、甲状腺肢端病 可以有浸润性内分泌突眼单独存在而不伴高代谢症,病因和发病机制,抑制性T淋巴细胞（Ts）功能（基因缺陷）,辅助性T淋巴细胞（Th)不适当致敏),IL-1,IL-2,B淋巴细胞,TSH受体抗体（TRAb）,甲状腺细胞TSH受体,GD,病理改变,甲状腺 弥漫性肿大 血管增生 滤泡增生 滤泡间淋巴组织增生 眼 结缔组织增生 炎症反应产物积聚 胫前粘液性水肿 骨骼肌，心肌的改变 肝脏 骨骼,临床表现,女性多见 461 2040岁最多见 多数缓慢起病 少数在应激后急性起病 三组典型症状 高代谢征候群 甲状腺肿 眼征,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 造血系统,高代谢症候群,怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。 怕热是甲亢最突出的症状之一。 T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。 对三大代谢的影响，促进分解代谢。 糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖 原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。 脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。 蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。,精神、神经系统,交感神经功能的过度兴奋 。 神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂症 。 偶表现为寡言抑郁、神情淡漠 。 手、眼脸和(或)舌震颤，腱反射亢进 。,心血管系统,心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。 心悸、胸闷、气短。 严重者可发生甲亢性心脏病。,心血管系统体征,心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。 这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。 心尖部第一心音亢进，常有l2级收缩期杂音。 心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。 心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。 收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细管搏动等。,消化系统,常有食欲亢进，多食消瘦。 老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。 由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。 病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。,肌肉骨骼系统,急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。 慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受影响。 周期性麻痹 多见于青年男性，发作时血钾降低，尿钾不高。钾向细胞内转移。,肌肉骨骼系统,甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。 骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。 还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨 。,生殖系统,甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌 。 约5060的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。 少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有1015出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约25有阳萎。,造血系统,周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至(3040)109。 血小板寿命较短，有时出现紫癜。 甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。,甲状腺肿大,多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。 少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X检查确定。,弥漫性甲状腺肿,眼征,2550伴有眼征 单纯性（良性、非浸润性）突眼 浸润性（恶性）突眼,单纯性突眼,交感兴奋及TH的B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。,浸润性突眼,因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。 FT3、FT4 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；,TSH测定 免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低。,131I摄取率（Thyroid 131I uptake） 正常3小时5-25，24小时20-45 典型病人 3小时25，24小时45，且高峰前移。 诊断符合率90%。 缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。 碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高,131I摄取率,TRH兴奋试验 机理 T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋 方法 TRH 400ug 静脉推注 结果 TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断 TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素对TSH分泌反应的引导作用，所以TSH对TRH无反应在老年男性无意义。,T3抑制试验 鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿 冠心病及甲亢性心脏病者禁用 目前已基本淘汰,TSAb(或TSI)的测定 有助于甲亢的早期诊断 有助于判定疾病的活动 是否复发以及决定是否停药均具有意义,诊断,TSH,减低,正常,升高,正常甲状腺功能,FT3FT4,FT3FT4,甲亢,T3型甲亢,T4型甲亢,FT3FT4均高,仅FT3高,仅FT4高,升高,正常,亚临床甲亢,降低,正常,甲减,亚临床甲减,2019/8/25,33,可编辑,诊断注意点,仔细了解病史及体格检查，辅以实验室检查 全面分析。 小儿及老年病人症状不典型 不同人群实验室检查的差异 儿童血T3较成人高 老年人血T4稍低 血T3老年男性稍低，老年女性略高 老年人TSH较成人略高,诊断注意点,注意T3T4型甲亢的化验特点 需要时作TRH兴奋试验或甲状腺摄131I率 血TSH的诊断价值 近年提出如果所采用方法学准确可靠诊断甲亢的 推荐指标仅采用血 FT3 FT4 TSH 有专家认为仅血中TSH低于0.4mU/L就可诊断 GD,诊断思路,临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。 查血T3、T4、FT3、FT4、TSH 轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验 有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规 甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超 有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查 怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率,鉴别诊断,与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 神经症 其他,治疗,一般治疗 甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗,药物治疗,硫脲类 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑Methimazole，MMI） 卡比马唑（甲亢平Carbimazole，CMZ） 抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性 碘，阻滞TH合成。 PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首 选。,药物治疗适应症（Indications）,病情轻，甲状腺轻-中度肿大 年龄 20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者 放射性131I治疗前、后辅助治疗,药物治疗剂量与疗程,个体化 疗程长 1.5-2.5年或以上 三阶段 初治期 减量期 维持期,初治期：PTU 300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/日 至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月 减量期：每次减PTU50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。 2-3个月 维持期： PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 定期随访，适当调整。 停药前维持量减半，防止复发。 1-1.5年或更长 治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。,副作用： WBC减少或粒细胞缺乏：MTU最常见，PTU最少见，多发于用药后23月。 定期检查白细胞，白细胞3000/ml或中性粒细胞1500/ml应停药 药疹：常见，应用抗组胺药或激素，严重者应 停药。 肝损伤 甲减,复发与停药 复发：完全缓解，停药半年后出现反复。 多在停药后一年内发生。 复发率40-60。 停药指征：甲状腺明显缩小 药物维持量少 血T3、T4、TSH长期测定在正常范围 T3抑制试验、TRH兴奋试验正常 TSAb转阴,放射性131I治疗:,甲状腺能高度摄取和浓集碘 131I释放出B射线，射程2mm。 破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌 抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成。,适应证（Indications） (1)中度甲亢，年令25岁； (2)抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者； (3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不 愿手术者； (4)某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。,禁忌症 年龄25岁妊娠、哺乳期妇女 严重心、肝、肾疾病或功能衰竭者 活动性肺结核 活动性浸润性突眼 甲状腺危象 周围血白细胞3000/ml或中性粒细胞2000/ml,剂量与疗程,每克甲状腺组织2.6-3.7MBp放射量 2-4周后症状减轻，3-4月后完全缓解者60 半年后仍未缓解可再次治疗,并发症,甲状腺功能减退 早期 腺体破坏 后期 自身免疫反应 TH替代治疗 甲状腺危象 见于重症甲亢 先使用药物控制症状，病情改善后再用本 疗法,手术治疗,适应症 A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者 B.巨大甲状腺肿伴压迫症状 C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢 D.结节性甲状腺肿伴甲亢；,禁忌症,较重或发展快的浸润性突眼 合并严重心、肝、肺、肾疾病，不能耐受手术 妊娠早晚期 手术后复发,术前准备,药物治疗至症状控制HR80次/分T3T4正常 术前7-10天加用复方碘液3-5滴3/日以减少术中出血和术后甲状腺危象,并发症,创口出血 呼吸道梗阻 感染 甲状腺危象 喉上及喉返神经损伤 甲状腺功能减退（10-15） 甲装旁腺功能减退 突眼症恶化,其他药物的治疗,受体阻滞剂 主要用于甲亢所致心动过速 复方碘液 减少甲状腺充血 阻滞TH释放 抑制TH合成 抑制外周T4向T3转换 2-3周内有效 继后甲亢加重 仅适用甲状腺危象及术前准备,浸润性突眼的治疗,保护眼睛 减轻局部水肿 体位 限钠 利尿 抗炎 甲状腺制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生长抑素类似物 球后或结膜下注射 手术或球后放射治疗,特殊临床表现及类型,甲状腺危象(thyrortoxic crisis) 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3型甲亢、T4型甲亢 亚临床型甲亢,甲状腺危象,诱因 应激状态 严重躯