课件：头痛头晕诊治llw.ppt

头痛头晕诊断思路与治疗策略,神经内科 李林文 2013-7-18,Company Logo,Contents,Company Logo,Company Logo,头痛的定义和病理生理机制,头痛定义：通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛。 病生机制：由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。,Company Logo,Company Logo,“头痛疾患的国际分类”第二版,原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛,Company Logo,“头痛疾患的国际分类”第二版,继发性头痛 1.头痛由于头和/或颈部外伤 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 4.头痛由于物质或物质的的戒断 5.头痛由于感染 6.头痛由于内环境稳定失调疾患 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔 或其他颜面部结构病变 8.头痛由于精神疾病,Company Logo,“头痛疾患的国际分类”第二版, 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和 其他头痛,Company Logo,头痛的诊断要点,首先应详细询问病史。 病史的重点是： 1、头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和 其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。 2. 患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 。,Company Logo,病史询问的重点,起病方式 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等 慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性 发作时间 持续时间,Company Logo,病史询问的重点,性质 神经痛:电击样，火烧样 偏头痛：搏动性痛，跳痛 紧张型头痛：钝痛或紧箍感 颅内占位：钝痛或胀痛 程度 严重：蛛网膜下腔出血,Company Logo,病史询问的重点,部位 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。 一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。 头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合。,Company Logo,病史询问的重点,头痛伴随症状 发热:感染、出血性脑血管病 剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状 精神症状 抽搐,Company Logo,病史询问的重点,头痛加重或减轻的因素 体位：低颅压头痛 咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位 睡眠后减轻：偏头痛 脱水药治疗后减轻：颅内高压,Company Logo,体格检查的重点,神经系统体检 五官 头颅 头面部血管 一般体格检查,Company Logo,辅助检查,头颅影像学检查：CT、MR 腰穿脑脊液检查,Company Logo,头痛的诊断,首先鉴别两大类头痛,原发性头痛,继发性头痛,or,Company Logo,头痛的诊断程序,有,有,有,无,无,无,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛， 推敲有无不典型之处,明确原发性头痛的类型,明确继发性头痛类型,结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病,Company Logo,头痛诊断注意事项,1.心血管系统疾病：如高血压；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染； 3.血液病：贫血、白血病等；4.内分泌及代谢性疾病； 5.变态反应性疾病； 6.外源性中毒； 7.物理因素,排除全身性疾病 引起的头痛,排除眼耳鼻咽喉及口腔等五官引起的头痛,排除颅内器质性 病变引起的头痛,Company Logo,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40岁)新发头痛 头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差 伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛 神经系统体检有异常的头痛,Company Logo,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 大面积脑梗死( 后循环梗死） 中枢神经系统感染 高血压性脑病,Company Logo,Company Logo,偏头痛,定义:是反复发作的一侧 或两侧搏动性头痛， 为临床常见的特发 性头痛。,Company Logo,偏头痛的临床表现,Company Logo,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的至少5次发作 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时 C 至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声 E 不能归因于其他疾病,Company Logo,有先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的至少2次发作 B 先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍 C 至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560min D 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E 不能归因于其他疾病,Company Logo,偏头痛的治疗原则,避免诱因 头痛发作时的治疗 预防性治疗,Company Logo,偏头痛发作期的治疗,轻-中度头痛 非甾体类抗炎药 阿片类药物,重度头痛 麦角类制剂 曲坦类药物,Company Logo,偏头痛预防性治疗,频繁发作：平均每月2次以上 急性期治疗无效或无法进行急性期治疗 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性 偏头痛,Company Logo,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等 钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平等 抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等 5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等 其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等,Company Logo,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确。 从小剂量开始。 至少连续服用3个月，才能判断其预防效果。 继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况。 必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。,Company Logo,丛集性头痛,定义：,是一种多见于中青年男性的、周期性成簇发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。,Company Logo,丛集性头痛的临床表现,Company Logo,丛集性头痛的诊断,中青年男性； 发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛； 伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状； 发作时坐立不安、易激惹； 反复密集发作； 神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。,Company Logo,丛集性头痛的治疗,急性期治疗 吸纯氧：7-10L/min， 10-20min 麦角类制剂 曲坦类药物 糖皮质激素,预防性治疗 维拉帕米 糖皮质激素 锂制剂 丙戊酸,Company Logo,紧张型头痛,定义：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛。,Company Logo,紧张型头痛的临床表现,Company Logo,紧张型头痛的诊断,头痛多于30岁前后发生； 多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛； 轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬； 无搏动性，无畏光或畏声； 部分病人和偏头痛并存； 排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的继发性头痛。,Company Logo,紧张型头痛的治疗,药物治疗,非药物治疗,+,Company Logo,紧张型头痛的药物治疗,非类固醇性抗炎类药物(NSAID) 肌松剂 抗抑郁药 镇静剂 多口服方式给药，并且短期应用,Company Logo,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。 自我训练颈肩部肌肉功能 针灸理疗 配合心理疏导及改善睡眠可促进紧张型头痛缓解。,Company Logo,2019/8/25,43,可编辑,Company Logo,头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009(第5期),Company Logo,头晕的概念,眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4. 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Company Logo,头晕的诊断,病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,Company Logo,正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,Company Logo,诊断-病史要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,Company Logo,体格检查和辅助检查,检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性,Company Logo,Company Logo,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状。 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断。 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。 应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。,Company Logo,头晕的主要病因,前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。 前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。,Company Logo,加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁。 病因: 周围性64.7% 中枢性8.2% 精神性9.0% 不明原因13.3% 混合性4.9%,Company Logo,812例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,Company Logo,上海仁济医院神经科头晕门诊： 1477例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,Company Logo,偏头痛与眩晕,200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24% 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10% 偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Company Logo,血流速度慢=VBI？,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,Company Logo,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现，平均年龄77.6岁，未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度。 因此，没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规。,颈椎病不是VBI的主要病因,Company Logo,颈椎病与PCI的关系：不大,1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉; 3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别; 4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动 脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩 晕的病因是非血管性的。,Company Logo,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神经核 小脑,前庭眼反射 眼震,脊髓,姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知 空间定向 眩晕,眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网 状结构,自主神 经症状,Company Logo,区分前庭周围性和中枢性,周围性-“一致性”前庭综合征 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降,Company Logo,中枢性-“不一致性” Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 眼震方向可以变化 垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 眩晕多没有强烈旋转感 自主神经症状少或无 伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调,区分前庭周围性和中枢性,Company Logo,眩晕常见病因,周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS Arnold - Chiari 畸形/空洞症 颞叶癫痫 偏头痛 其他：心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压,Company Logo,眩晕的时程,Company Logo,不同原因眩晕的诱因,诱发因素 头部位置变动 自发性发作 近期上呼吸道感染 应激 免疫抑制剂使用 耳压变化、头外伤、强大噪音,可能的诊断 急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋巴瘘 急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼尔病、MS、偏头痛 前庭神经元炎 精神或心理因素 耳部带状疱疹 外淋巴瘘,Company Logo,不同原因眩晕的伴发症状,Company Logo,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病。,Company Logo,头晕诊断流程,Company Logo,Company Logo,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常 听觉症状,美尼尔病 迷路炎 迷路瘘管 突聋伴晕,Y,Hallpike （II）,N,BPPV,Epley复位 （II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底偏头痛 TIA,其他,肿瘤 卒中 脱鞘 其他,-,+,CT（I）,骨折 出血 颅高压 其他,迷路震荡,+,-,Y,感染、其他,Company Logo,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压 氧饱和度HB,Y,用药,N,药物血浓度,Y,神经功 能缺陷,CT/MRI （III）,Y,精神疾患 甲状腺,N,N,Company Logo,Company Logo,神经科头晕眩晕病因分类及治疗,周围性,中枢性,精神性,混合性,多为良性头晕/眩晕，根据不同耳源性疾病，给予相应针对性治疗。（见后）,往往病情较重，须明确中枢病变定位及定性诊断，据此对因治疗。,主诉多于体征，病程长，症状持续，伴焦虑/抑郁，应予心理治疗+药物治疗。,症状体征较为复杂，多为周围性或中枢性合并精神性，须全面评估，综合治疗。,Company Logo,前庭性头晕/眩晕两大类器质性病变的治疗,Company Logo,头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s； 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性； 无听力障碍、耳