完善我国医疗保险制度的几点思考.doc

精选资料完善我国医疗保险制度的几点思考摘要：从最初的城镇职工基本医疗保险制度建立到新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度的建立和完善，我国医疗保险制度改革已取得重大突破，越来越多的人们都能享受医疗服务，“全民医保”正在成为人们生活中的现实。但是随着社会主义市场经济体制改革的深入推进和不断完善，医疗保险制度在进一步改革和发展的过程中，难免会遇到一些新的问题和挑战。本文从完善医疗保险制度建设、建立医保监管机制的角度，并结合医疗保险制度改革的实际，提出了实现社会医疗保险制度健康、平稳和可持续发展的几点思考。关键词：医疗保险 制度改革 思考 政府责任 医疗卫生体制 医药卫生流通体制 监管模式 党的十七大报告提出：“要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设”。1从1994年的“两江（江苏镇江和江西九江）”试点开始到现在，我国医疗保险改革的制度性探索已经走过了十多年历程，从1998年底国务院下发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定到2009年4月6日新公布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，我国的医疗保障体系建设经过全面探索和重点推进已取得重大成果，医疗保险制度已由最初的城镇职工基本医疗保险发展到覆盖面更为广泛的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，“全民医保”正逐渐成为现实。随着我国社会主义市场经济体制改革的深入推进和不断完善，社会结构、经济制度、就业方式以及人文观念等都有了很大的变革，作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险制度改革也随之进入了一个新的发展阶段，医疗保险已经成为社会关注的热点。如何从完善制度建设的角度来加快社会医疗保险改革步伐，不断拓展新的制度功能，实现社会医疗保险制度的健康、平稳和可持续发展，笔者结合所了解的医疗保险制度改革的实际，提出以下几个方面的思考：一、关于制定医疗保险制度有关政策的思考医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各种参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，制定医疗保险制度的相关政策既要符合社会经济发展水平，又要满足全社会不同层次人群的医疗需求。目前我国的医疗保险制度主要包括从1998年开始建立的城镇职工基本医疗保险制度、2003年开始推行的新型农村合作医疗制度以及当前正在大力推进的城镇居民基本医疗保险制度，这些制度都是新的医疗体制改革的重要组成部分，同时也是我国基本医疗保障制度的重大进步。据人力资源和社会保障部副部长胡晓义今年8月4日在国务院新闻办举行的新闻发布会上介绍，我国新型医疗保险制度改革今年上半年取得明显进展，基本医疗保障制度的覆盖面进一步扩大，城镇职工和居民医保参保人数已经超过3.3亿，新农合参保人数达8.3亿。今年全国所有的城市都将开展居民基本医疗保险制度，年底城镇职工和居民参加医保人数达到3.9亿，加上新农合的参保人数，整体上将有超过12亿的中国公民享有基本的医疗保障。2到2010年我国所有公民都将享受到基本的医疗保障服务，这也是新的医疗体制改革的目标和任务。但是医疗保险制度还没有完全覆盖社会所有人群，新生儿人群还是医疗保险的一个盲区，不但没有医疗保险，就连商业保险也没有涉及到三岁以内的婴幼儿，国内至今还没有一家保险公司承保三岁以内婴幼儿的住院医疗保险，更别说门诊医疗了。此外，现行医疗保险制度改革不能真正触及医疗和医药体制，现行医疗保险制度难以减轻沉重的医疗费用目标，老百姓看病难看病贵的问题还没有从根本上得到解决，建立起更加公平合理能够满足社会所有人群基本医疗需求的现代医疗保险制度越发显得任重而道远。因此，要实现“全民医保”的工作目标，让所有参保人员享有更加广泛的医疗服务和更多的医疗保险所带来的利益，医疗保险改革新一阶段，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。要正确认识和处理社会经济发展与医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步。3二、关于在医疗保险中政府责任的思考实行社会医疗保险制度是政府对其公民实施社会福利保护责任的最佳选择，是政府安定人心与调节社会的“安全阀”。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，因此政府在社会医疗保险实施过程中应承担相应的责任。尽管当前我国已经建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，但是，由于医疗保险制度建立时间不长（尤其是城镇居民基本医疗保险制度刚刚起步）、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，社会上仍存在着负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，有的患大重病的人员，尤其是低收入职工和退休人员、城镇无业人员，尽管能够享受基本的医疗保险待遇，但是大额医疗费用个人仍然难以承受，有可能因病致贫或贫上加贫，在这种情况下，政府就要承担责任，通过建立和完善社会医疗补充保险、医疗救助机制，保障国民的医疗需求，提高国民的整体健康水平。我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。政府还应研究完善医疗待遇给付机制的方法，适当提高城镇职工、城镇居民基本医疗保险基金给付水平，扩大医保报销比例和范围。将一些在门诊就医的大病纳入保障范畴，如恶性肿瘤的化疗、血透等病种。同时降低各级医疗机构的住院门槛费用，以便更多的人能看得起病。同时加强城镇居民医疗保险制度与医疗救助制度的衔接，减轻困难家庭、患大病人员医疗费用负担。对于那些确实无生活来源、无劳动能力、无法定抚养人或赡养人的孤寡老人、残疾者、孤儿等，应在费用上实行一定比例的减收或者全部免收。此外，政府还应承担加强健康教育的责任，倡导积极健康的生活方式，推行医疗费用包干预付制(指按照服务人权、服务质量或经测算的平均费用核定的医疗费用总额预先支付给医疗机构，由医疗机构掌握费用支出，结余归己，超支自付一种医疗费用结算方法，来调动医疗机构实施预防保健的积极性，逐步把预防保健纳入到医疗保险范围，这不仅有利于降低疾病风险和提高早期疾病的发现率，而且有利于控制医疗费用，从而达到提高人民健康水平的目的。三、关于医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和医药生产流通体制改革三改并举、协同推进的思考随着新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的建立和完善，我国医疗保险制度改革的进程不断加快，在此情况下，医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也势在必行，只有三项改革同时推进，医疗保险制度改革才能健康持续发展。医疗保险制度改革与医药卫生体制的改革是互为条件、相辅相成的。医疗保险制度改革的顺利推进，有助于充分调动全社会的医疗资源，充分开发广大参保人员的医疗需求，从根本上促进医药卫生事业的发展；医药卫生体制改革的配套实施，可以从根本上控制医疗费用的过快增长，为人民群众提供良好的基本医疗服务，从而保证医疗保险制度的顺利建立。（一）要充分发挥公益性医院的基本医疗保障功能。十七大报告提出，“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入”。4按照十七大确定的方针，各级政府应加大对公益性医院的投入，凡公益性医院必须以保障广大群众基本医疗需求为目的，不能与营利性医院一样一味追求利润而忽视广大老百姓特别是贫困人口、弱势群体的基本医疗需求。要把为患者服务放在突出位置，切实采取有效措施，降低医疗成本，为广大疾病患者提供价廉质优的医疗卫生服务。要建立和完善医疗系统的监督监管机制，对一些公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，损害普通医疗服务消费者的行为要严厉查处，坚决杜绝开大处方、吃回扣、收红包等不良行为，努力净化医疗行业服务风气。（二）要吸纳私营医院作为医保定点医疗机构，增强医疗机构在市场经济体制下的竞争意识。我国现在的医保定点医疗机构多为公立性医院，由于缺乏竞争意识，服务意识不高，存在“靠上不靠下”、诱导消费等情况。而私营医院为了增加病源，在服务质量上往往更加人性化，因此应吸纳私营医院作为医保定点医疗机构，增加不同所有制医疗机构之间相互竞争。市场经济需要通过竞争优胜劣汰，那些为了追求利益而服务质量低下、收费较高的医疗机构在竞争中就会失去自己的病源，最终被淘汰。此外，吸收私营医院还有利于不同医疗机构竞争，加强自身管理，促进自律监管机制的形成，促进医保监管的顺利进行。同时，竞争激活了医疗机构的活力，有利于医疗机构提供优质价廉的服务，提高整个医疗市场的健康发展，健康的医疗市场也有利于医疗保险市场的健康发展。（三）逐步打破医药不分的垄断体制，建立健全药品流通的竞争机制。要实行医药分开核算、分别管理的制度，建立健全医药卫生竞争机制，加强药品管理，有效调控药品价格，合理控制医疗费用增长。一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。二是建立完善医药卫生竞争机制，患者可以选择服务质量好、收费合理的医疗机构就医，可凭处方选择药店购药，这样既有利于降低公民医疗费用负担，又有利于推进医疗、医药体制改革。三是建立健全合理的医疗机构补偿机制和正常的运行机制。医生技术劳务价值得不到合理的体现影响了医务人员的积极性，适当提升医护人员技术劳务服务价格势在必行。四是加强药品管理和药品价格调控，大力整顿和规范药品流通秩序。通过实行药品采购办法改革，从源头上治理医药购销中的不正之风。（四）大力发展社区医疗卫生服务，优化资源配置。强化社区卫生服务功能，做到“小病在社区、大病进医院”。将符合条件的社区卫生机构纳入医疗保险定点范围，制定基本医疗保险基金社区卫生服务支付范围，对不同级别医疗机构实行不同的自负比例，引导患者充分利用各类医疗资源的意识。随着社区卫生服务质量的提高，需要制定并完善双向转诊制度，畅通医疗机构之间的转诊和医疗资源互补的渠道。四、关于完善我国医疗保险监管模式的思考医疗保险（以下简称医保）监管的目的是保证医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险健康、有序的发展。尽管我国目前已建立了覆盖面较为广泛的医疗保险制度，但医疗市场存在不规范经营现象，带有公益性质的社会公立医疗机构为了维持生计和发展，在行业垄断的前提下，靠提高医疗服务收入来维持运作，由于医患双方信息不对称，一些公立的医疗机构对医学知识匮乏的患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。再就是参保人员不合理医疗需求也普遍存在，就医时往往提出一些不合理的用药和检查要求，甚至发生“一人看病全家享用”的不规范医疗。医保基金是有限的，医疗保险是以“低水平、广覆盖”为原则的基本医疗，如何合理使用医保基金关系到医疗保险改革的成败，关系到社会主义市场经济体制能否顺利建立的关键。因此，必须建立医保监管机制，保证医保基金合理、有效的使用。建立医保监管机制，必须完善医保监督信息网络，实行实时监控。在设立医疗机构药品、检查、手术等收费项目库，库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费，这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，杜绝不合理收费。同时，信息网络可以根据医保规定做相应的程序设定，如限定处方的品种与剂量。对于超出医保规定的项目医保不予支付。通过网络的监控，实时发现违反医保规定的现象，并通过程序设定自动制止。建立医保监管机制，必须加强医保支付方式的研究。笔者认为，控制过快增长的医疗费用应借鉴国外的先进经验，从医保支付方式上加强研究。目前世界各国常采用的向医疗机构付费的方式有多种，包括按服务项目付费、按病种付费和按人头付费。各种付费方式有各自的长处和不足，如何根据实际情况选择付费方式，并将各种支付方式综合使用，扬长避短，促使医疗机构自觉控制医疗费用、降低医疗成本，是医保监管的研究方向。建立医保监管机制，必须加强政府监督为主导、完善监督立法，形成社会监督等多元化的监管队伍。监督管理需要各方面的力量，单靠医保监管队伍的工作，往往比较薄弱。只有社会多方面的参与，监管工作才会顺利完成。首先，在政府领导下加快相关监督