课件：系统性红斑狼疮护理查房.ppt

,系统性红斑狼疮(SLE)护理查房,目的 1、如何对病人进行全面的、规范的护理 2、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况 3、促进年轻护士对SLE护理专科知识的学习,查房目的,常见护理诊断/问题,简要病史,治疗要点,护理措施,疾病相关知识,目 录,饮食指导,出院指导,简要病史,24床患者，女，40岁，患者5年前无明显诱因出现颈、肩疼痛，省立医院东院就诊，诊断为：系统性红斑狼疮，服药并间断输液治疗2年自觉症状明显好转，后未治疗。1月前出现全身关节疼痛，渐进性消瘦，伴纳差、乏力，渐进性加重致走路不稳，出现下肢浮肿，口腔溃疡，皮肤破溃，偶有全身抽搐发作，在省立医院住院治疗，无明显好转。5月22日为进一步治疗转北京协和医院，诊断：系统性红斑狼疮、狼疮脑病、血液系统受累、狼疮肾炎可能、胃肠道受累不除外、肺部感染、低蛋白血症，给予甲强龙、洛赛克等应用，无明显好转。 于2018.5.29.10：16转入我科。入院时主诉“关节疼痛5年，加重1月”。T：36.7 P114次/分 R21次/分 Bp122/90mmHg，中年女性，消瘦体型，恶病质，神志清，呼吸粗，强迫体位，面容与表情痛苦，检查不合作，全身多处皮肤破溃，脱发、双手、双足皮肤干燥，双下肢、腹部散在皮肤结痂。全身皮肤粗糙，黑色素沉着，双手指掌部红斑明显，心电图：部分导联T波低平，窦性心动过速，患者住院期间无明显诱因出现发热，体温最高39，患者目前病情好转，于8月1日出院。,5,简要病史,辅助检查,入院时检查: 血常规：白细胞计数2.5109/L、血红蛋白79g/L；C-反应蛋白85.5mg/L； 尿微量蛋白：52.6mg/L； D-二聚体测定：0.86mg/L； 肝功：白蛋白：22.5g/L； 补体：C3:0.49g/L(0.9-1.8),C4:0.07g/L(0.1-0.4)； 甲功三项：FT4：0.6ng/dl FT3:0.99pg/mlTSH:7.520uIU/ml。 经治疗一月后复查： 白细胞计数4.26109/L、血红蛋白100g/L；C-反应蛋白5mg/L； 尿微量蛋白：5.6mg/L； D-二聚体测定：0.08mg/L； 肝功：白蛋白：32.6g/L； 甲功三项：FT4：1.17ng/dl FT3:1.6pg/mlTSH:2.783uIU/ml。,6,简要病史,入院后予告知病重，予吸氧、心电监护、一级护理，暂予甲强龙1000mgQD控制病情，头孢他啶2gBID,左克0.4gQD抗感染，苯巴比妥0.1gprn肌肉注射，优甲乐50ugQD口服，辅以补钙护胃等治疗。,常见护理诊断/问题,7,1.体温过高 与疾病感染有关 2.皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应有关 3.活动无耐力：低于机体需要量 与摄入不足，代谢需要增加有关 4.有受伤的危险 与抽搐发作有关 跌倒/坠床危险评分：4 5.口腔粘膜受损 与感染有关 6.焦虑 与病情反复发作、皮肤损害有关,P1体温过高：与免疫功能缺陷、留置导管有关 护理目标：患者体温正常，未发生感染。 I1接触病人前后严格手卫生。 密切观察感染迹象，遵医嘱给予抗生素，现用现配。 给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够的 热量，优质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。 每四小时测量体温一次，静脉留置针及时更换。 妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日清洁外阴、尿道口。 每日评估所有导管，并尽早拔除不必要的导管，患者于6月18日拔除尿管，未发生感染。 O1护理评价：患者体温正常，未发生感染。,护理措施,P2皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关 护理目标：使已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。 I2保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱性肥皂，避光、避免抓 挠，修剪指甲。 患者烦躁时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生素和水分，以 维持正氮平衡，满足组织修复的需要。 患者消瘦，给予气垫床，并按时协助患者翻身。 02皮肤破溃处明显好转，全身皮肤颜色较前明显变淡，范围缩小，患者未发生压疮。,护理措施,P3活动无耐力：与疾病所致多器官受累，营养摄入不足等有关 护理目标：避免患者跌倒、坠床 I3严密观察病情变化，随时注意观察涉及各器官的病情变化，发现异常情 况应及时记录并报告医生。 给予高热量，高蛋白，高维生素易消化饮食。 必要时应用床档。 03活动恢复良好，病人生活能自理。,护理措施,护理措施,P4有受伤的危险：与抽搐发作有关 护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故 I4遵医嘱使用镇静药。 严格卧床休息，适当约束患者四肢，应用床档。 避免各种不良刺激诱发抽搐发作，发作时口腔放置包裹纱布的压舌 板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或关节脱位。 04患者抽搐发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤等事故。,P5口腔黏膜受损：与感染有关 护理目标：使已受损的口腔黏膜尽快修复，避免住院期间继续发生口腔溃疡。 I5给予口腔护理，保持口腔清洁，饭前 饭后漱口。 饮食清淡，忌食辛辣、刺激性食物， 多食新鲜蔬菜、水果、多饮水。 保持充足的睡眠，避免劳累。 家属给予口腔溃疡偏方涂抹溃疡处。 05口腔溃疡已痊愈，未再发生口腔溃疡。,护理措施,P6焦虑：与病情反复发作、皮肤损害和知识缺乏有关 护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升 I6患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病的相关知识，多与患者沟 通、鼓励其诉说心理感受，以消除患者消极紧张情绪及心理顾虑，以配合治疗。 劝导病人家属多给予关心、理解及心理支持。 耐心解答病情，帮助患者及家属树立信心。 06患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增加，家属表示支持与理解。,护理措施,1.有感染的危险 与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关.保持口腔清洁，勤漱口，减少产生龋齿和口腔感染。 与糖皮质激素治疗有关，必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情，定期复查外周血象。,潜在并发症,2.出血：与血小板减少有关（该病人的血小板：68109/L） 嘱病人减少活动，绝对卧床休息； 刷牙时需用软毛刷； 在床上翻身时动作不可过大 ； 穿宽松的衣裤； 解大便时不可用力； 护士要做好心理护理，让病人保持睡眠充足，情绪稳定； 在穿刺途中扎止血带不可过紧，要提高穿刺成功率。,潜在并发症,3.深静脉血栓的形成：与长期卧床有关（VTE风险评分：5分） 嘱病人在床上进行主动或被动地肢体锻炼 抬高患肢，促进血液循环 给予防血栓泵治疗，每日两次，每次30分钟 必要时遵医嘱给予低分子肝素钠治疗,潜在并发症,系统性红斑狼疮：是一种具有多系统损害表现的慢性自身免疫病。病人血清内可产生以抗核抗体为代表的多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程迁延，病情反复发作。SLE以女性多见，患病年龄以2040岁最多，本病男女之比1：7-9。,疾病知识,病因,病因：至今尚不完全明确，认为可能与下列因素有关。 1.遗传因素 2.雌激素 3.环境：与日光、食物、药物、化学试剂及病原微生物等环境因素有关。 4.感染因素,19,病理,本病的基本病理变化为炎症反应和组织损伤。中小血管因免疫复合物沉积或局部免疫反应及补体激活的直接侵袭而出现血管壁的炎症，继发的血栓使血管腔变窄，导致局部组织缺血坏死或功能障碍。 受损器官的特征性改变有： 1.狼疮小体（苏木紫小体）：细胞核受 抗体作用变性为嗜酸性团块，为诊断SLE 特征性依据。 2.“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物. 3.狼疮性肾炎,20,临床表现,临床表现,SLE临床表现多种多样，变化多端。 1.全身症状 主要包括发热、疲倦、乏力、体重下降等。约90%的病人出现发热，以长期低、中度发热多见，偶有高热。,临床表现,2.皮肤与黏膜：80%患者在病程中出现皮疹。最常见的是皮肤暴露部位出现对称性皮疹，典型者于两颊和鼻梁部位呈蝶型红斑，也可在面部及四肢躯干见盘状红斑。 颊部蝶形红斑，最具特征性； 盘状红斑 指掌部或甲周红斑 网状红斑 空腔无痛性溃疡 脱发 雷诺现象 光敏感,什么是光敏感？ 系统性红斑狼疮患者若在阳光下暴晒或受其他射线或人工光源如白炽灯的照射，会使病人面部的红斑加重，或暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，或使全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象 。,相关知识,临床表现,3.肌肉骨骼：约85%的病人有关节痛，最常见于指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿痛。,临床表现,4.肾：狼疮性肾炎是SLE最常见和最严重的临床表现。慢性肾衰是SLE死亡的常见原因。早期多无症状，随着病程进展，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压等，晚期发生尿毒症。,临床表现,26,5.血液系统：约60%的活动性SLE有慢性贫血；约40%的病人可有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少；约20%的病人有血小板减少。无痛性淋巴结肿大、脾大。 6.心血管：（1）心包炎，最为常见 （2）心肌炎 （3）心内膜炎 （4）心肌缺血。 7.肺与胸膜：（1）胸膜炎 （2）狼疮性肺炎 （3）肺间质性病变 （4）弥漫性肺泡出血。 8.神经系统：又称神经精神狼疮（NP-SLE），为狼疮危象的一部分，主要表现为：头疼、呕吐、偏瘫、精神障碍、意识障碍、癫痫。NP-SLE的出现提示疾病处于活动期。,2019/8/25,27,可编辑,临床表现,临床表现,相关知识,什么是狼疮危象？ 狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害 、严重狼疮肺炎、 严重的狼疮血管炎等。,临床表现,29,9.消化系统：（1）消化道症状：食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。（2）肝功异常 （3）急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号（4）与肠壁和肠系膜的血管炎有关。 10.眼：主要包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等。 11.其它：SLE活动期病人可伴有继发性抗磷脂综合征，主要表现为动静脉血栓形成，习惯性自发流产，血小板减少等。约30%的病人伴有继发性干燥综合征。,免疫学检查,临床常见辅助检查,CT检查,UCG检查,一般检查,X线检查,30,血象三系减少；蛋白尿、血尿及各种管型尿；血沉增快；肝功能异常等,治疗要点,31,治疗目的在于控制病情及缓解临床症状。 治疗原则是活动期且病情严重者，给予强有力的药物控制，病情缓解后，给予维持性治疗。,治疗要点,32,一般治疗 心理治疗，树立乐观情绪 急性期卧床休息 及早发现，治疗感染 避免诱发SLE的药物 避免强阳光暴晒、紫外线照射,治疗要点,33,药物治疗,糖皮质激素 免疫抑制剂 植物药 抗疟药 非甾体抗炎药 生物制剂 其它,糖皮质激素： 是目前治疗重症自身免疫疾病的首选药物。 代表药物有：泼尼松,是狼疮治疗的基本药物。 副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴奋等。 不盲目排斥,根据病情选择应用。 不随意增减剂量,容易导致病情反跳及加重。 早期预防副作用，防患于未然-护胃、补钙等。,治疗要点,糖皮质激素剂量,通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲强龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服强的松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。,糖皮质激素剂量,糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是： 病情已控制； 对糖皮质激素治疗无反应； 出现严重毒副反应； 出现机会菌感染不能控制等。 糖皮质激素的减量 在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。 为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。,糖皮质激素,应用糖皮质激素的护理： 皮肤护理：大部分病人使用糖皮质激素期间会出现不同程度的皮肤变薄、毛细血管扩张、皮肤干燥、激素性粉刺等容易引发皮肤病，注意皮肤的清洁、完整是预防感染的重点，做好交接班，加强基础护理。 应用糖皮质激素亦可引起病人兴奋、入睡困难，行为异常、幻觉、妄想等现象，夜班应加强巡视，保证病人安全，防止意外发生，为病人提供良好的睡眠环境，保证病人正常休息。 激素类药物具有抗感染、抗病毒、抗休克、免疫抑制等作用，在使用过程中会引起病人免疫力下降，应尽可能避免各种感染源。 应用激素类药物可导致脂肪分布障碍，如满月脸、水牛背、体重增加、痤疮等，由于病人自我形象受损，会使一些病人放弃治疗，护士应做好心理疏导，告知病人待病情好转，停用激素后症状会有所减轻。 应用激素类药物应定期化验血糖和尿糖，若出现血糖和尿糖升高应给予对症处理。在护理过程中，应重视病人主诉，定时监测血压。糖皮质激素在起到治疗作用的同时，对眼睛的局部也会产生副反应，严重者会引起糖皮质激素性青光眼，光晕、渐进性视力下降、眼涨、眼痛等症状，及时报告医生，遵医嘱给予相应的调整。 每日注意观察患者口腔黏膜有无破溃及胃部不适、黑便等以便早期发现消化道溃疡、出血或穿孔等严重并发症。 治疗期间应给予病人饮食指导，不仅对疾病的恢复有帮助，而且还可以减少激素的不良发应。,注意事项,治疗要点,免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动于,减少SLE的爆发于,减少激素的用量于,免疫抑制剂,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,来氟米特,甲氨蝶呤,不良反应 胃肠道反应 脱发 肝损害 白细胞减少 出血性膀胱炎,环磷 酰胺,用法 剂量:10-16mg/kg 静脉滴注每4周冲 击一次，冲击6次， 改为每3个月冲击 一次，至活动静止 后1年停止冲击,治疗要点,注意事项 选择前臂手臂弹性较好 的血管进行穿刺，严格 无菌操作，用药过程中 加强巡视杜绝外渗，如有 外渗用硫酸镁外敷，立即 更换穿刺部位,植物药:雷公藤、白芍总苷 雷公藤 用法:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或间歇疗法 一个月为一疗程 对本病有一定疗效 不良反应较大,治疗要点,性腺的抑制 肝损害 胃肠道反应 白细胞减少,抗疟药：羟氯喹、氯喹 对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可造成心肌损害;对本病有一定疗效，不良反应主要是对性腺损害，可发生停经、精子减少等。,治疗要点,非甾体类抗炎药： 常用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，该类药物损伤肝细胞，使肾小球滤过率降低，血肌酐升高，肾炎病人慎用。,治疗要点,生物制剂： 目前用于临床和临床试验治疗 SLE的有抗CD20单抗（利妥昔单抗） 和细胞毒T细胞相关抗原4。,治疗要点,特殊治疗 静脉注射大剂量免疫球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。 辅助治疗措施，对危重难治性SLE有效。 用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。 血浆置换法 人造血干细胞移植,治疗要点,出现下列情况表示患者预后不佳: 血肌酐已升高 高血压 心肌损害伴心功能不全 严重NP狼疮,影响狼疮预后的因素,心力衰竭 脑损害 肾功衰竭 感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。,死亡原因,忌食高苯氨类蛋白食品。如牛肉、乳制品、豆制品、松鱼干，少吃豆氨酸的食品，如蚕豆、大豆类食品。因这些食品有可能诱发和促使病情恶化。 不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、油菜、香菜、芹菜等属光敏性食物，如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发系统性红斑狼疮的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。菠菜可能增加狼疮性肾炎的蛋白尿、管型尿；花菜可能加重脱发，也不宜食用。 高蛋白饮食：有肾脏损害的系统性红斑狼疮患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足