课件：失血性休克.pptx

,Hemorrhagic shock,失血性休克,The New England Journal of Medicine,贵州省肿瘤医院麻醉科 易强林,2,01,Hemorrhagic shock pathology,失血性休克病理学,失血性休克是一种低血容量性休克，严重失血导致细胞供氧不足。 引起休克的出血原因有多种，包括外伤、产妇出血、消化道出血、围手术期出血和动脉瘤破裂。 在美国每年有60000多人死亡，估计全球每年有190万人死亡，其中150万人死于身体创伤。此外，那些经历失血性休克幸存下来的患者常有较差的功能恢复，显著增加远期死亡率。,www.islide.cc,5,03,03,细胞水平,当氧供不能满足有氧代谢的氧需时，细胞转为无氧代谢，不断增加氧债的结果是乳酸、无机磷酸盐和氧自由基的积聚。 损伤相关分子模式的释放（DAMPs），包括线粒体DNA和甲酰肽，引起全身炎症反应。随着ATP的供给减少，细胞膜破裂、细胞凋亡和程序性坏死，细胞稳态最终崩溃，最终死亡。,03,组织水平,低血容量和血管收缩导致肾、肝、小肠、骨骼肌的低灌注和损伤，从而导致多器官功能衰竭。在极度失血时，脑和心肌低灌注，在几分钟内可导致脑缺氧和致命性心律失常。 出血也引起全身血管内皮细胞巨大变化。在出血部位，内皮细胞和血液共同促进血栓形成。,Bleeding and Shock,在出血部位，凝血级联和血小板被激活形成止血栓。在远离出血的部位，纤溶活性增加，可能是防止微血管血栓形成。然而，过多的纤溶酶和自我肝素化可导致病理性纤溶亢进和弥漫性凝血障碍。 由于贫血导致大大减少的血小板数和血小板边缘集聚下降以及血小板活性降低也促成了凝血障碍并增加死亡率。,医源性因素会进一步加剧伴活动性出血患者的凝血障碍。 过度使用晶体液复苏会稀释携氧能力和凝血因子的浓度。 输注冷的液体会加剧热量减少，导致凝血级联酶功能下降。 过量输注酸性晶体液会恶化低灌注引起的酸中毒，进一步影响凝血因子的功能。,恶性循环,酸中毒,冷晶体液,低温,血液稀释,10,“患者对严重创伤和休克的初始反应是一个强大的天然的全身炎症反应综合征（SIRS），伴随的是被称为代偿性抗炎反应综合征（CARS）的相对免疫抑制，最终恢复。如果有任何并发症，循环将重启另一个SIRS、CARS循环。”,02,Hemorrhagic shock pathology,诊断和处理,“早期认识失血性休克和及时止血是重要的，因为从发病到死亡的中位时间是2小时。” 迅速控制出血原因，恢复患者的血管内容量和携氧能力，既能限制休克状态的深度和持续时间，又能偿还累积的氧债，希望能在休克不可逆转前偿还氧债。,Hemorrhagic shock,2019/8/25,13,可编辑,严重出血生存链,院前,院内,限制性复苏,Restrictive resuscitation,“已有大量研究对院前复苏进行评估，尤其是那些因创伤而致严重损伤的患者。延迟复苏（延迟静脉输液直到确实止血时），这一概念得到Walter B. Cannon的首先支持，对于城市创伤中心急救的躯干穿透伤患者，延迟复苏能提高生存率，原因可能是此方法避免了稀释性凝血功能障碍。院前急救对严重出血的患者使用少量的晶体液作为保持意识和可扪及桡动脉搏动的需要。”,休克的其他临床征象包括焦虑、呼吸急促、脉搏微弱、肢体冰冷苍白或皮肤斑驳。,“创伤患者的腔内出血源包括胸部、腹部和骨盆。用超声重点评估创伤（FAST）可以指示潜在的出血部位。 超声心动图可以用来评估心脏充盈和收缩能力。”,“电解质包括钾和钙，应该在血制品复苏过程中及早并经常测量，因为它们可能剧烈波动。最后，应识别凝血障碍，依据测量血块形成动力学的粘弹性测试，如血栓弹力图或旋转血栓弹力图，来指导持续的血液制品复苏。”,成功的复苏需要积极的措施来防止进一步的氧债积累，并通过止住所有来源的出血和恢复血管内容量，尽快偿还已存在的氧债。 当患者到达医院时，作为损伤控制复苏法则的一部分，应优先恢复血管内容量并迅速控制出血。在过去的几十年里，恢复血管内容量的策略又回到了强调使用血浆、血小板、红细胞甚至全血的复苏方法。,等渗晶体液在早期出血的救治已使用了几十年。然而，除了短暂扩张血管内容积外，这些液体本身并没有治疗上的益处。,good point,等渗晶体液,早期出血的救治,THE FIRST 6 HOURS,3L,当等渗晶体大量应用时，增加了并发症的风险，包括呼吸衰竭、骨筋膜室综合征、凝血功能障碍。因此，在到达医院后的第一个6小时内限制晶体输液3升被推荐为外伤急性出血集束治疗的一部分。,weak point,最小化血制品比例,对临床有益的红细胞、血浆、血小板的比例还未最终确定。然而，两项前瞻性研究和系统综述表明，血浆、血小板、红细胞接近1:1:1（即6单位的血浆、1单位单采血小板近似6单位浓缩血小板、6单位红细胞）是安全的，可减少因创伤导致出血的短期死亡率。,促凝止血辅助药物,促凝止血辅助药物可用于促进出血患者血栓形成，如活化的重组凝血因子VII、氨甲环酸、凝血酶原复合物和纤维蛋白原。潜在的益处是减少大量输血的需要，甚至降低死亡率。然而，必须平衡潜在的血栓并发症，反常性出血和多器官衰竭的风险。,在最初的复苏和确实的止血后，应评估患者继续出血的迹象、未偿还的氧债、贫血、凝血障碍、电解质紊乱和其它过度复苏或复苏不足的后遗症。床边超声心动图可用于重症监护医师评估血管内容量和心功能。血栓弹力图或旋转血栓弹力图可以用来确定需要进一步纠正的凝血功能异常。有症状的贫血也应该得到纠正，以恢复血管内容量和偿还残余的氧债。接近正常范围的乳酸和碱剩余值表明患者正在正确的复苏和不太可能持续出血。,通过更好地了解出血的病理学