课件：罗盖全治疗CKDMBD的首选用药.pptx

罗盖全CKD-MBD治疗的首选用药,CKD-MBD的定义,2005年KDIGO矿物质代谢及其骨病国际研讨会明确提出：,Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,CKD时的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现： 钙、磷、甲状旁腺激素或Vit D代谢异常； 骨转化、骨矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常； 血管或其他软组织钙化。,全球提高肾脏病预后组织 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO),KDIGO：CKD-MBD分类（2006）,L LB LC LBC,+ + + +,- + - +,- - + +,分类,生化异常 (L),骨病 (B),血管软组织钙化 (C),. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006.,CKD-MBD预后,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,生化异常,钙化,血管或其它软组织钙化,肾性骨营养不良,骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常,骨痛 骨折 甲状旁腺增生 甲状旁腺切除,心血管事件增加 住院率增加 死亡率增加,预后,CKD-MBD与肾性骨病,肾性骨病 指CKD患者的骨形态发生改变，是CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部分2。 CKD-MBD不仅仅表现为骨病，而且常累及全身多个系统1。 大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者患病率及死亡率增加相关1。,陈香美, et al., 临床诊疗指南肾脏病学分册 2009. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,CKD-MBD的治疗原则,降低血磷 限制磷的摄入(6001000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式 纠正低血钙 合理使用活性维生素D控制SHPT 经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,CKD-MBD的药物选择,William G. TSIARAS, et al., Acta Derm Venereol 2011; 91: 115-124. Brandi L., Dan Med Bull. 2008 Nov; 55(4):186-210. 骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用. 中国医学论坛报2005-12-16.,目前最常用的活性Vit D为罗盖全和1(OH)D3，后者需在肝脏中转化为1,25(OH)2D32。 在正常受试者和尿毒症患者中，1(OH)D3经静脉和口服途径给药后，其1,25(OH)2D3的生物利用度均明显低于罗盖全口服给药2。 罗盖全是生物活性最强的维生素D3制剂，无需经过肝肾羟化激活，可直接发挥作用，因此血药浓度不受肝功能影响，不增加肝脏负担3。,血药浓度达峰迅速，所获得的药物浓度显著高于1(OH) D31,L Brandi et al., Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1 (OH)D3 in normal and uraemic men. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 829-842,CKD-MBD的药物选择,48,72,罗盖全生物利用度几乎是同等剂量1a(OH)D3的2.5倍，因而低剂量即可达到显著疗效,12名尿毒症患者分别口服罗盖全和la(OH)D3 4.0g后生物利用度比较,CKD-MBD的药物选择,L Brandi et al., Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1 (OH)D3 in normal and uraemic men. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 829-842,Arenas MD, et al. Nefrologia. 2006;26(2):226-33,罗盖全治疗期间PTH保持相对平稳，换用阿法骨化醇后，PTH 波动幅度大幅增加，且药物剂量和疗效无法预期。 如需要与罗盖全同疗效，阿法骨化醇需要更高剂量,CKD-MBD的药物选择,罗盖全的作用机制,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. 骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用. Available at:.,2019/8/25,12,可编辑,中国专家共识对罗盖全 治疗SHPT的建议 适应证,国内CKD患者可根据“活性Vit D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识”制定活性Vit D治疗方案1。,LV Yi-lun, et al., Chin J Nephrol, Sep 2009, Vol. 25, No.9. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中国专家共识对罗盖全治疗SHPT的建议 治疗监测,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,*在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性Vit D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加监测频率，及时调整治疗。,CKD不同时期对血iPTH、钙、磷的监测频率,中国专家共识对罗盖全治疗SHPT的建议 目标范围,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8（4-血清白蛋白浓度 g/dL）。 *5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,CKD不同时期血iPTH、钙、磷的目标范围,活性维生素D治疗SHPT的剂量方案,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中国专家共识对罗盖全治疗SHPT的建议 剂量方案,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,31名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（0.25-0.5ug/d）20人，对照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，10月后比较两组的血清PTH及血钙水平,罗盖全小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,罗盖全临床疗效小剂量持续疗法,结果：常规剂量罗盖全可显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现 交织骨（纤维化骨）形成,Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669,16名肾性骨病患者（Ccr20-60ml/min）随机分为罗盖全组（0.25-0.5ug/日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。,罗盖全临床疗效小剂量持续疗法,Nephron 1994, 68:221-228,罗盖全冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小,罗盖全临床疗效冲击疗法,罗盖全安全可靠 合理使用不导致明显的高血钙和高血磷,一项在520例3-5期非透析CKD男性患者中进行的单中心研究数据显示： 随访期内，罗盖全并未显著增高患者的血钙水平。 罗盖全组患者的血磷水平仅有轻微增高。 两组患者的血清钙、磷水平均基本在目标范围内。,Csaba P. Kovesdy, et al., Arch Intern