课件：抗病的进展.pptx

抗GBM病的进展,1,抗GBM病的背景,抗GBM病是以循环中出现抗GBM抗体及其在脏器中沉积为特征的自身免疫性疾病 1919: Goodpasture首先报道 1例18岁男性病人，咯血、急性肾衰竭 1967: Lerner等发现抗GBM抗体 1988: Saus等发现3(IV)NC1为主要靶抗原,Goodpasure EM. Am J Med Sci 1919;158: 863-870 Lerner RA, et al. J Exp Med 1967;126:989-1013 Saus J, et al. J Biol Chem 1988;15;263:13374-80,2,少见病 本研究所免疫室： 累计400余例 国际上最大的临床资源库,我国抗GBM病的发生情况,3,病理学检查,光镜：新月体形成 比例高 类型较为一致 荧光：IgG/C3线样沉积 约50%不典型 肾小球严重受损 发生在其他肾小球病基础上 MN,Cui Z, et al. Nephron Clin Pract 2005;99:49-55 Cui Z, et al. Renal Failure 2006;28:7-14,不能依赖肾脏免疫病理确诊,4,5,Salant DJ. N Engl J Med 2010;363;4:381-391,6,7,Ea和Eb：cryptic抗原决定簇,8,抗GBM抗体的检测,直接免疫荧光法 肾活检IgG沿GBM线样沉积 间接免疫荧光法 正常肾组织IgG沿GBM线样沉积,ELISA法-靶抗原 人、牛GBM粗抗原 重组的人1-5(IV)NC1 免疫印迹法-靶抗原,IIF法要注意暴露隐藏的抗原位点 纯化抗原三维立体结构,9,1、ELISA法最为常用 2、IIF法和免疫印记法 可用于特殊病人的诊断,白X，未处理，1：32,白X，盐酸胍，1：512,IIF: 暴露隐匿的抗原决定簇,10,11,1、血清阴性的抗GBM病？,近年就诊4例患者： 肾活检 光镜：新月体性肾炎 IF： 典型IgG线样沉积 ELISA 试剂盒：抗GBM抗体阴性,Jia XY, et al Nephrology 2012 Feb;17(2):160-6.,是否所有抗体都结合到GBM上了？ 血清中是否有抗体？ 如何监测治疗反应？,12,IIF经过6M盐酸胍处理,患者血清中存在抗GBM抗体 抗原决定簇不同?,Jia XY, et al Nephrology 2012 Feb;17(2):160-6.,13,M - N +1 1 2 3 4 +2,患者血清识别3链上的立体构象,此类患者血清抗GBM抗体识别暴露的、高度构象性的抗原决定簇 ELISA包被过程？,还原 煮沸,非还原 煮沸,非还原 不煮沸,M 1 2 3 4 5 B,P1：IIF,Jia XY, et al Nephrology 2012 Feb;17(2):160-6.,14,2、识别线性抗原决定簇的抗GBM抗体,临床上怀疑抗GBM病 RPGN而依赖透析、少尿 肾活检主要为细胞新月体：IF阴性RPGN-V 常规血清抗GBM抗体阴性 自身抗体阴性的pauci-immune新月体性肾炎：2/13例 Western blot -还原性条件下：识别线性3(IV)NC1,Unpublished data,检测GBM的线性抗原决定簇,15,N + 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 + M,此类患者主要为T细胞致病? 其B细胞尚未形成针对GBM构象性抗原位点的自身抗体?,抗原：3(IV)NC1 条件：还原，煮沸,Unpublished data,抗GBM病的诊断,加用非传统方法增加了检出率 阐明病生理机制 间接免疫荧光法 其他ELISA法 重组的人1-5(IV)NC1 免疫印迹法 立体构象 线性表位,既可用于诊断 也可用于判断疗效和随访,16,临床表型,Goodpasture病 肺、肾受累 肾损害轻重不一 多为急进性肾炎 可为单纯血尿 1/3合并AMCA 从正常人到ESRD？,Cui et al. Nephron Clin Pract 2005;99:49-55,17,亲和层析： 正常人血清（-） IgG成分,Cui Z, et al. Kidney Int 2006:69:894-9 Cui Z, et al. Kidney Int 2010;78(590-7.,偶联 (IV)NC1,正常人IgG成分,天然抗GBM抗体（0.5%),空柱子,Natural anti-GBM ab,23/M 间断咯血 4 个月，加重1个月 HGB: 71g/l; PO2 58mmHg; Scr 94.0 umol/l 尿常规: protein (+), RBC 5-8/HPF 血清抗GBM抗体 (+), ANCA (-) 肾活检: IgG沿GBM线样沉积,肾小球轻微病变 治疗：Pred 1 mg/kg/d x 8w, 无PE和CTX 随访7年肾功能正常,Cui Z, et al. Kidney Int 2007;72:1403-8,19,临床表型背后的病生理机制？,天然抗体,依赖透析,肾功能正常,不依赖透析,正常人,抗GBM病患者,抗GBM抗体的免疫学特性 抗体的亚型和滴度 抗体的亲和力 抗原决定簇,20,抗GBM抗体演变的规律？,天然抗GBM抗体,Anti-GBM (+) 严重肾受累,Anti-GBM (+) 正常肾功能,正常人,病人A,病人 C,抗原决定簇 扩散,3, 4,1、2、3、4和5,亚型转换,IgG2、IgG4,IgG1、IgG2、IgG3和IgG4,亲和力提升,低亲和力,高亲和力,治疗个体化 T细胞调控的机理？,3 Ea、 Eb,3内其他位点,21,Anti-GBM (+) 轻度肾受累,病人B,Cui Z, et al. Kidney Int 2006;69:894-9. Yang R, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18(4):1338-43. Cui Z, et al. Kidney Int 2007;72(11):1403-8. Zhao J 8(1):51-8.,NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY,Cui Z, Zhao MH. Nat Rev Nephrol. 2011 Dec;7:697-706.,病因？,抗GBM病与其他疾病 MPO-ANCA阳性小血管炎 膜性肾病 Castleman病 感染？ 起病前有上感样症状：20%-60% 分子模拟,23,抗GBM病病因?,60%的患者发病前有前驱感染症状 是否与病原微生物相关? 分子模拟?,2019/8/25,25,可编辑,26,人类抗GBM病可能发病机制-分子模拟,病原微生物,感染,交叉反应识别人3(IV)NC1,CD4+T cell/B cell/短肽Ab,IF: IgG(+),TB细胞活化 识别线性抗原决定簇 扩散后识别构象性,DC 递呈线样抗原肽,T/B细胞识别 人3(IV)NC1,抗原决定 簇扩散,抗GBM抗体 线性 构象性,T/B细胞识别 人3(IV)NC1,初始线样 抗原决定簇,Risk抗原决定簇 线样构象,自身免疫 性T细胞,新月体 肾炎,27,基本明确,正在研究,DRB1*1501 allele：p=1.597107 DRB1*0404 allele：p=0.037 Patients with DRB1*1501 or *0404 had more crescent formation. (p=0.021).,Yang R. et al. Clin Immunol 2009;133:245-250,28,29,寻找起始的抗原决定簇-病因,合成24条重叠肽段： 覆盖3(IV)NC1 234个AA T细胞识别的线性抗原决定簇 B细胞识别的线性抗原决定簇 寻找核心氨基酸序列 分子模拟理论寻找病因,30,Initiation epitope? 合并MPO-ANCA,Risk epitope?,Jia XY, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012 Jun;7(6):926-33,P14成功诱发了抗GBM肾炎,31,Unpublished data,P14抗原决定簇,Peptide sequence: P14: TDIPPCPHGWISLWKGFSFIMF P14a: TDIPPCPHGWISL P14b: CPHGWISLWKGFS P14c: ISLWKGFSFIMFT,32,33,患者血清对P14c替换肽段的识别,关键氨基酸基序GFxF P14c氨基酸序列,34,患者血清对各菌体肽段的识别,GFxF基础上逆向合成菌肽 抗GBM病患者的血清识别菌体肽段p1和p5,抗GBM病-病因研究,针对P1的细菌研究 细菌培养（尚无来源） 合成抗原分子（7个跨膜区） 利用生物信息学预测可能的T/B细胞抗原决定簇 确定抗GBM病患者是否感染 血清抗细菌蛋白抗体 动物实验验证其致病性,35,制备目的菌多糖合成蛋白的多肽抗原,36,Organism: Bacteroidetes oral taxon 274 str. F0058 Submitted name: Polysaccharide biosynthesis protein Number of amino acids: 481 Predicted by SOSUI(http:/bp.nuap.nagoya-u.ac.jp/sosui/),病因？,抗GBM病与其他疾病并发？ MPO-ANCA阳性小血管炎 膜性肾病： Castleman病 感染？ 起病前有上感样症状：20%-60%,37,Case series,8 patients with MN and anti-GBM disease Sequential or simultaneous Anti-3 (+): narrow antigen spectrum Anti-PLA2R (-) Different mechanism?,人3(IV)NC1诱发了小鼠膜性肾病,DBA/1 mice rh-a3(IV)NC1 Nephrotic Syndrome,39,Zhang JJ, et al. J Immunol. 2012 Apr 1;188(7):3268-77,Microbial?,HLA-DRB1*1501 Like H-2?,H-2?,Anti-GBM disease,MN,Podocyte protein?,24 peptides of 3(IV)NC1 H-2 of DBA1 mice Human ?,Human 3,Intra-molecule epitope spreading,Inter-molecule epitope spreading,Rat 3,治 疗,根据病情个体化 轻病人尚无经验 首选强化血浆置换 24升/天或隔日，血浆或5%白蛋白 双膜：注意出血合并症 MP冲击 0.5-1.0/d，连续或隔日3次 强的松：1mg/kg/d，6-8周 CTX：50mg bid-6-8g,41,除了淋巴增殖性疾病引起的继发性抗GBM病，一般不复发,治疗探讨,The combination therapy, PE+CS+CTX had an overall beneficial effect on Patient survival (HR, 0.31; p=0.001) Renal survival (HR, 0.60; p=0.032) The treatment of CS+CTX was found not to improve the renal outcome (p=0.73),42,Cui Z, et al. Medicine (Baltimore) 2011 Sep;90(5):303-11.,其他可能的治疗？,针对T细胞？ 针对结合到GBM上的高亲和力抗体？ Enzymes of S.pyogenes IgG-degrading enzyme of S.pyogenes (IdeS) 局部裂解IgG抗体的Fc段 Endoglycosidase S (EndoS) 裂解IgG重链门冬氨酸连接的糖链 丧失结合补体能力,43,临床应用？,Yang R, et al. Nephrol Dial Transpant 2010;25(8):2479-86.,44,预后,预后差, 多发展至ESRD 早诊断、及时血浆置换仍可使大部分患者脱离透析 停止血浆置换的指征？ 少尿 血肌酐600mo