课件：颅脑损伤田氏伤科每月业务学习.ppt

,颅脑损伤,田氏医院,前 言,颅脑损伤是一种常见的外伤，其发生率占全身损伤的10%15%，仅次于四肢损伤，占第二位，而死亡率却居首位。,一、机理 多数由暴力直接作用头部引起，也可是头部在运动中撞击于外物的结果。另还可见间接暴力损伤。如自高处坠地、臀或足先着地，外力由脊柱传至头而损伤。 二、分类： 1、轻型：单纯脑震荡，无颅骨骨折，表现为昏迷在半小时以内，有轻度头痛、头晕等症状，NS检查（一），腰穿 csf（一）。 2、中型：轻度脑挫裂伤或伴有局限性颅骨骨折，有蛛网膜下腔出血。昏迷在12hr以内，有轻度NS（+）征体，体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变。 3、重型：有颅骨骨折，广泛脑挫裂伤或脑干损伤或有急性 颅内血肿。深昏迷或昏迷达12hr以上，或有再度昏迷；有明显NS（+）体征，体温、脉搏、呼吸、 血压有显著改变。 以上各型损伤可因血肿、水肿等继发性病变而加重或变型，常能互相转化。,颅脑损伤按部位分类如下,1、头皮损伤： （1）浅筋膜血肿； （2）帽状腱膜下血肿； （3）骨膜下血肿。 2、颅骨损伤： （1）骨折； （2）颅缝分离。 3、颅内损伤： （1）脑膜损伤：硬膜外血肿；硬膜下血肿；硬膜下水瘤；蛛网膜下腔出血。 （2）脑损伤：脑内血肿（常见部位：脑叶周边部位血 肿，特殊部位，脑干、胼胝体及丘脑出血）；脑室内出血；脑挫裂伤；脑水肿（低）、肿胀（等D）；脑疝。,4、血管神经损伤 5、多发性复合损伤： （1）混合性血肿； （二种以上的血肿） （2）多发性血肿（同一部位或不同部位形成三个以上血肿） （3）复合性脑损伤（血肿挫伤、水肿、肿胀）； 同一患者常存在多种、多部位损伤，仅以一种或两种为主而己。,头皮和脑膜各层结构 在正常人CT图像上不易明确区分而 在颅脑损伤后的病理情况下却很有意义,颅部软组织 ：共五层 皮肤 皮下组织（浅筋膜） 帽状腱膜 帽状腱膜下松疏结缔Tiss 骨外膜 脑膜：分三层 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,第一节 头皮损伤,（一）浅筋膜血肿： 浅筋膜由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，纤维束把脂肪分隔成无数小格。除脂肪外还含有神经、血管、纤维束，紧密连接皮肤和帽状腱膜。浅筋膜血肿闭合损伤很局限，不易扩散。 1、x线：血肿常在头的顶部、额部或枕部呈D增高半园形阳影，切线位上显示最佳，其范围及大小，常呈鸡旦大或乒乓球大小，不受颅缝限制。 2、CT表现：头皮局限性巨状外突，中心部位为新鲜血液D，CT值6080Hn，外缘光整，此属血运丰富，血肿吸收相对较快，一般不需外科处理。,（二）帽状腱膜下血肿,1、概念：帽状腱位于浅筋膜深层，很厚实、坚韧，与浅筋膜皮肤连接紧密，而与颅骨借腱膜下薄层疏松结缔组织连接，这种连接很不紧密，因此帽状腱膜下血肿导致这一层严重的弥漫血肿，可以蔓延至整个颅部。这层内还有导血管将头皮和板障的静脉血引流至颅内的硬脑膜上穹，如合并感染则可继发颅骨骨髓炎或颅内感染； 2、CT： （1）头皮新月形异常增厚，范围大而弥漫，可累及整个颅外帽状腱膜下，跨越骨缝到颅顶近似环形，CT值高于灰质（80120Hn），边缘光滑、锐利。 （2）如是开放性损伤有帽状腱膜的断裂则可由于减压，血肿范围相对小些，但可合并帽状腱膜下积气，CT值低于皮下脂肪即可确定诊断。 （3）头盖部的头皮呈广泛均匀地缝起，头皮厚度增厚，全貌如毡帽状，套在颅盖上，隆起部分不受颅缝限制。,（三）骨膜下血肿 1、概念：颅骨外膜薄而致密与颅骨借少量结缔Tiss相连，故易剥落。但在骨缝处骨膜与骨缝连接很紧密，故骨膜下血肿仅限于一块颅骨的骨膜下，不向四周扩散。 2、X-ray：（1）早期：血肿中呈D增高突出形，隆起范围常为一块骨的大小，不越过骨缝； （2）如两侧顶部同时发生呈“蜻蜓眼”征。 3、CT：骨膜下血肿较少见 （1）形态与帽状腱膜下血肿相仿，也呈新月形，但范围小； （2）近骨缝处逐渐变细、变尖，从不跨越骨缝。（与帽状腱膜下血肿鉴别的重要依据） （3）然而与少量帽状腱膜下血肿鉴别也较困难，需手术病理证实。,第二节 颅骨损伤,一、CT较平片有如下优点 （1）可更加精确地测量出凹陷性骨折的深度，帮助外科确定是否手术。 （2）准确发现粉碎性骨折，描述碎骨片范围、数目、大小及位置情况。（碎骨片最远点至颅骨内板间距1cm，应考虑手术） （3）发现并发颅骨内、外的血肿。 （4）更易发现颅底骨折 但有些颅底骨折及顶部的线状骨折，CT仍难发现，需x线平片参阅,三种颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折熊猫眼征,颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。,颞骨岩部骨折乳突部皮下瘀斑,二、CT表现 （一）直接征象：骨折线缝分离 CT对骨折中较深的凹陷性骨折，粉碎性骨折及穿通性骨折都能清晰显示，还可较有把握地测量骨碎片的深度，（即碎骨片的最深点至骨内板或假想骨内板连线的最小直线距离）、数量、位置及有无异物，还可帮助外科准确定位。但显示骨折仅占50%。 颅底骨折因沟、裂较多，有时显示有一定困难，但比较起来，CT还是最为优越的，诊断颅底骨折要点：1）扫描时要摆正位置；（2）在熟悉解剖的基础上 双侧对比：（3）在未发现骨折线的情况下，要注意 寻找骨折的间接征象。 缝分离：双侧对比 一般标准为： （1）颅缝双侧相差1mm以上。 （2）单侧缝间距大于12mm，成人大于1.5mm即可诊断，儿童不应2mm。 以人字缝为多见。,（二）间接征象 1、颅内积气：气体可进入蛛网膜下腔，脑池或脑室内。 2、窦腔积液：额、筛窦积液：常见于前颅窝骨折蝶窦积液：常见于中颅窝骨折乳突气房积液常见于后颅窝骨折,颅底骨折合并颅内积气,第三节 硬膜外和硬膜下血肿,一、病理： 1、硬膜外血肿：指外伤血积聚在硬膜外腔的血肿，由于颅骨内膜和硬脑膜融为一体，所以硬膜外血肿也即颅板下骨内膜外血肿大多数属急性。肿将颅骨与硬脑膜分开。由于颅骨内膜与硬脑膜融为一体，而因这层膜与颅骨连接紧密，故血肿范围局限，易形成双凸透镜形。 2、硬膜下血肿：最常见的颅内血肿。（1）桥V撕裂(2)蛛网膜在脑挫裂伤时易破裂，故脑表浅V出血也积聚于硬膜下腔。 （1）急性硬膜下血肿：3天内发生的硬膜下血肿，病情较重。 由于血肿属于硬膜与蛛网膜之间，蛛网膜无张力与硬膜连接很薄弱，故与硬膜外血肿比较血肿范围较广，形状呈新月形或细带状，高密度。,（2）亚急性硬膜下血肿：伤后4d3w，出血较慢，症状较 晚。呈新月形或半月形等D。 （3）慢性硬膜下血肿：伤后3w以后，只有轻微外伤史，中状较晚。中老年人常见。 出血量小而慢，早期不形成占位，而缓慢扩散，伤后3w血肿周围逐渐形成纤维包膜，血肿液化，红细胞分体为较小的分子，使束内渗透压吸收血肿外液进入束内，致血肿体积成为半月形或双凸透钳形。,二、临床表现 1、硬膜外血肿 （1）多为单发，多发者较少见，可与硬膜下血肿并存。 （2）成人多见，小儿少见。 （3）较典型的表现为：昏迷清醒再昏迷。即常可见中间清醒期。 （4）严重者出现脑疝。 2、硬膜下血肿： 急性者：病情多危重，发展迅猛，很少出现中间清醒期，颅高压、脑疝出现早。 亚急性：临床表现与急性相似，但症状出现较晚，较缓和. 慢性：常发生于脑萎缩的老年人，出血性疾病，脑 积水的婴儿，只有轻微外伤史，出现相应部位的体征（定位）。又因呈慢性过程，临床类似肿瘤表现。,三、CT表现： 1、硬膜外血肿： （1）颅骨内板下脑表区局限性梭形或半月形高D影，多见于骨折处，其厚度与穹窿之弧度有关，大小 依出血量而决定。 （2）多者可见两个以上双凸形高密度影汇合。 （3）周围脑实质内有低密度水肿，中线结构间对侧偏移。 （4）随时间的推移，血肿密度由周边至中心逐渐减低，2w以上的血肿密度可略高于脑组组，也可呈等密度或低密度（等密度血肿可依据其占位效应，作出判断）。 （5）+C：常见血肿的内壁呈弧线形增强，有利于确诊。,硬膜外血肿,右额颞部硬膜外血肿,左颞部硬膜外血肿,右侧颞顶部硬膜外血肿,右颞部硬膜外血肿,右额部硬膜外血肿,2、硬膜下血肿： 颅骨内板下高沿脑表分布的新月形或半月形高密度影，范围较广泛，少数血肿可呈低密度或混合密度影。 血肿若发生在一侧，可使中线结构向对侧移位，同侧脑室受压。 若血肿发生在二侧，中线结构可无移位，但侧脑室前角及后角被推向内侧，使两侧脑室呈平行状态。 急性血肿：为高密度。 亚急性血肿：2w后，可为等密度，不能直接辨认，极易漏诊，但有以下征象提示血肿存在：（1）单侧脑沟消失；（2）脑室受压变形、中线移位，部分病人可有脑水肿症；（3）血肿侧脑回向心性聚拢。 慢性血肿：因血肿已液化，故呈明显低密度影，形状多呈镰刀形或新月形，个别呈梭形，诊断一般较易明确。,硬膜外、下血肿的鉴别,右侧额颞部硬膜下血肿并蛛网膜下出血,慢性硬膜下血肿,亚急性硬期膜下血肿血肿呈等密度,右颞部硬膜外血肿并左额颞部硬膜下血肿,左额颞部硬膜下血肿,混合性脑损伤,左侧额颞顶亚急性硬膜下血肿,亚急性硬期膜下血肿 血肿呈混合密度,慢性硬期膜下血肿 血肿呈低密度,2019/8/26,37,可编辑,硬膜下血肿MRI（亚急性期）,第四节 硬膜下水瘤,一、病理： 1、一定有外伤所致的蛛网膜撕裂。 2、这一裂口脑脊液不能双向流通或形成活瓣，使脑穹液只能进入硬膜下腔，而不能回流，或者脑脊液进入硬膜下腔后蛛网膜破裂口被血块或水肿阻塞而形成液体滞留，水瘤内液体为脑脊液，可见淡黄色，个别也有淡红色，可能为混入量鲜血所致，其旦白含量高于正常脑脊液。 3、硬膜下水瘤有急、慢性之分。急性少见，多于外伤后数小时内形成，急性者无包膜；慢性者形成很晚，且有完整的包膜。 二、临床表现：与硬膜下血肿相似，难鉴别。 1、颅高压及脑受压的局部定位体征。 2、腰穿压力多有增高，csf（一）,三、影像学表现： （一）CT： 1、颅骨内、颅下新月形低D压，可发生一侧亦可发生于二侧，以双额叶多见，其D近似于脑脊液. 2、有时可并发出血而发展为硬膜下血肿：这时原来的水样D可增高，成等D或稍高D，形态可由新月形变为半月形、过渡形，甚至双凸透镜形。只要在硬膜下水瘤复查时D有所增高，不论增加多边，均应想到合并出血。 四、鉴别诊断： 硬膜下血肿液化吸收后的低D区： （1）水瘤多位于双侧额部，而血肿常为单侧，多位于外伤作用点的同侧或对冲部位。 （2）水瘤数天即可形成，而血肿高为低D，多在1个月后，甚至更长。 （3）水瘤占位较轻，而血肿常较重。 有的作者将这二者归为一个病，认为无须鉴别,右侧颞顶部硬膜下水瘤,右侧颞顶部硬膜下水瘤,右侧颞顶部硬膜下水瘤,硬膜下积液 MRI,第五节、蛛网膜下腔出血,原因：单纯外伤性蛛网膜下腔出血，常因蛛网膜下腔的皮层V破裂出血;脑室内血肿也可随csf到蛛网膜下腔。 部位：常见充填在脑沟和脑池内，以脚间窝和侧裂池多见。 蛛网膜下腔出血的CT密度视出血量的大小而异。一般较低（2060HU）且常在一周内消失。,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,第五节 脑内损伤,一、脑内血肿：同高血压性脑血肿影像学表现。 1、部位：常见部位：额叶、颞叶。高血压则以基底节区为主。 2、外伤史： 尾状核（头、尾）豆状核（内侧部较小苍白球，外侧部较大为壳枋） 屏状核（豆状核外侧，多叶内侧） 嘌仁核（尾状核尾端，侧脑定下角末端的上方） 3、血肿吸收速度： （1）小血肿吸收较大血肿快；（2）深部血肿较周边部血肿吸收为快；（3）同样大小血肿小儿较成人吸收为快。,二、脑挫裂伤 为脑挫伤和脑裂伤的合称，因二者常同时发生，而临床与影像学又不容易将两者截然分开，故常一并诊断脑挫裂伤。最常见之一 （一）病程变化：（脑 Tiss出血、水肿、坏死修复（液化、机化）萎缩、囊变、粘连脑积水、癫痫） 1、脑挫伤：是指在一钝性外力的作用下造成局部或大部脑Tiss的静脉瘀血、脑水肿、脑肿胀、坏死、液化及散在多发性小灶出血2cm为出血2cm为血肿。 2、脑裂伤：是指在剪性或旋转性外力的作用下导放脑、软脑膜和血管的断裂，也造成小灶出血，如脑皮质血管或软脑膜血管撕裂则伴有不同程度的蛛网膜下腔出血。 3、损伤较轻的脑挫裂伤可逐渐恢复，严重者出血较多，超过15ml则可发展成血肿，最后液化形成束肿。,（二）临床表现：与其发生部位、范围和程度直接相关。 （1）常表现为不同程度的伤后头痛、恶心、呕吐等颅高压症状。 （2）重得出现意识障碍。 （3）Csf：压力正常或较度若压力，应排除颅内血肿，RBe，数日后Csf变为黄色。 （三）影像学表现 CT与mR比较，对于急性脑挫裂伤的出血灶诊断,CT优于mR，但总的来说，诊断脑挫裂伤mR明显优于CT，即使仅有少量脑水肿，mR也能发现。,CT表现,（1）急性期脑挫裂伤后典型CT表现：低D、脑水肿区内出现多发，散在的点状高D出血灶，出血灶也可融合。 （2）单纯的脑挫伤：不规则的低D区，边界模糊，多位于白质，可有占位效应。 （3）有裂伤出血时：在低D内显示出小点、片状高D影，以伤后数日明显。 （4）病变广泛时，有明显的占位效应：可使同侧脑室受压，变窄或闭塞、移位，中线结构向对侧移位。 （5）若伴发颅内血肿，以硬膜下血肿和脑内血肿多见。 （6）轻度脑挫裂伤小出血灶和水肿区，可吸收，上述CT表现消失，部分病例可遗留边界清晰的低D软化灶。 （7）脑干挫裂伤CT较难显示，但可以桥池、桥小脑脚 池变窄，四脑室变小推移等间接征象来判断。,脑挫裂伤并颅内血肿,左侧颞叶脑血肿,小脑血肿,脑挫裂伤,三、脑水肿和脑肿胀 原因：外伤后强烈的应激反应使脑血管调节功能紊乱，脑血管，主要是脑毛细血管和小A、V发生麻痹性扩张，脑血容量增加所致，这种充血性肿胀使颅内压迅速增高。 CT表现： （1）脑中线移位（单侧） （2）脑室受压变小、脑沟、池变窄消失 （3）灰白质界线消失 （4）弥漫者表现为两侧半球广泛低密度,脑肿胀,脑肿胀,四、弥散性轴索损伤,机理：脑白质中轴扭转导致脑白质、脑干、灰白质交界和中线结构部位的撕裂，表现为上述部位神经轴突弥散性断裂，也称轴突剪切伤。 临床表现：重、昏迷、颅高压、蛛网膜下腔出血，但无局灶性损害症状和体征。 CT表现（1）脑T肿胀（2）脑室受压变小、脑沟、池变窄消失（3）可有点片状出血、水肿；蛛网膜下腔出血；脑室内出血；薄层硬膜下血肿,弥漫性轴索脑损伤,弥漫性轴索脑损伤,五、外伤性脑梗塞,少数颅脑外伤可诱发脑梗塞，伤后不久出现偏瘫等脑局部功能障碍症状。 原因：（1）原有动脉硬化或血管炎，外伤后脑血 管痉挛，血流减速等因素促进了血栓形成。 （2）颈部及颅底外伤可直接造成颈内动脉损伤而致血栓形成。 CT表现：与一般脑梗塞相同，梗塞区呈底D灶。根据外伤史及症状可作诊断。,外伤性脑梗,第六节 颅脑外伤后遗症,颅脑外伤后常常残留各种各样的后遗症，统称为脑外伤后遗症。其中有一部分CT、mR找不到明显的器质性脑部病变，但却有植物N功