课件：脑卒中抗血小板治疗的选择.ppt

1,我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势,1,1985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率,中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期,近50年来脑卒中风险控制趋势,JAMA.2006:2939-2946,近50年来随着危险因素控制的推广， 脑卒中10年风险逐渐降低， 但终身（Lifetime）风险并未降低， 提示脑卒中预防应长期化,n=9152，Framingham及其子代研究人群,新指南对不同人群抗栓治疗进行了全面阐述,3,美国胸科医师学会(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该版指南提供了主要临床领域的危险分层和推荐，包括抗凝治疗循证管理、非手术患者预防静脉血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手术患者预防VTE、整形外科手术患者预防VTE、抗栓治疗围术期管理、深静脉血栓（DVT）的诊断、VTE疾病的抗栓治疗、肝素诱发的血小板减少症防治、房颤抗栓治疗、瓣膜病的抗栓和溶栓治疗、缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗、心血管疾病的一级和二级预防、外周动脉疾病的抗栓治疗、VTE/血栓形成倾向/抗栓治疗与妊娠、新生儿和儿童的抗栓治疗等方面。,Chest 2012;141;e152S-e184S,4,ACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林,4,对于急性缺血性卒中或TIA患者，推荐早期(48h内)服用阿司匹林160325mg优于不用阿司匹林（证据级别1A）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S-e636S,5,新指南推荐阿司匹林作为卒中 长期防治的抗血小板药物,5,对于有缺血性卒中或TIA史的患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d （证据级别1A）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S,6,2012英国皇家医师学会发表卒中新指南,6,2012年9月，英国皇家医师学会发表了卒中国家临床指南第四版,Royal College of Physicians 2012,指南推荐阿司匹林用于缺血性脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞患者,This guideline covers the management in adults (ie over 16 years) of: stroke and transient ischaemic attack (TIA) acute diagnosis and treatments rehabilitation, all aspects long-term care and support secondary prevention prevention of complications organisation of stroke services subarachnoid haemorrhage (SAH) immediate management required by physicians at an admitting hospital. It does not cover surgical or neuro-radiological interventions. The guideline does not cover: primary prevention of stroke (other guidelines concerning prevention of vascular disease should be used),本指南涵盖的成人卒中管理内容包括： 卒中及短暂性脑缺血发作（TIA） 蛛网膜下腔出血（SAH） 未涵盖的内容： 卒中一级预防,本指南的目的是提高卒中患者的护理质量,7,新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林,7,Royal College of Physicians 2012,对于初诊TIA的患者无论其卒中风险高低都应立即使用阿司匹林300mg；确诊TIA患者亦应使用,对于已确诊TIA的患者，应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始剂量分别为300mg和75mg）及他汀治疗,卒中国家临床指南,8,新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林,8,缺血性卒中急性期患者应立即使用阿司匹林300mg； 对于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林300mg代替,卒中国家临床指南,所有急性卒中患者，若脑成像排除了原发性脑出血，应尽早（确保24小时内）使用抗血小板药物，之后使用阿司匹林300mg持续2周,并在此期间启动长期抗栓治疗,Royal College of Physicians 2012,9,我国卒中负担沉重,European Heart Journal (2012) 33, 213220,Stroke.2008; 39: 1668-1674,Stroke. 2011;42:3651-3654,四高一快,10,抗栓治疗是脑梗死急性期的 关键措施之一,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注,改善脑循环,Stroke.2007; 38: 1655-1711,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期,11,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期有效 治疗手段之一,12,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低 14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周,13,阿司匹林显著降低急性期死亡率 及梗死复发率,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4Ws IST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,复发缺血性卒中,非未来卒中性死亡,全因死亡,未来卒中或死亡,获益/1000 7 SD 1 4 SD 2 5 SD 2 9 SD 3 2P 0.000001 0.05 0.05 0.001,患者百分比,阿司匹林,对照,IST/CAST 荟萃分析,14,卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2019/8/26,15,可编辑,16,阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基,Lancet 1996; 348: 132939 N Engl J Med 2012;367:817-25. N Engl J Med 2006;354:1706-17. Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008; 7: 49499 Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13 Lancet 2011; 377: 201322,17,SPS3研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的治疗,研究结果显示，对于进行抗血小板干预的患者，较单用阿司匹林组，阿司匹林联合氯比格雷组降低卒中复发疗效不显著，且增加严重出血风险。,发生率%,N Engl J Med 2012;367:817-25,P 0.001,P =0.48,18,阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准,Lancet.2011 Jun 11;377(9782):2013-22,BMJ 2003; 327; 1264,Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4;260-262;,19,阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的抗血小板药物,指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位,Stroke 2011;42;227-276,20,反思阿司匹林防治卒中 缘何其在急性期、长期防治中的基石地位无法撼动？,21,追本溯源：阿司匹林作用于 动脉粥样硬化全程，而非某一阶段,阿司匹林,抑制血小板激活 抑制血管炎症因子 抗氧化应激 保护血管内皮功能 促进NO释放,抑制平滑肌细胞增殖 逆转血管重构,减少斑块面积 稳定斑块,减少心血管事件,22,阿司匹林有效抑制血管炎症因子,Circulation 2002, 106:1282-1287:,23,阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖,Circulation 2000, 102:2124-2130,24,阿司匹林有效延缓血管重构,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型） 大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林,L/M ratio: 为管腔内径/中膜厚度的比值，用于衡量颈动脉血管重构的指标,左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值,对照组,对照+ 阿司匹林组,FFR组,FFR+阿司匹林组,与对照组相比，FFR组颈动脉L/M比值发生显著变化 FFR+阿司匹林组L/M比值与对照组相似，表明阿司匹林可有效延缓颈动脉血