课件：呼吸内科疾病规范病例模版Microsofoweroin幻灯片.ppt

呼吸内科常见病 规范模版,福建中医药大学附属人民医院 呼吸科 肖明耿,肺炎的诊断,一、肺炎的诊断依据： 1. 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和/或湿罗音； 4. WBC10109/l,或4.0109/l,伴或不伴核左移； 5. 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液； 以上14项加第五项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染肺间质性疾病，肺气肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症，肺血管炎等即可诊断。,二、重症肺炎的诊断标准如下：,主要标准： 1. 呼吸衰竭需要机械通气。 2. 48小时内肺部浸润扩大50。 3. 感染性休克或需要应用血管活性药物4h。 4. 急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl 次要标准： 1. 呼吸频率30次/分。 2. PaO2/FiO2250。 3. 双侧或多叶炎症。 4. 收缩压90mmHg。 5. 舒张压60mmHg 凡符合1条主要标准或2条次要标准 可诊断重症肺炎。,肺炎模版,姓名: 翁永忠 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 38 住院号: 0000089557001 2006-06-02 16:10 首次病程记录 翁永忠，男，36岁，以“发热伴咳嗽咳痰3天”为主诉，于2006-06-02 14:41由门诊拟“右上肺炎”步行入院。 现病史: 缘于入院前3天 淋雨后感全身乏力、酸痛、头痛，以后感畏冷、寒战，随后出现高热，体温达39.2，发热无明显规律性。无伴明显鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘， 无胸痛、咯血，无头晕、视物模糊，无恶心、呕吐、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无关节痛。就诊于社区诊所，考虑“感冒”，予退热及静脉输液（具体不详），体温降至正常。 入院2天前 再次发热，体温达39，伴咳嗽，阵发性，与体位无关；咳痰，痰白粘，量多；鼻塞、流涕、咽痛，出现恶心、呕吐，呕吐物为清水泡沫样物质，非喷射状。无腹痛，无腹泻，无黑便。 入院1天前 就诊于“茶亭医院”，予退热及输液治疗（具体不详），体温降至正常。入院3小时前热达38.2，无畏冷、寒战，就诊我院，门诊查血常规：WBC 9.9109/l，NE%83.7，胸透示右肺上叶炎症。拟“右上肺炎”收住我科。发病以来，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 否认结核、乙肝等传染病史，有“先锋霉素、阿莫西林、芬必得”过敏，未发现食物过敏史。,4.查体：T: 37.3 P: 122次/分 R: 21次/分 BP: 134/64mmHg。 神志清楚，呼吸平稳，舌红苔黄厚腻脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率122次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 5.辅助检查：血常规（06.6.2 本院）：WBC9.9109/l，NE%83.7， 胸透（06.6.2 本院）：右肺上叶炎症。,初步诊断: 中医诊断: 咳嗽 痰热郁肺 西医诊断: 右上肺炎 诊疗计划: 1.按呼吸内科I级护理，普食，吸氧吸痰prn，留伴1人。 2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT，痰定量培养+药敏，ESR，结核抗体，PPD试验，痰找抗酸杆菌等。 3.西药予左克、立复欣抗感染，氨基酸营养支持。 4.中药予麻杏石甘汤清热化痰，方药如下： 蜜麻黄5 g 杏 仁10g 生石膏先煎20g 甘 草3g 前 胡10g 橘 皮10g 茯 苓10g 煮半夏10g 海蛤壳10g 浙贝母6g 连 翘10g 漏 芦10g 5. 已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,慢性阻塞性肺疾病模版,姓名: 林能仁 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 33 住院号: 0000078679 2006-10-04 15:08 首次病程记录 林能仁，男，74岁，以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，加剧伴发热1天”为主诉，于2006-10-04 12:44由门诊拟“ 1.慢性阻塞性肺疾病并感染 2.慢性肺源性心脏病 3.高血压病”收住入院。 现病史： 入院前30余年始咳嗽、咳痰，此后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近几年症状加重，并逐渐出现活动后气喘。平时常自服中药治疗，症状常缓解，多次入住本院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病并感染，慢性肺源性心脏病”等，给予痰热清、沐舒坦清热化痰，莫西沙星抗感染等治疗后好转，出院后曾一度予舒利迭（100/50）吸入平喘，吉诺通化痰止咳等治疗。以后常因受凉发作，经常就诊当地社区医疗机构口服中药等治疗（具体不详）。 入院前1天 因外出受凉后出现畏冷寒战，继则发热，当时未测体温，咳嗽咳痰气喘加剧，痰白粘，量较少，不易咳出，伴胸闷头晕，疲倦乏力，无明显鼻塞流涕等，就诊于本院急诊科，拟“1.慢性阻塞性肺疾病并感染 2.慢性肺源性心脏病 3.高血压病”收住入院。发病以来，精神欠佳，纳可，无明显体重减轻。 。,发现高血压病史2年，最高达180/100mmHg，平时口服复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊药控制血压（具体不详），未监测血压。 2005年4月11日在住院期间不慎摔倒致右股骨远端粉碎性骨折转入我院骨科行右股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术后好转出院。 无输血、中毒史，预防接种史不详,查体：T: 38.6 P: 105次/分 R: 20次/分 BP: 160/80mmHg。 神志清楚，发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。呼吸平稳，舌红苔薄黄脉细弦。 全身浅表淋巴结未触及肿大。,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 口唇轻度发绀，颈静脉可见怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音稍弱，双肺闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及少量小水泡音。 心界无扩大， 心率105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹肌软，未扪及包块。肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,专科检查: 鼻腔未见异常分泌物，口唇轻度发绀， 双侧扁桃体无肿大，咽淡红。 颈软，气管居中。胸廓呈桶状胸改变，呼吸运动度双侧对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。 肺部视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙稍增宽。 触诊：语颤双侧对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约7cm。 听诊：双侧呼吸规整，呼吸音稍弱，双肺闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及少量小水泡音。无胸膜摩擦音，语音传导正常。 辅助检查： 血Rt（2006.10.04.本院）: WBC:6.9109/L，NE%:90.6%。 急诊全套（2006.10.04.本院）: K4.58mmol/L，Na142.77mmol/L，Cl99.56mmol/L，Glu 4.70mmol/L，BUN 11.8mmol/L，Cr- 131.58mol/L。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，加剧伴发热1天”为主诉，证属中医“咳嗽”的范畴。患者年老体弱，外感风寒郁而化热，痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽； 肺热内郁，则有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻、质红，脉滑数，均为痰热之侯。本证属痰热郁肺，本病病位在肺，为实证。本病无痰吐不爽，稠粘色黄，鼻流黄涕，汗出等风热在表之证表热证，故可与风热犯肺之咳嗽相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 患者以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，加剧伴发热1天”为主诉，既往多次入住本院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病并感染、慢性肺源性心脏病”，体检可见胸廓呈桶状胸改变，双侧呼吸规整，呼吸音稍弱，双肺闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及少量小水泡音。故可诊断为慢性阻塞性肺疾病并感染、慢性肺源性心脏病。 本病须与以下疾病鉴别： 1.支气管扩张：有反复咳嗽、咳脓痰、咯血表现，与本病不符，可行胸部 CT等检查以进一步明确诊断。 2.支气管哮喘：患者无慢性咳嗽、咳痰史，多于幼年或青年起病，发作时双肺满布哮鸣音，常有个人或家族过敏性疾病史，与本病不符，应可排除。,初步诊断: 中医诊断: 咳嗽 痰热郁肺 西医诊断: 1.慢性阻塞性肺疾病并感染 2.慢性肺源性心脏病 3.高血压病 4.右股骨远端粉碎性骨折切 开复位内固定术后 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，心电血压氧饱和度监护，吸氧，吸痰清淡饮食。 2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT、痰定量培养药敏，血气分析等以明确诊断。 3.西药予莫西沙星抗感染，痰热清、沐舒坦清热化痰，安塞玛平喘，络活喜、硝酸甘油控制血压等。 4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下： 瓜蒌15g 黄芩9 桑白皮15 百部9 煮夏9g 陈皮9 紫菀9 桔梗9 鱼腥草15 甘草6 水煎服， 日一剂 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,支气管哮喘诊断标准,1.根据2003年支气管哮喘防治指南，支气管哮喘的诊断标准： (1)反复发作喘息，气急、胸闷或咳嗽，多与接触冷空气，物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在的或弥漫的以呼气相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (4) 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。 符合1-4条或4、5条者，即可诊断为支气管哮喘。,哮喘治疗目标：, 有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。 防止哮喘加重； 尽可能使肺功能维持在接近正常水平； 保持正常活动能力； 避免哮喘药物不良反应； 防止发生不可逆的气流受限； 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,支气管哮喘 病例模版,姓名: 张章姬 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 71 住院号: 0000089209001 2006-05-15 12:38 首次病程记录 张章姬，女，47岁，以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，于2006-05-15 08:42由门诊拟“支气管哮喘急性发作（中度）”收住入院。 病例特点: 1.患者为女性。 2.反复气喘40年，再发1年，加剧3天 3.患者于 入院40年前 受凉后气喘，咳嗽，痰粘难咯，胸闷，无明显恶寒发热，可自行缓解，未予重视，后偶有发作，自行缓解，未予治疗。 入院1年前 受凉后气喘加剧，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热，就诊于沙县当地医院，具体诊断治疗不详，症状无明显改善，遂就诊于三明市第一医院诊断为“支气管哮喘”。药物予以普米克600ug bid 吸入，喘康速prn 治疗，但每周仍有12次发作，平时闻及油烟味，受凉后，活动后加剧。 入院前3天 受凉后气喘加剧，白天夜间均有发作，以夜间为甚，端坐呼吸，口唇紫绀，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热等，为求进一步治疗，遂就诊于我院，以“支气管哮喘急性发作”收住入院，患者自发病以来，精神尚可，纳差，寐欠安，二便正常，体重无明显减轻。 否认“心、肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。 否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,4.查体：T: 36.6 P: 82次/分 R: 26次/分 BP: 131/78mmHg。 神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸急促，舌红苔薄黄脉弦。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 口唇红润，双侧扁桃体。肿大，咽部充血。颈静脉未见怒张。 双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。 心界无扩大，心率82 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 5. 辅助检查：暂缺，待回报。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧 3天。”为主诉，证属中医“哮病”范畴，患者痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰粘浊稠厚不利，色黄。痰火郁蒸，则烦闷，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔淡黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。 本证属风寒侵肺化热，病位在肺，病性属实。 本病当与喘证之痰热郁肺相鉴别：后者可见喘咳气涌，胸部胀痛，渴饮、咽干、面红，并伴有烦热，痰粘稠色黄，苔黄或腻，脉滑数。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1. 患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉， 2. 体检：咽部充血，双侧扁桃体。肿大，双侧呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。 3. 曾就诊外院诊断为：“支气管哮喘”，服用普米克600ug bid 吸入， 喘康速 prn 治疗有所缓解。故拟上述诊断明确。 本病可与“左心功能不全”相鉴别，后者有冠心病，高血压病，心力衰竭等心脏病史，哮喘发作时，阵发性咳嗽，常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率增快。胸片见心脏增大，肺淤血征。故可鉴别。,初步诊断: 中医诊断: 哮 病 热 哮 西医诊断:支气管哮喘急性发作（中度） 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，清淡饮食。 2.查三大常规，急诊全套2，心电图，胸部正位片，血清过敏原测试，痰涂片革兰染色，支气管扩张试验，等以明确诊断。 3.西医给予沐舒坦化痰，安赛玛平喘，博利康尼，甲强龙改善呼吸道炎症反应。 4.中医予以清热化痰，止咳平喘，定喘汤加减，方药如下： 蜜麻黄9g 地龙干15g 蜜紫菀9g 桑白皮15g 百部9g 黄 芩9g 浙贝母15g 煮半夏9g 甘草3g 麦谷芽各30g 3，水煎服，日一剂 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,支气管扩张症 病例模版,姓名: 朱友本 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 8 住院号: 0000088361001 2006-03-31 15:29:40 首次病程记录 朱友本，男，24岁，以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天。”为主诉，于2006-03-31 12:13:58由门诊拟支气管扩张并感染”步行入院。 现病史: 缘于入院前10年 由于劳累过度出现反复咳嗽,咳痰,痰中带血,咯血量少.无头晕心悸,无胸闷胸痛,无畏寒发热,无低热盗汗.就诊于当地医院,诊断为“肺炎“(具体治疗不详)，经治疗症状好转,但间断咯血咯痰。 于2000年 无明显诱因患者出现咳嗽,咯痰,咯血数口，就诊于肺科医院，诊断为“支气管扩张”，并行左下肺切除术治疗,术后恢复良好，喜右侧卧位。但术后还是间断咯血,咯血量少.分别于2000年12月、2003年10月反复出现咯血次数增多，血量增多，伴胸闷胸痛,发热等症状，在肺科医院经止血、抗炎等药物治疗痊愈(具体不详)。 入院前2天 由于修车后侧转身,突然出现咯血，血色鲜红，量约50ml，伴头晕心悸，伴胸闷胸痛，无畏冷发热，无咳嗽、无咳吐脓痰，无端坐呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，无咽喉，无恶心呕吐、腹痛腹胀及黑便.近期无潮热盗汗，无形体消瘦，就诊福大附近诊所,予输液治疗等(具体不详),症状好转。现患者为求进一步治疗就诊我院，门诊拟为“支扩并感染”，为系统治疗收入本科。自发病以来，患者精神尚佳,乏力,纳寐可，二便正常，近期体重无明显变化。 平素身体虚弱，幼年有反复呼吸道感染病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤及中毒史。预防接种史不详。,4.查体： T: 36.8 P: 84次/分 R: 20次/分 BP: 130/75mmHg。 神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。呼吸平稳，舌红苔薄白脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，咽部稍充血。左侧胸部稍塌陷，左胸部可见一约20cm的斜行手术疤痕， 触诊语颤左下肺消失，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。 5.辅助检查： 胸部CT示(2006-3-30)： 1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症 3.左下胸膜增厚。,专科检查,肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以胸式呼吸为主，肋间隙正常。 触诊：语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约6cm，左肺下界上移。 听诊：双侧呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及少量湿性啰音。无胸膜摩擦音，语音传导左侧减弱。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天”为主诉，属祖国医学“咯血”范畴。患者久病体弱，脾失健运，不能输布津液，聚湿化痰，日久化火，痰热内蕴，热邪扰窜肺络，迫血妄行，故见咯血，舌红苔黄腻脉弦均为痰热内蕴之征。本病病位在肺，病性属本虚标实。 与吐血相鉴别：后者从口中吐出，血色暗红，夹杂有食物残渣，伴恶心呕吐、返酸等消化系统症状，可鉴别之。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1.患者，男性，24岁 2. 咳嗽咯血反复10年，加剧2天 3. 查体:左侧胸廓稍塌陷，左胸壁可见一长约20cm的斜行手术疤痕,胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症3.左下胸膜增厚。 本病应与以下几种疾病鉴别： 1.肺结核：患者无潮热盗汗，无形体消瘦，胸部CT未发现结核病灶,故可排除。 2.肺癌：患者24岁，无咳嗽胸痛，无呼吸困难，无长期低热，胸部CT未发现占位,故可资鉴别。4.上消化道出血：患者既往无消化性溃疡病史,目前无恶心呕吐、腹痛腹泻、黑便，必要时行胃镜检查以明确。,初步诊断: 中医诊断: 咯血 痰热内阻 西医诊断 1.支气管扩张并感染 2.左肺支气管扩张术后改变 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，清淡饮食。 2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT等以明确诊断。 3.西医予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，立其丁止血等对症处理。 4.中医予清肺化痰，凉血止血之法，其方如下： 黄芩 9 山栀 9 麦冬 12 浙贝 15 知母 9 橘红 9 茯苓 15 大蓟 15 小蓟 15 茜草 12 瓜蒌 15 桑白皮15 甘草6 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,气胸的诊断标准：,1.突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征。 2.X线显示气胸征是确诊依据。 3.在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。,气胸病例模版,主诉：突发胸痛2天，胸痛气促半小时 现病史： 患者于入院3天前登山回家后次日即突发左侧胸痛，胸痛呈阵发性闷痛，以快步行走时或弯腰时明显，疼痛无放射至其他部位，无伴见恶心欲呕、反酸、嗳气等，与呼吸无明显关系，无伴见胸闷、呼吸困难、全身汗出等，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等，今日就诊我院门诊，查心电图：正常，胸片示：右侧液气胸（右肺被压缩约40左右）。门诊以上述诊断收住入院行进一步观察治疗。 患者精神较紧张，睡眠、饮食正常，二便正常。近期无明显体重改变。,专科检查：,鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管稍左偏。右侧胸廓稍膨隆，右侧呼吸运动度减弱，无吸气三凹征，无胸壁静脉曲张，胸廓无挤压痛。 肺部 视诊：右侧呼吸运动减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙无增宽。 触诊：右侧语颤减弱，左侧语颤正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：右侧呈鼓音，右肺尖及肺下界无法叩出。左肺尖宽度约56cm，左肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。 听诊：右侧呼吸音弱，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，右侧语音传导减弱。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者，男，18岁，以“突发胸痛2天，胸痛气促半小时“为主诉，患者平素脾肺虚弱，肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发，外邪犯肺，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，痰浊愈益潴留。 患者于2天前剧烈运动后损伤胸部脉络，影响气血运行，瘀阻血脉，痰瘀互阻，不通则痛，而发胸闷痛。患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，故与肺痈可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 根据以上病例特点，考虑以下疾病： 右侧气胸：患者以“ 突发胸痛2天，胸痛气促半小时 “为主诉，临床表现： 突发一侧胸痛，并有气胸体征，右侧液气胸（右肺被压缩约40左右），故考虑诊断。 肺脓肿：患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，行胸部正位片回报所示，可以排除本病。 肺结核：患者无咯血，咳嗽，无低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状，待PPD试验及肺部高分辨CT检查后以鉴别。,初步诊断: 中医诊断: 胸 痹 肺气郁痹 西医诊断: 右侧气胸 诊疗计划: 1. 按中医内科级护理，清淡饮食。 2. 查三大常规，生化全套，出凝血时间，心电图，胸透（抽气后）等以明确诊断。 3.中医给予化痰降气，理气活血止痛为法，处方如下： 苏子15g 陈皮9g 法半夏9g 厚朴15g 瓜蒌15g 枳壳15g 白术15 茯苓15g 黄芪15g 防风12g 甘草3g 丹参15g 3剂，水煎服，日一剂 4. 西医待各项检查回报后给予抽气减压治疗。 5. 已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,胸腔积液病例模版,姓名: 陈志辉 科室: 呼吸内科（病区） 床号:93 住院号:0000089286001 2006-05-17 14:03:03 首次病程记录 陈志辉，男，60岁，以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉，于2006-05-17 09:58:24由门诊拟“左侧胸腔积液原因待查 ”收住入院。 病例特点: 入院1月前受凉后出现气喘，动则气喘，偶有咳嗽、咳白粘痰，量少，易咳出，偶痰中带血丝，感胸闷胸痛，并向肩胛区及背部放射痛，患者喜左侧卧位，无畏冷、盗汗、发热，咯血，无发绀，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,就诊于福州鼓楼医院（具体不详），症状无好转。于入院3天前自觉气喘加剧，稍动即喘，于昨日再次到鼓楼医院复诊，胸片示左侧大量胸腔积液，拟诊“左侧胸腔积液原因待查”，今就诊我院门诊，为求进一步诊治，门诊遂拟“ 左侧胸腔积液原因待查”收住入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。,发现“糖尿病”15年，平素皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖，平素规则监测血糖，空腹血糖控制在6.8mmol/l。 发现“高血压病”2年，最高血压160/100mmHg，平素服用降压药（具体不详）降压，目前血压控制于130/80mmHg。 否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。 否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,查体：T: 36.5 P: 110次/分 R: 25次/分 BP: 130/80mmHg。 神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸稍促，舌红苔黄腻脉弦数。左侧颌下可触及一黄豆大小淋巴结，质软，界清，移动度佳。余浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉未见怒张，气管稍向右偏，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。 肺部体查见专科情况。 心界无扩大，心率 110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,专科检查: 鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动度左侧减弱，无吸气三凹征。 桶状胸，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。 视诊：呼吸运动左侧减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙增宽。 触诊：左侧语颤减弱，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。 听诊：左上肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗，右肺未闻及干湿性罗音. 无胸膜摩擦音，左侧语音传导减弱，右侧语音传导正常。 辅助检查：胸片(2006.5.16 鼓楼医院): 左侧大量胸腔积液。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉,证属中医“喘证“范畴。患者素体虚弱，易感外邪。邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。 本证属痰热郁肺，病位在肺，病性属实。 本病可予热哮相鉴别。后者有宿痰伏肺，遇感触发，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰粘浊稠厚不利，色黄或白。痰火郁蒸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1. 患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉。 2.体检示：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗。3.胸片示(2006.5.16鼓楼医院): 左侧大量胸腔积液。故可以诊断为“左侧胸腔积液原因待查”。 本病应考虑以下疾病： 1.癌性胸腔积液：患者为刺激性咳嗽，伴咳血，既往有大量吸烟史，胸片及胸部CT可见高密度阴影，胸水呈血性，可待胸腔穿刺抽液进一步鉴别排除； 2.结核性胸膜炎：患者有咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦、乏力，PPD试验阳性，胸水可找到结核抗体。,初步诊断: 中医诊断: 喘证 痰热郁肺 西医诊断:1.左侧胸腔积液原因待查 肺结核? 肺癌? 2.2型糖尿病 3.高血压病 诊疗计划: 1. 按中医内科级护理，糖尿病饮食。 2. 查三大常规，生化全套，急诊全套，痰涂片革兰染色，痰定量培养药敏，PPD试验，心电图，胸部正位片等以明确诊断。 3.西药立复欣、左氟罗沙星抗感染，皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖等。 4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下： 瓜 蒌15g 黄芩9g 桑白皮15g 百部9g 煮 夏9g 陈皮9g 紫 菀9g 桔梗9g 鱼腥草15g 甘草6g 水煎服， 日一剂 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,睡眠呼吸暂停综合症 病例模版,姓名:林宇龙 科室:呼吸内科（病区） 床号:28 住院号:0000115893001 2009-05-07 11:50 首次病程记录 林宇龙，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气10年。”为主诉，由门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征？”于2009-05-07 19:30 收住入院。 病例特点: 1.林宇龙，男，36岁 2.打鼾、夜里憋气10年。 3.患者缘于入院前10年无明显诱因出现打鼾，隔室而闻，夜里憋气，夜间偶可憋醒，白天易嗜睡，发作时无面色发紫，无夜间惊叫和梦游，无四肢不自主抖动、四肢抽搐，无大汗，无遗尿，无夜间惊叫、夜游、幻听等，乘坐汽车及坐着看书尤甚，记忆力下降，无明显性格改变，无猝倒，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢浮肿，未治疗。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征”收入院。发病以来，患者精神及饮食可，大小便如常，体重无明显改变。平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。 否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,4.查体：T: 37.0 P: 88次/分 R: 21次/分 BP: 125/90mmHg BMI 33.4kg/m2， 神志清楚，发育正常，营养良好，形体肥胖,正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，舌淡红苔薄白脉弦。 颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心界无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。 5.辅助检查：已送检，待回报。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气5年。”为主诉，证属中医“喘证”之范畴。患者情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利故打鼾、憋气，舌红苔薄白脉弦均为肺气痹阻之征。本病病位在肺，病性为实证，病机为肺气痹阻，无咳嗽痰多，可与痰浊壅肺之喘证相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 根据以上病例特点，考虑以下疾病： 睡眠呼吸暂停综合征？:患者反复打鼾、夜里憋气5年，打鼾隔室而闻，鼾声时高时低，甚至中断，常憋醒，仰卧位时憋气加重，白天易嗜睡，查体咽腔较狭窄，具有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现，为进一步确诊，可行睡眠呼吸监测。 鉴别诊断： 1.上气道阻力综合征：气道阻力增加，睡眠呼吸监测可反复出现醒觉波，夜间醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，行睡眠呼吸监测以明确。 2.发作性睡病：白天过度嗜睡，有发作性猝倒，有类似疾病家族史，与该患不符，可排除。 3.原发性鼾症：亦可引起睡眠时憋醒，可行睡眠呼吸监测以明确。,初步诊断: 中医诊断: 喘证 肺气郁痹 西医诊断: 睡眠呼吸暂停综合征？ 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，低盐低脂饮食。 2.查三大常规，生化全套，心电图，上气道CT平扫，睡眠呼吸监测等以明确诊断。 3.中医给予开郁降气平喘为法，处方如下： 沉香9 g 木香9g 厚朴9g 枳壳6g 苏子9g 苦杏仁6g 远志9 g 甘草3g 水煎服，日一剂。 4.西医暂不予处理，完善相关检查后再确立治疗方案。 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,慢 性 咳 嗽,三、定义与应考虑的疾病： 定义：慢性咳嗽达8周以上， 未服ACEI类药物病史。胸部X线或CT：未见明显异常。 本病须考虑以下的疾病： 1.鼻后滴流综合征（鼻炎、副鼻窦炎）： （1）鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物或鼻后滴流感。 （2）行鼻窦CT显示鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或有液平。 （3）鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着等。 2.嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰细胞学分类EOS3，肺通气功能正常、组胺激发试验阴性或支气管舒张试验阴性。 3.胃食道反流：胸骨后灼热感，腹胀呕酸，可行食管PH滴酸试验检查或胃肠钡透检查，抗反流（胃动力药质子泵抑制剂）治疗有效。 4.咳嗽变异性哮喘： （1）以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。 （2）支气管舒张试验或支气管激发试验阳性或PEF日间变异率20。,慢性咳嗽病例模版,姓名: 宋小青 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 42 住院号: 0000089658001 2006-06-07 18:23:23 首次病程记录 宋小青，女，47岁，以“反复干咳伴胸闷气喘1年，加剧2月”为主诉，于2006-06-07 15:24由门诊拟“慢性咳嗽原因待查”步行入院。 现病史： .缘于入院前1年 因在刚装修房子居住后出现阵发性干咳，无咳，伴胸闷，气喘，无畏寒，无发热，无咯血，以后每闻油烟、汽油后可出现干咳，无咳，伴胸闷，气喘。平素咳嗽多于下午2点后出现，无畏寒，无发热，无咯血，无午后潮热、盗汗，无心悸，多次就诊于当地社区医院，给予中药治疗（具体诊治不详），未见明显好转。 两个月前无明显诱因出现咳嗽，打喷嚏，流清涕，无畏寒发热，咳嗽呈阵发性，无痰，伴胸闷胸痛，气喘，曾就诊于福州市肺科医院，予以拍片，考虑为“肺炎”给予抗炎等治疗（具体诊治不详），症状有好转，但患者未能坚持治疗，以上症状常反复发作，未进一步治疗，门诊拟“慢性咳嗽原因待查”收住入院。发病来，患者精神尚佳，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。 1年前体检发现“乙肝”，未予治疗，否认结核等传染病史，1周内无“感冒”病史。无高血压服ACEI类药物病史。,特发性肺纤维化诊断：,1. 以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状。 2. 呼吸浅快，两肺底可闻及吸气相尼龙带拉开音（Velcro音）。 3. X线表现为两中下肺野弥散性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。 4. 肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。,特发性间质纤维化病例模版,姓名: 黄寿坤 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 28 住院号: 0000097925003 2008-01-09 11:44:49 首次病程记录 黄寿坤，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰气喘3年，加重1周。”为主诉，由门诊拟“1.特发性肺间质纤维化 2.支气管扩张伴感染 3.高血压病2级极高危 4.腔隙性脑梗塞”于2008-01-09 09:20收住入院。 现病史: .患者于3年前 无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽无明显规律性，与体位改变无关，咳痰，咳白色痰、量少、易咳出，发热，体温最高39，咳嗽时感气喘，无心悸、咳血、潮热、盗汗，无身目黄染，就诊于省立医院，诊断“双肺炎症，双肺间质纤维化”等，予治（具体不详），上述症状缓解。此后反复出现咳嗽咳痰，性质同前，咳嗽咳痰无明显季节性，常年发作，自服“希刻劳”治疗，咳嗽咳痰可减轻，无气促。 今年7月 入住我院查胸部高分辨CT：双侧肺间纤维化伴感染、支气管扩张，双侧胸膜肥厚。ENA系列及免疫全套,风湿及类风湿因子均阴性，诊断为“特发性肺间质纤维化”，予以甲强龙及红霉素抗纤维化治疗好转后出院。近一周来自觉气喘加重，稍活动便感气喘，昨日夜间平卧时亦感喘甚,需高枕卧位.遂就诊我院门诊，拟“特发性肺间质纤维化，肺部感染”收住入院。发病来，患者精神可，纳差寐可，体重无明显减轻。,高血压病史10多年，最高血压170/80mmhg，自服“依苏”降压，血压控制不详。 “右侧股骨骨折”病史12年，医大附一手术治疗（具体不详），有输血，有肺结核传染病史40多年，自述规范治疗1年。 否认“肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。 否认“乙肝、伤寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，无中毒史。预防接种史不详。 个人史: 出生生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无烟酒嗜好，否认有冶游史。23岁结婚，育三女，配偶及子女体健。 家族史: 父母已故(死因不详)，否认家族遗传及类似病史。,体 格 检 查 T 37.2 P 88 次/分 R 23 次/分 BP 126/70 mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，慢性面容，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌暗红无苔脉弦。 全身浅表淋巴结未触及肿大。头后侧可及直径4cm血肿,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。 双肺呼吸音清，双中下肺闻及velcro啰音。 心界左下扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷浮肿。,专 科 情 况 鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀， 双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中，无明显移位。胸廓对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。 肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙无明显增宽。 触诊：语颤双侧对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈清音,肺尖宽度约56cm,肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及,移动度约7cm。 听诊：呼吸规整，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及velcro啰音。 辅 助 检 查 血常规（本院2008-01-09）:WBC 14.1*109/L NE 84.8% Hb103g/l。 胸部CT(11.09):1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。脑梗塞2.双侧肺间质纤维化。3.双侧胸膜增厚。 心脏彩超(11.07):1.主动脉硬化。2.右心负荷增大。,2019/8/26,46,可编辑,初步诊断 中医诊断: 咳嗽 阴虚肺热 西医诊断: 1.特发性肺间质纤维化 2.支气管扩张伴感染 3.高血压病2级极高危 4.腔隙性脑梗塞 住院医师: 主治医师: 时 间: 2008年01月09日, 主任医师查房记录,患者出现发热，仍行气管插管接呼吸机辅助通气，经气管插管处可吸出中等量淡黄色粘痰，呼吸稍促，无胸闷、胸痛，无心悸，鼻饲饮食，寐欠安。 昨 24h 出入量: 入水量 3158.5mL，小便量 1310mL， 呼吸机设定模式为“PSVSIMVPEEP”。PSV 15cmH2O，R 12次/分，PEEP 3cmH2O，VT 420mL/min， 患者心电、血压、氧饱和度监护示:P 98次/分，R 18次/分，SPO2 95，FiO2 29，神清，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管尚居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量湿啰音，心界不大，HR 98次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,今检查回报: 血Rt：WBC: 18.2109/L，NE%: 88.2%，HGB: 120g/L,PLT: 149109/L。 血栓前状态:PT:15.4s, INR:1.3, APTT:35.2s, FIB:6.6g/L, AT-III:56.0%, TT:19.3s, D-2:阴性，3P试验:阴性。 急诊全套:K3.33mmol/L，Na135.82mmol/L，Cl107.88mmol/L，Glu 11.17mmol/L，BUN 11.04mmol/L，Cr- 142.94mol/L。 生化全套: K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT 21.30U/L，AST 50.10U/L，LDH 558.90IU/L，CK 65.60IU/L，DBIL 5.6mol/L，IDBIL 6.78mol/L，TP 73.85g/L，ALB 28.22g/L,Glb 45.63g/L，BUN 10.72mmol/L，Cr 116.0mol/L，尿酸 433.50mol/L。 痰涂片查细菌（）。痰培养:(-)。血培养:(-)。痰涂片查细菌:G球菌。,洪主任查房分析： 1. 患者已行气管插管7天余，插管处吸痰量明显减少，痰色转为淡黄，应用倍能抗感染、氟康唑抗霉菌已3天，但血象仍高，需进一步观察，尽早拔管以免发生呼吸机相关性肺炎。 2. 目前患者病情危重，出现多器官功能碍障综合症，在应用氟康唑、倍能抗感染的情况下，气道刷检和痰涂片检查发现 G球菌，结合患者血常规中性粒细胞下降较慢，临床上要考虑是否有 MRSA 感染的可能性，可予万古霉素治疗。同时患者由于感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）导致脓毒症（SEPSIS），可予血必净静滴。 3. 注意患者气道管理以及提供足够的热卡。 4. 患者心功能较差，应注意限制液体入量，必要时予西地兰强心及营养心肌的药物。患者仍有气喘，呼吸急促，可予安赛玛解痉平喘。继续密切观察患者病情变化。 5. 继续监测血象、电解质、血气等变化。患者现仍有低蛋白血症，应予积极纠正，继续强化气道管理及时吸痰，定时翻身拍背。积极寻找病原体指导治疗，密切观察病情变化。,1. 患者目前病情危重，患者家属于 10:20要求撤除气管插管接呼吸机辅助通气，并停用所有抗感染药物，及脂乳、白蛋白、氨基酸等支持治疗，并拒绝临终前所有抢救措施，经劝阻无效，患者家属于 10:35自行拔除气管插管，密切观察患者生命征情况。 2. 1.监护仪示患者目前生命征尚可，血氧饱和度尚佳，查体啰音较前有明显减少，说明病情尚无明显恶化。 2.患者呼吸仍促，痰较多，应注意吸痰和翻身拍背排痰。可考虑使用莫西沙星抗感染治疗，同意患者家属暂予一天莫西沙星静滴治疗。 3.给予葡萄糖、补钾、Vit C及液体等，继续鼻饲补充热卡，保证营养供给。 4.密切观察患者生命征及肺部情况。 3. 监护仪示患者目前生命征尚可，但呼吸稍促，喉中仍可闻及痰鸣音，心功能也不好，应该继续抗抗感染治疗，但患者家属拒绝。应患者家属要求同意予莫西沙星口服治疗，并予葡萄糖、补钾、Vit C及液体支持，继续鼻饲饮食，密切观察患者生命征及肺部情况。,其他查房分析：,抢救记录,2005-12-30 23:13:35 抢救记录 19：00患者于进食时突然面色紫绀、呼吸急促，心电监护示：心率140次/分、呼吸44次/分,血压170/80mmHg,氧饱和度7