课件：最新脊柱创伤的影像学诊断进展课件文档.ppt

脊柱构成人体躯干的支柱，结构复杂，具有静力学、动力学特点及保护性功能。 脊柱的构成： 脊椎骨 椎间盘 脊髓 韧带 周围肌肉,脊柱创伤是门、急诊的常见损伤，约占全身骨关节外伤的，在全身骨关节损伤中占有重要地位。脊柱损伤不仅使身体支持功能丧失，还可造成脊髓和脊神经损伤导致截瘫，并可严重影响内脏的生理功能，甚至造成残废或死亡。,脊柱损伤常较复杂，往往同时累及椎体、附件、椎间盘、硬膜、脊髓及血管等构成联合伤。 时间就是生命、就是功能；多次搬动有可能加重神经损伤。 早期合理的影像学检查及诊断对治疗和预后有重要意义。,概要（Outline）,正常解剖及力学特点 正常影像学解剖 影像学方法、选择 颈椎外伤 胸腰椎外伤,脊椎的基本结构,第颈椎 前弓 后弓 两个侧块 其他椎骨 椎体 椎弓 七个突起 椎弓： 椎弓根 椎板 同侧上下两个关节突组成脊椎小关节， 有关节软骨和关节囊,其他附属结构常用术语,椎管：椎孔 椎间孔 侧隐窝 韧带：前纵韧带 后纵韧带 棘上韧带 棘突间韧带 十字韧带 黄韧带 项韧带 横突间韧带 关节：关节突关节 肋横突关节 椎肋关节 钩椎关节 寰枕关节 寰枢关节,椎体静脉丛,脊髓平面,C2 C7 = add +1 for cord level T1 T6 = add +2 T7 T9 = add +3 T10 = L1, L2 level T11 = L3, L4 level L1 = sacro coccygeal segments,脊神经节段,脊柱的功能单位及力学性能,脊柱的功能单位 相邻两个椎体及其间的连接结构称为一个运动节段（motion segment） 前部是两个椎体、椎间盘和纵向韧带 后部是相应的椎弓、椎间关节、横突和棘 突以及其间的韧带,脊柱的动力学 脊柱载荷主要由体重、肌肉活动、韧带产生的预载荷与外加载荷等因素产生。,冠状面切割观察：松质骨骨小梁按照力线走行 垂直方向 从椎体的上面至下面 水平方向 连接到椎体的旁侧或外侧 矢状面切割观察：骨小梁呈斜行扇形走行 a) 从椎体上面到上关节突和棘突 b) 从椎体下面到下关节突和棘突 上述骨小梁的交错编织，起到加强椎体阻抗的作用。而相互交织呈三角形的部位阻抗力较薄弱，是临床上最易发生骨折的部位,椎体的生物力学,脊柱外伤的病理力学,通常是由间接外力所致 最常见C1-2、C5-7、T12-L1 屈曲、伸展、分离、压缩、剪切和旋转外力损伤 最常见是屈曲外力 屈曲、压缩力导致骨折 剪切、旋转外力导致韧带撕裂、脱位,概要（Outline）,正常解剖及力学特点 正常影像学解剖 影像学方法、选择 颈椎外伤 胸腰椎外伤,正常颈椎影像学表现,（张口位）齿状突与寰椎侧块距离正常4mm或双侧对称（不具有特征性） （侧位）齿状突与寰椎前弓距离：成人2mm，儿童4mm 儿童颈部前屈时C2椎体前移（C2-3假脱位），后伸时消失 C4以上椎前软组织椎体宽度1/2 C4以下椎前软组织=椎体宽度,颈椎轮廓线：“三线”,腰椎轮廓线：“三线”,正常影像解剖,前柱-前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3 中柱-椎体和椎间盘的后1/3、后纵韧带 后柱-脊柱附件、黄韧带、椎间关节囊和 后韧带集合体 中柱是脊柱稳定的解剖学基础，当中柱骨折损伤时，脊柱骨折为不稳定骨折。,“三柱”的概念,脊柱的“三柱”(Denis),red： anterior column blue ：middle column green： posterior column,脊柱的“三柱”概念,“三柱”的概念,概要（Outline）,正常解剖及力学特点 正常影像学解剖 影像学方法、选择 颈椎外伤 胸腰椎外伤,脊柱创伤的临床影像学诊断目的： 明确脊柱创伤及其伴发的创伤：可高达47，10-14%的脊柱骨折脱位伴脊髓损伤，26伴头颅损伤，24伴胸部创伤，23伴长骨骨折 是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤：85的脊髓创伤发生于受伤当时，510在受伤后发生 是否存在不稳定,影像学检查技术 X线平片 正确评价骨性椎管的情况和了解脊柱损伤全貌 征象：椎体高度变扁、横径增宽、椎弓根间距扩大、棘突间距增宽、椎体三线不连续 不易观察粉碎性骨折移位情况，不能区分单纯压缩/爆裂性骨折、易漏诊隐匿性和微小骨折,摄影技术,呼吸+长曝光时间技术： 体层摄影、避免膈肌、肠气干扰 水平投照技术： 不能侧卧和不稳定骨折病人，减少移动避免医源性加重骨折,CT平扫 清晰显示骨性椎管及椎管周围软组织损伤情况。 CT重建图像可清楚显示椎管序列、判定突入椎管骨折碎片及骨折定位，观察椎体骨折压缩程度和关节突脱位情况,MRI检查 可清晰显示椎管矢状位和脊髓受压及损伤情况，并可观察椎管内有无出血，韧带损伤。但耗时较长。,脊柱创伤影像学方法的选择,研究表明：脊柱创伤的影像学诊断中，与多层螺旋CT相比，普通X线照片可能漏诊23-61的脊柱骨折，36%的半脱位和脱位，23%的假阳性，而漏诊中50%为不稳定骨折。因此，在严重的脊柱创伤的首选影像学检查是多层螺旋CT。 脊髓、韧带、肌腱损伤的首选影像学技术是MRI。,Woodring JH, Lee C. Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervicaltrauma.J Trauma,1993, 34(1):3239,脊柱创伤的影像学诊断方法的选择 低危险因素伤员 高危险因素伤员 脊柱创伤的影像学诊断中的一些值得注意的问题 正常影像解剖、“三柱”的概念 韧带肌腱的损伤 神经损伤,颈椎创伤的低危因素,无高危因素存在 轻微的机动车追尾事故 非高速碰撞、非大机动车碰撞，非连环发生的交通事故 病人可步行或端坐在急诊室 迟发性颈痛，病人可自行转动颈部(R or L, 45) 5个“No”(NEXUS) 无颈椎中线的酸软 无局部神经障碍 无刺激症状、无不正常的精神症状 无疼痛性牵拉伤 无异常改变,the Canadian “National Emergency X-Radiography Utilization Study” (=NEXUS),不需要影像学检查，或只做X线照片,颈椎创伤的高危因素 受伤机制方面 临床情况,58km/h的高速度钝挫伤、翻车、弹射伤 受伤现场有伤亡 机动车、自行车碰撞伤 1M或5个台阶以上高度坠落 头顶着地伤,65岁以上的伤者 伴多发肢体/骨盆骨折、头面部骨 折、胸腰椎骨折 不正常的精神因素（嗜酒、吸毒等） 溺水或跳水受伤 脊柱硬化（AS、DISH) 颈椎有关的症状、疼痛、抽搐、畸 形，肢体瘫痪或烧灼感,有上述任何一条存在，立即首选CT检查！,强直性脊柱炎并骨折,高危脊柱创伤的影像学检查选择,寰枢椎骨折,颈椎后伸型损伤,对于一个脊柱外伤患者，应首选CT或MRI检查，而不应首选X 线检查 影像学检查次序一般为： 有脊髓损伤者：MRCTX线 一般骨折者：CTMRX线 CT显示骨折线优于MR X线检查：长曝光呼吸技术、仰卧水平侧位,概要（Outline）,正常解剖及力学特点 正常影像学解剖 影像学方法、选择 颈椎外伤 胸腰椎外伤,2019/8/26,51,可编辑,上颈椎损伤 枕骨髁部骨折 寰枕关节脱位 寰枢关节半脱位、旋转半脱位 寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折） 寰椎前弓撕脱骨折 寰椎后弓骨折 枢椎椎弓峡部骨折（Hangman骨折） 枢椎椎体骨折 齿状突骨折 寰枢间韧带损伤,分 类,下颈椎损伤 颈椎半脱位（前脱位或后脱位） 椎体单纯压缩性骨折 单纯关节突关节脱位或绞锁 双侧关节突关节脱位或绞锁 椎体爆裂性骨折 椎体矢状骨折 椎体水平骨折 椎板骨折 椎弓骨折 关节突骨折（单侧或双侧） 棘突骨折 钩椎关节骨折,齿状突骨折 在成人颈椎损伤中约占10%-15%。使寰枢关节的稳定性下降，可导致急性或迟发性颈髓压迫症，严重者可危及生命 机制：主要是由水平剪切力与轴向压缩力共同作用的结果，寰椎侧块撞击所产生的剪切力在损伤中起重要作用。,常见的颈椎损伤,病理与临床 多为齿状突基底部横行折断，可发生不同程度的移位 屈曲型损伤可伴随寰椎向前脱位 过伸型损伤则伴随寰椎向后脱位 常见临床症状为枕部和颈后部疼痛，常有枕大神经分布区域的放射痛。严重者可发生呼吸骤停，常立即死亡。,临床分型（Anderson分型）,影像学表现 X 线 齿状突骨折伴随寰椎前脱位 侧位片 齿状突伴随寰椎向前移位 张口位片 齿状突基底部有横行骨折线 齿状突骨折伴随寰椎后脱位 侧位片 齿状突伴随寰椎向后移位 张口位片 齿状突基底部有横行骨折线,CT薄层横断扫描，并做矢状面和冠状面重建 MRI 可较好地显示齿状突移位和脊髓受压移位情况，对于外伤性血肿和寰枢间韧带损伤显示好,型骨折,型骨折,型骨折,寰枢椎脱位 又称“寰枢关节旋转脱位与固定”，由Wortzman于1968年首先报告。分外伤性和自发性两类。临床以特发性斜颈、头颈僵直与旋转受限为主要表现。,影像学表现 线平片、CT、MRI可不同程度地显示齿状突与寰椎侧块的解剖关系改变及寰齿间距离的变化，MRI还可显示横韧带和翼状韧带的损伤改变。,正常C12轴向旋转时齿状突与寰椎侧块会发生4mm；中立位双侧齿状突侧块间距差：儿童3mm，成人2mm视为异常。 侧位齿状突寰椎前弓间隙（成人）3mm为寰椎前脱位。,轻型损伤 寰椎多无前移位 寰齿间距3mm（儿童4mm） 旋转运动范围正常 屈曲型损伤 寰椎多向前移位 齿状突与寰椎前弓间距5mm 寰枢椎半脱位 枢椎齿突与寰椎两侧块间距 离不对称 齿状突与寰椎前弓间距3mm,寰椎爆裂骨折（Jefferson Fracture),Hangmans fracture (枢椎椎弓骨折）,过度伸展损伤；不稳定骨折 型（65%） 线形骨折 C2-3间盘正常 型（28%） C2椎体移位 C2-3椎间盘破裂 韧带撕裂 C3上缘压缩骨折 型（7%） C2移位 双侧小关节脱位,Hangmans Fracture 型,寰枕关节脱位,Harris线12mm,下颈椎屈曲型损伤 损伤机制和病理 来自头颅后方的直接或间接暴力从垂直方向和水平方向同时作用于头部 头颈部猛烈向胸前屈曲项韧带、棘间韧带、颈椎后部韧带、小关节韧带撕裂，同时伴有椎体压缩粉碎骨折及椎体向前脱位,分类及特点 颈椎椎体压缩骨折 较常见，多属稳定型，症状轻，预后好 颈椎椎体爆裂骨折 多由纵向垂直压缩暴力所致，好发于C5、6椎体，属不稳定型骨折，较少见，症状重，预后差，影像学特征为粉碎性骨折并伴有骨折片进入椎管内,颈椎前半脱位 多发生于成年人，发病多较隐匿，易误诊漏诊。常见于头屈曲位高台跳水或后枕部暴力损伤。韧带等软组织可出现广泛撕裂，出血及血肿 颈椎单侧或双侧小关节脱位 通常由屈曲和旋转暴力协同作用所致，以C4以下节段多见,概要（Outline）,正常解剖及力学特点 正常影像学解剖 影像学方法、选择 颈椎外伤 胸腰椎外伤,1、单纯屈曲压缩骨折 临床最多见 主要累及前柱，属稳定型骨折 椎体前缘压缩，后缘高度不变 骨性椎管结构完整 根据压缩程度又分、型,胸腰椎骨折分类,2、爆裂型骨折 多为垂直压缩暴力所致 主要累及中柱，可涉及后柱及三柱 椎体向四周裂开 椎体前后均变扁 椎弓根间距增宽,3、安全带型骨折（横断型骨折） 由于横向极度屈曲剪切力所致 是非常严重的损伤，发生率约1%-2% 骨折线常涉及中后柱 折线经过棘突、椎板、椎弓根和椎体，折线后方裂开。 椎管结构破坏严重并累及脊髓 暴力经过韧带结构，亦可造成棘上、棘间韧带和黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂。,4、骨折脱位型 由于屈曲旋转和剪切力协同作用发生 以脱位为主，伴骨折 常累及椎体及附件 CT轴位扫描可显示“双边征”,影像学表现 X线平片 脊柱爆裂骨折 椎体前部楔形变 椎弓根间距变化 单或双侧附件骨折 椎管狭窄,轻度椎体压缩骨折：椎体高度邻近正常椎体75% 中度椎体压缩骨折：椎体高度=邻近正常椎体50%75% 重度椎体压缩骨折：椎体高度邻近正常椎体50%,胸腰段不稳定型爆裂骨折的CT表现 椎体碎裂、分离、旋转、移位 椎体压缩高度超过50% 附件骨折 椎弓根间距增宽,小关节骨折性脱位的CT表现 OCallaghan等分为三型： 椎体半脱位伴小关节前绞锁 椎体侧脱位伴小关节外侧脱位 急性脊柱后凸畸形伴椎体轻微半脱位及小关节上脱位，即“裸露”小关节,MRI表现 既能显示脊柱骨折，又能显示脊髓和韧带损伤，并可判断预后,椎体损伤的MR表现 损伤椎体信号变化 急性期由于骨髓水肿呈长T1、长T2信号 中、后期一般呈中等T1、短T2信号 骨折椎体出血信号变化 急性出血T2WI等信号，T1WI高信号 亚急性出血T2WI、T1WI均为高信号 骨折线 T1WI和PdWI显示较好,椎间盘、韧带损伤的MRI表现 椎间盘疝 前突或后突 椎间盘损伤 长T1、长T2信号或信号混杂 韧带损伤 韧带断裂或其内信号不均匀性增高,脊髓损伤的MR表现 脊髓外形改变 肿胀、扭曲变形、断裂、移位、萎缩