课件：孕期监护及保健.ppt

第四章 妊娠诊断,第一节 早期妊娠的诊断,全程40周：早期小于12周，中期1327周，晚期大于28周。 病史与症状： 1、停经：大于10天。 2、早孕反应。 3、尿频，大于12周消失。 检查与体征： 1、乳房变化：增大，着色。2、生殖变化：宫颈着色，软，海格式征，6周，球形，8周， 2倍，12周，3倍，耻上触及。,辅助检查： 1、B超，5周，妊娠环。 2、超声多普勒：7周胎心，150160次/分，脐带血流音。 3、妊娠试验：HCG（+）。 4、宫颈粘液：量少质稀，干燥后椭圆体。 5、黄体酮试验：黄体酮20mg*3，1/日，肌注。 6、BBT：双相体温持续18日不下降。 注意与卵巢囊肿，囊性变肌瘤，膀胱尿储留区别。,第二节 中、晚期妊娠诊断,病史与症状： 子宫增大，胎动（1820周始）；胎心，120160次/分（ 注意：子宫A杂音、脐带血流杂音区别）；胎体（大于24周）。,辅助检查： 1、超声。2、胎儿心电图。 第三节 胎产式，胎先露，胎方位 （一）、胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。 纵产式，横产式，斜产式。 （二）、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。 头先露：枕、前囟、额、面。 臀先露：混合、单臀、单足、膝。 复合先露：头、手、足。 肩先露： （三）、胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。 指示点：枕骨，颏骨，骶骨，肩胛骨。,枕 LOA、LOT、LOP 头 97% ROA、ROT、ROP 面 LMA、LMT、LMP 纵产式 RMA、RMT、RMP LSA、LST、LSP 臀（23%） RSA、RST、RSP LScA、LScP 横产式肩先露（0.25） RScA、RScP,第五章 孕期监护及保健,第一节 孕妇监护及孕妇管,一、孕妇监护： 目的：1、了解母儿情况。2、孕期卫生宣教。3、确定分娩方案。 （一）、时间： 早孕确诊登记，基础BP，心肺，遗传病，体重，2036周，1次/月；大于 36周，1次/周，高危孕妇，增加次数。,（二）、初检： 1、病史： （1）、年岁，一般情况（大于35岁重点），职业，毒，高温等。 （2）、预产期：EDC，LMP，月3（+9）日+7（+14阴）。 （3）、月经史及孕产史。 (4）、既往史，手术史。 （5）、本次妊娠史：早孕反应，感染，用药，胎动，出血，头痛，心悸，浮肿等。 （6）、家族史：结核，高血糖，糖尿病，双胎，遗传病。 （7）、丈夫健康：有无遗传病，烟酒嗜好。,2、全身检查： （1）、观察，发育，营养，步态，精神，身高（小于1.40米），乳房。 （2）、测BP、体重，听心肺，140/90mmHg(18.7/12kpa)，水肿小于500 g/周。 （3）、血、尿、血型、X、阴道分泌物等，检验。,3、产科检查：（腹部，骨盆，阴道，肛门，绘图） （1）、腹部检查：视，触（四步法），听胎心。 （2）、骨盆测量：外测量：髂棘间径（IS）2326厘米 髂嵴间径（IC）2528厘米 骶耻外径（EC）1820厘米 出口横径（TO）8.59.5厘米 出口后失状径89厘米 宫角90度 内测量：对角径（DC）12.513,减去1.52,坐骨棘间径(BD）10厘米 坐骨切迹宽度3横指5.56厘米,（3）、阴道检查：孕早期查，24周后，同时作骨盆内测量。 （4）、肛诊：孕最后一个月不做PV，做PR。 （5）、绘妊娠图：BP，体重，腹围，宫高，B超（双顶径），尿蛋白，E/C的值，胎位，胎心，浮肿填于图表中。,。,4、辅助检查：血常规：RBC，Hb，WBC分类，血小板，血型。 尿常规： （1）、并发症：肝功，血生化，电解质，X，EKG，乙肝抗原抗 体检查。 （2）、B超。 （3）、遗传病，死胎史，畸形史，做孕妇血甲胎蛋白，羊水细胞培养，染色体核型分析,（三）、复诊： 1、询问前次检查后有无特殊情况出现，如：头晕，肿。 2、测血压，体重，水肿，尿蛋白。 3、胎位，胎心，胎儿大小（腹围，宫高），羊水过多。 4、胎儿及成熟度的监护（B超，胎盘功能，甲胎蛋白，等）。 5、卫生宣教，予约下次复诊日期。,二、孕期管理： 1、实行三级管理。 2、孕妇保健卡。 3、高危妊娠筛查。,第二节 胎儿及其成熟度的监护,（一）、胎儿宫内情况监护： 1、妊早期：确定子宫大小与妊周是否相符，B超，5周，妊娠囊，多普勒7周胎心。 2、中期：胎位，胎儿大小，胎心，22周B超双顶径。,（3）、胎儿心电图： （4）、胎儿监护仪和子宫收缩曲线的监护。 3、晚期： （1）、胎位，胎儿大小，胎心，胎动计数，B超（双顶径，胎位，胎盘位置及成熟度）。 （2）、羊膜镜：羊水颜色，胎儿安危，正常：透明，乳白色，胎脂片飘浮。 混粪：黄，深绿色。,（二）、胎盘功能检查： 1、测孕妇尿E3 ：正常15 24h，10 24h，危险。 尿：EC （雌肌酐）：正常15 24h，10 24h，危险值。 2、测孕妇血清游离E3：小于40mmol/L功能低下。 3、测孕妇血清胎盘泌乳素（HPL）：足月小于4g/L，功能低下。 4、测孕妇血清耐热碱性磷酸酶HSAP： 5、测孕妇催产素酶值：正常5mg/dl*h,小于2.5mg/dl*h危险。,6、催产素激惹试验：OCT 无应激（NST）（）做OCT（+）胎盘功能减退（指10分内晚期减速连续3次以上，胎心基线变异在5以下）。 7、阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆，无表层细胞，致密核少，胎盘功能好，反之功能差。,（三）、胎盘成熟度检查： 1、正确推算孕周。 2、胎儿大小：腹围*宫高+200克 3、B超：双顶径大于8.5厘米，三级胎盘：形成胎盘小叶。 4、羊水L/S（卵/鞘）：大于2肺成熟；震荡试验，泡沫环。 5、羊水肌酐：大于2mg%肾成熟。 6、羊水胆红素： 7、羊水淀粉酶：450u/L，唾液腺成熟。 8、羊水脂肪细胞出现率：20%，皮肤成熟。,（四）、胎儿先天畸形的宫内诊断： 1、AFP（甲胎蛋白）：2048g/ml，若高10倍，神经管畸形。 2、B超：无脑儿，脑积水，联体儿。 3、羊水中乙酰胆碱酶：高，神经管畸形（ AFP）。 4、羊膜腔胎儿造影：胎儿体表畸形。,（五）、胎儿遗传疾病的宫内诊断： 1、胎儿细胞培养：染色体，核型分析，孕1620周抽，数目、结构异常，性染色体异常，终止妊娠。 2、孕早期绒毛活检：B超指导下，染色体核型分析。 3、羊水中酶：诊断代谢病，脂肪，碳水化合物，糖蛋白，粘脂病，氨基酸代谢障碍混合性障碍。,第三节 妊娠期常见症状及处理,一、消化：恶心，B61020mg，B120mg，胃蛋白酶0.3。 二、贫血：富马酸亚铁0.4，FeSO40.6,Vc0.3,乳酸钙1.0。 三、腰背痛：关节松弛，休息。 四、V曲张：抬高，勿久站立。 五、肌肉痉挛：孕晚期多见，乳酸钙1.0,维生素AD丸2丸, 维生素E100mg。.,一、产力： 一、定义：将胎儿及附属物从子宫内逼出的力量。 （一）、子宫收缩力： 1、节律性：弱强，30秒/56分开全60秒/12分。 2、对称性，极性：起自两宫角宫底（对称）下扩散约15秒，宫底最强， 逐渐减弱，为极性。 3、缩复作用：宫缩肌纤维缩短，间歇时不恢复到原来的长度。（二）、腹肌及膈肌收缩力（腹压）：协助胎儿娩出。 （三）、提肛肌收缩力：协助内旋转，仰伸，胎儿胎盘娩出。,二、产道： （一）、骨产道： 1、骨盆。 （1）、骨盆入口平面：前后径:11 厘米,斜:12.75厘米,横径:13厘米。 （2）、骨盆最大平面：前后径:125厘米，横径:125厘米。 （3）、中骨盆平面：前后径:115厘米，横径:10厘米。 （4）、出口平面：前后径:115厘米，横径:9厘米，前矢状径：6厘米，后矢状径：85厘米，小横：15厘米。 2、骨盆轴及倾斜度： 骨盆轴连接骨盆各平面中点的曲线上：向下后；中：向下；下：向前。 骨盆倾斜度：直立时，入口平面与地平面成60角，角大影响头衔接。,（二）、软产道：包括：子宫下段，宫颈，阴道，骨盆底软组织。 1、子宫下段的形成：由非孕1厘米的峡部，自12周扩展至足月710厘米，, 肌薄，为软产道的一部分，上段越拉越厚，上、下段形成环状隆起称生理性 缩复环。 2、宫颈的变化：颈管消失宫颈外口扩张（初） 3、骨盆底：胎先露及前羊水囊将阴道上部撑开，破膜后，先露直接压迫盆底，软产道呈一向前弯曲的长筒，会阴体由5cm 24cm 薄组织，提肛肌向下，向两侧扩展，肌束分开，肌下拉长，会阴体承受一定压力，保护不当致裂伤。,三、胎儿： （一）、胎儿大小： 1、颅骨：两块顶骨、额骨、颞骨，一块枕骨，共七块。 颅缝：人字缝、矢状缝、冠状缝、额缝、颞缝，共五条。 囟门：大囟门（菱），小囟门（三角） 2、径线： （1）、双顶径（BPD）：足月：93 cm 。 （2）、枕额径：113 cm （3）、枕下前囟径：95 cm （4）、枕颏径：133 cm （二）、胎位：纵产式容易通过，横位不能通过。 （三）、胎儿畸形：脑积水，联体儿。,第二节 枕先露分娩机制,定义：胎先露通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列动作，以最小径线通过产道。,以枕左前位为例： 1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，出产妇产前12周衔接。 2、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿全过程。 3、俯屈：胎头遇盆底阻力俯屈，枕额径（11.3）变为枕下前囟径（9.5)。 4、内旋转：胎头适应骨盆轴旋转，失状缝与中骨盆及出口前后径一致（45度）。 5、仰伸：提肛肌收缩与宫缩的合力，以耻骨弓为支点，沿产轴方向向前，向上仰伸。 6、复位及外旋转：枕部向左旋转45度称复位。继续转45度，肩与出口一致。 7、胎儿娩出：前肩娩出后肩娩出全身娩出。,第三节 分娩的经过及处理,（一）、先兆临产： 1、假临产：宫缩短不规律，轻微腹痛，宫口不开。 2、胎儿下降感：上腹部舒适，进餐多，呼吸快，尿频。 3、见红：分娩前2448小时，胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂少量出血（可靠征兆），超过月经量，前置胎盘。 （二）、临产的诊断： 规律且逐渐强的宫缩大于30秒/56分，伴颈管消失，宫口初：扩张，胎先露下降。,（三）、产程分期： 初：1318小时 总产程：规律宫缩胎盘娩出，小于24小时 经：69小时 第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩宫口开全。（初：1112小时；经：68小时） 第二产程（胎儿娩出期）：宫口开全胎儿娩出。（初：12小时；经：数分钟） 第三产程（胎盘娩出期）：胎儿娩出胎盘娩出。515分，小于30分。,2、观察产程进展及处理：多用产程图，胎儿监护仪。 （1）、子宫收缩。 （2）、胎心：每隔1次/12小时，活跃期1530分听一次，听诊，胎心监护仪。 （3）、宫口扩张与胎头下降（见产程图）： 潜伏期：1厘米/23小时，共8小时，至3厘米，大于16小时延长。 活跃期：4小时，310厘米，大于8小时延长。 加速期：5厘米，1.5小时；最大加速9厘米，2小时；减速10厘米 30分 胎头下降：以头最低点与坐骨棘平面的关系标明。 平坐骨棘为S，上为1，下为+1。,（4）、破膜：近开全，时间，量，色，脐带，大于12小时未娩加抗炎药。 （5）、血压：1次/46小时，宫缩时升高0.671.33Kpa(510mmhg）。 （6）、饮食：少量多次，高热量易消化，水足。 （7）、活动休息：未破膜活动，宫口开全，左卧位，精神紧张者，做深呼吸，揉下腹部，压迫腰骶部，针刺双太冲，三阴交穴。 （8）、排尿与排便：尿1次/24小时，初：小于4厘米，温肥皂水灌肠（早破水，出血，头浮，胎位不正，剖宫产史，宫缩强， 严重心脏病，不易灌肠）。,（9）、PR：1次/4小时，宫缩强，间隔短，1横指=2厘米。 （10）、PV，消毒下做，适用PR不明确者或试产46小时无进展。 （11）、其它：备皮，清洗，出产妇骨盆测量，合并症给予相应治疗。,2019/8/26,35,可编辑,（四）、产程的经过及处理： 1、临床表现： （1）、规律宫缩开始30秒/56分开全1分/1分。 （2）、宫口扩张：PV或PR，潜伏期慢，活跃期快。 （3）、胎头下降：PR，胎头最低点与坐骨棘的位置。 （4）、破膜：前羊水100毫升，多发生宫口近全时。,（4）、破膜：近开全，时间，量，色，脐带，大于12小时未娩加抗炎药。 （5),血压：1次/46小时，宫缩时升高0.671.33Kpa(510mmhg）。 （6）、饮食：少量多次，高热量易消化，水足。 （7）、活动休息：未破膜活动，宫口开全，左卧位，精神紧张者，做深呼吸，揉下腹部，压迫腰骶部，针刺双太冲，三阴交穴。 （8）、排尿与排便：尿1次/24小时，初：小于4厘米，温肥皂水灌肠（早破水，出血，头浮，胎位不正，剖宫产史，宫缩强，严重心脏病，不易灌肠）。 （9）、PR：1次/4小时，宫缩强，间隔短，1横指=2厘米。 （10）、PV，消毒下做，适用PR不明确者或试产46小时无进展。 （11）、其它：备皮，清洗，出产妇骨盆测量，合并症给予相应治疗。,（五）、第二产程的临床经过及处理（胎儿娩出）： 1、临床表现：未破水破水，产妇排便感，用力。 拨露：宫缩时头露出，间歇时缩回。 着冠：宫缩时头露出，间歇时不缩回。,2、处理： （1）、胎心监护：1次510分 （2）、指导用力：宫缩时用力 （3）、接生：4厘米，消毒，铺巾，开全，会阴切开，保护会阴，助娩，脐带结扎，切断，消毒。,（六）、第三产程处理：（胎盘娩出） 1、临床表现：胎盘剥离征象： （1）宫底上升 （2）脐带下降 （3）阴道出血 （4）压耻上，脐带不回缩胎盘剥离，排出方式： （1）胎儿面：多见，先出胎盘，后出血 （2）母面：边缘剥离，少见，先出血，后出胎盘,六、浮肿：左侧卧，抬高，病因治疗。 七、痔：多吃蔬菜，少吃辛辣，脱出手还纳，娩后好转。 八、便秘：重：睡前果导12，开塞露，甘油栓。 九、仰卧低血压： 侧卧。,第六章 正常分娩（delivery),定义：孕28周后，胎儿及附属物从母体排出的过程。 早产：孕28周不满37周。 足月产:37周末42周末。 过期产：大于42周。,一、产力： 一、定义：将胎儿及附属物从子宫内逼出的力量。 （一）、子宫收缩力： 1、节律性：弱强，30秒/56分开全60秒/12分。 2、对称性，极性：起自两宫角宫底（对称）下扩散约15秒，宫底最强，逐渐减弱，为极性。 3、缩复作用：宫缩肌纤维缩短，间歇时不恢复到原来的长度。 （二）、腹肌及膈肌收缩力（腹压）：协助胎儿娩出。 （三）、提肛肌收缩力：协助内旋转，仰伸，胎儿胎盘娩出。,二、产道： （一）、骨产道： 1、骨盆。 （1）、骨盆入口平面：前后径:11 厘米,斜:12.75厘米,横径:13厘米。 （2）、骨盆最大平面：前后径:125厘米，横径:125厘米。 （3）、中骨盆平面：前后径:115厘米，横径:10厘米。 （4）、出口平面：前后径:115厘米，横径:9厘米，前矢状径：6厘米，后矢状径：85厘米，小横：15厘米。,2、骨盆轴及倾斜度： 骨盆轴连接骨盆各平面中点的曲线上：向下后；中：向下；下：向前。 骨盆倾斜度：直立时，入口平面与地平面成60角，角大影响头衔接。,（二）、软产道：包括：子宫下段，宫颈，阴道，骨盆底软组织。 1、子宫下段的形成：由非孕1厘米的峡部，自12周扩展至足月710厘米，肌薄，为软产道的一部分，上段越拉越厚，上、下段形成环状隆起称生理性 缩复环。 2、宫颈的变化：颈管消失宫颈外口扩张（初） 3、骨盆底：胎先露及前羊水囊将阴道上部撑开，破膜后，先露直接压迫盆底，软产道呈一向前弯曲的长筒，会阴体由5cm 24cm 薄组织，提肛肌向下，向两侧扩展，肌束分开，肌下拉长，会阴体承受一定压力，保护不当致裂伤。,三、胎儿： （一）、胎儿大小： 1、颅骨：两块顶骨、额骨、颞骨，一块枕骨，共七块。 颅缝：人字缝、矢状缝、冠状缝、额缝、颞缝，共五条。 囟门：大囟门（菱），小囟门（三角） 2、径线： （1）、双顶径（BPD）：足月：93 cm 。 （2）、枕额径：113 cm （3）、枕下前囟径：95 cm （4）、枕颏径：133 cm （二）、胎位：纵产式容易通过，横位不能通过。 （三）、胎儿畸形：脑积水，联体儿,第二节 枕先露分娩机制,定义：胎先露通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列动作，以最小径线通过产道。,以枕左前位为例： 1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，出产妇产前12周衔接。 2、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿全过程。 3、俯屈：胎头遇盆底阻力俯屈，枕额径（11.3）变为枕下前囟径（9.5)。 4、内旋转：胎头适应骨盆轴旋转，失状缝与中骨盆及出口前后径一致（45度）。 5、仰伸：提肛肌收缩与宫缩的合力，以耻骨弓为支点，沿产轴方向向前，向上仰伸。 6、复位及外旋转：枕部向左旋转45度称复位。继续转45度，肩与出口一致。 7、胎儿娩出：前肩娩出后肩娩出全身娩出。,第三节 分娩的经过及处理,（一）、先兆临产： 1、假临产：宫缩短不规律，轻微腹痛，宫口不开。 2、胎儿下降感：上腹部舒适，进餐多，呼吸快，尿频。 3、见红：分娩前2448小时，胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂少量出血（可靠征兆），超过月经量，前置胎盘。（二）、临产的诊断： 规律且逐渐强的宫缩大于30秒/56分，伴颈管消失，宫口初：扩张，胎先露下降。,（三）、产程分期： 初：1318小时 总产程：规律宫缩胎盘娩出，小于24小时, 经：69小时 第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩宫口开全。（初：1112小时；经：68小时） 第二产程（胎儿娩出期）：宫口开全胎儿娩出。（初：12小时；经：数分钟） 第三产程（胎盘娩出期）：胎儿娩出胎盘娩出。515分，小于30分。,（四）、产程的经过及处理： 1、临床表现： （1）、规律宫缩开始30秒/56分开全1分/1分。 （2）、宫口扩张：PV或PR，潜伏期慢，活跃期快。 （3）、胎头下降：PR，胎头最低点与坐骨棘的位置。 （4）、破膜：前羊水100毫升，多发生在宫口近全时。,2、观察产程进展及处理：多用产程图，胎儿监护仪。 （1）、子宫收缩。 （2）、胎心：每隔1次/12小时，活跃期1530分听一次，听诊，胎心监护仪。 （3）、宫口扩张与胎头下降（见产程图）： 潜伏期：1厘米/23小时，共8小时，至3厘米，大于16小时延长。 活跃期：4小时，310厘米，大于8小时延长。 加速期：5厘米，1.5小时；最大加速9厘米，2小时；减速10厘米 30分 胎头下降：以头最低点与坐骨棘平面的关系标明。 平坐骨棘为S，上为1，下为+1。,（4）、破膜：近开全，时间，量，色，脐带，大于12小时未娩加抗炎药。 （5）、血压：1次/46小时，宫缩时升高0.671.33Kpa(510mmhg）。 （6）、饮食：少量多次，高热量易消化，水足。 （7）、活动休息：未破膜活动，宫口开全，左卧位，精神紧张者，做深呼吸，揉下腹部， 压迫腰骶部，针刺双太冲，三阴交穴。 （8）、排尿与排便：尿1次/24小时，初：小于4厘米，温肥皂水灌肠（早破水，出血，头浮，胎位不正，剖宫产史，宫缩强，严重心脏病，不易灌肠）。,（9）、PR：1次/4小时，宫缩强，间隔短，1横指=2厘米。 （10）、PV，消毒下做，适用PR不明确者或试产46小时无进展。 （11）、其它：备皮，清洗，出产妇骨盆测量，合并症给予相应治疗 。,（五）、第二产程的临床经过及处理（胎儿娩出）： 1、临床表现：未破水破水，产妇排便感，用力。 拨露：宫缩时头露出，间歇时缩回。 着冠：宫缩时头露出，间歇时不缩回。,2、处理： （1）、胎心监护：1次510分 （2）、指导用力：宫缩时用力 （3）、接生：4厘米，消毒，铺巾，开全，会阴切开，保护会阴，助娩，脐带结扎，切断，消毒。,（六）、第三产程处理：（胎盘娩出） 1、临床表现：胎盘剥离征象： （1）宫底上升 （2）脐带下降 （3）阴道出血 （4）压耻上，脐带不回缩 胎盘剥离，排出方式： （1）胎儿面：多见，先出胎盘，后出血 （2）母面：边缘剥离，少见，先出血，后出胎盘,2、处理： （1）新生儿处理：清理呼吸道，断脐，评分：10分满4分，严重缺氧；47分，缺氧 7分，一般处理。 新生儿Apgar评分 体征 0分 1分 2分 心率 0 100 100 呼吸 0 浅，数，不规则 佳 肌张力 松弛 四肢稍屈 活动 喉反射 无反射 有动作 咳、恶心 皮肤色 苍白 青紫 红 处理脐带 处理新生儿,（2）协助胎盘娩出： （3）检查胎盘：小叶完整否，副胎盘，大小 （4）检查软产道：裂伤，立即缝合 （5）预防产后