课件：麻醉前对病情的评估.ppt

1,临床麻醉学 Anesthesiology 第二章 麻醉前对病情的评估,梁平县人民医院麻醉科 俊 姐,2,谨记！,手术医生治病，麻醉医生保命！ 只有小手术，没有小麻醉！,3,麻醉前对 病情的 评估,麻醉前访视,全身情况和各系统的检诊,麻醉和手术的风险因素,麻醉前治疗用药的评估,重要性,目的,内容,ASA分级,全身情况,呼吸系统,心、血管系统,肝,肾,内分泌系统,血液病,中枢神经系统,肺功能评估 Mallampati分级,心功能分级 心律失常 高血压,教学内容,胃肠道,电解质酸碱平衡,4,第一节 麻醉前访视,麻醉前访视的重要性 麻醉前访视的目的 麻醉前访视的基本内容,5,麻醉前访视的基本内容,阅读病历 接触病人 对病情作出评估：麻醉风险评级（ASA分级） 完成麻醉知情同意书签字,6,ASA分级 ,1级 病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手 术耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2级 有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但 代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。,7,3级 有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。 4级 有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。,ASA分级 ,8,5级 病情危重，濒临死亡，无论手术与否，生存不能超过24小时。手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 6级 脑死亡病人，组织、器官准备捐献。 这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。,ASA分级 ,9,第二节 全身情况和各器官系统的检诊,（一） 全身情况 应注意发育、营养、体重等各个方面 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2） 肥胖和体重过轻病人 贫血与营养不良 急性炎症,10,（二） 呼吸系统 急性感染 风险大于正常4倍，在感染得到充分控制 12周，才能实施择期手术。尤其是小儿。 慢性阻塞性肺病（COPD） 尽量控制炎症，改善症状，选择部位麻醉 肺结核(空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症 全麻插双腔管防窒息 过敏性哮喘 控制炎症，解痉,第二节 全身情况和各器官系统的检诊,11,肺功能的评估,1、肺功能检查-通气 FVC（肺活量）：预计值60% FEV1/FVC（%）：60% MVV（最大通气量）：预计值50% 要求老年人、胸科手术病人必须进行肺功能检查 2、动脉血气分析-换气 PaO260mmHg，PaCO250mmHg 3、简易的床旁测试病人肺功能的方法 屏气试验 吹气实验 吹火柴实验,12,气道评估,提示气道插管困难的体征： 不能张口； 颈椎活动受限； 颏退缩； 舌体大； 门齿突起； 颈短； 病态肥胖。,13,面罩通气困难是最危险的，Langeron提出五项面罩通气困难因素： 年龄55岁； BMI26kg/m2； 多胡须； 牙齿缺失； 打鼾史。,气道评估,14,Mallampati气道分级评定： 级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 级：可见咽峡弓、软腭，但悬雍垂被舌根部掩盖而不可见。 级：仅可见软腭。 级：仅可见硬腭。 、级预示插管困难，但不是绝对的，应结合颏甲距离判断。,气道评估,15,（三）循环系统,心功能分级及其意义,16,Goldman心脏高危因素评分,- 1、S3奔马律和颈静脉怒张 （11） 2、6个月内曾有心梗病史 （10） 3、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7） 4、室性期前收缩5次/分 （7） 5、重度主动脉狭窄 （3） 6、年龄70岁 （5） 7、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3） 8、急症手术 （4） 9、全身差（PaO249 mmHg,K+7.5mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高 （3） - 1级（05）死亡率0.3-3%，2级（612）死亡率1-10%，3级（1325）死亡率3-30%， 4级（26-53）死亡率19-75%。 3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,17,2.心律失常 窦性心律不齐 窦性心动过缓 迷走神经张力过高 病态窦房结 药物影响(如-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药) 窦性心动过速 精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等,（三）循环系统,18,室上速 无器质性心脏病、甲亢、药物毒性反应 房早 一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人注意 频发：可能病理 室早 一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人可能为病理性 频发、二联律、三联律、多源性、R on T：病理、治疗 陈发性室性心动过速：病理 房颤 风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制100次/分,（三）循环系统,2019/8/27,19,可编辑,20,右束支传导阻滞 多属良性 左束支传导阻滞 高心、冠心、风心等 双分支传导阻滞 右束支+左前分支：多见 右束支+左后分支：可能病变较重 三分支或完全性房室：起博器准备,（三）循环系统,21,度房室 不影响麻醉 度型 多见，少症状 度型 器质性，如心率50次/分，起博准备 度房室 器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备,（三）循环系统,22,3. 高血压 原发性高血压(高血压病) 继发性高血压(症状性高血压) 如：嗜铬细胞瘤 麻醉危险性主要决定于重要器管(心、脑、肾等)是否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行,（三）循环系统,23,4.其他 心肌梗死 心绞痛（不稳定型26%） 心脏扩大或心胸比0.7 病人高危 肥厚性心肌病 近期（2个月）有心衰不宜择期手术 急症例外，如妊高征,（三）循环系统,24,手术对肝功能影响比麻醉更显著 重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期：除急症外禁忌手术,（四）肝脏,25,肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。 胆红素浓度明显增高迷走神经的张力有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。,（四）肝脏,26,肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等）的降解和消除速率减慢，药物时效延长 在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应,（四）肝脏,27,（五）肾脏,（一）评估 麻醉对肾功能的直接影响小，包括氟离子的损害； 间接影响：主要是血流动力学的影响。,28,（二）肾功能检测： 血浆肌酐：132.6molL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半 血尿素氮（BUN） 尿浓缩和尿稀释试验,（五）肾脏,29,（三）肾的排泄 肾是最重要的排泄器官； 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性； 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。,（五）肾脏,30,（四）肾功能衰竭的麻醉考虑 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术，但血透后仍可手术； 慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或部位麻醉下施行手术； 肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用。,（五）肾脏,31,（六）内分泌系统,(一) 甲状腺疾病（甲亢） 甲状腺功能情况 对气道的影响 (二) 糖尿病 类型和血糖水平10mmol/L，血、尿酮体阴性 血管（包括微小血管）病变 其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染,32,(三) 胰岛素瘤 低血糖 (四) 肾上腺皮质醇增多症 水钠潴留、高血压、糖尿病 (五) 嗜铬细胞瘤 (六) 妇女经期间及怀孕情况,（六）内分泌系统,33,（七）血液病,血小板减少性紫殿：Plt 50109/L。 血友病：不轻易手术，补充因子。 阿司匹林提前1周停药； 华法林提前3-5天停； 银杏属2-3天； 人参7天。,34,（八）中枢神经系统 颅内高压：避免麻