课件：颅脑损伤的护理PPT课件.ppt

颅脑损伤的护理,定义,对象：重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人 尤其术后48-72小时 由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高 监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标 配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率,监护的重要性,急性期死亡率高 主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。 严密监护能及时而准确地掌握病情。 给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。 使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。 降低危重病人的死亡率、致残率。,目录,意识的观察 格拉斯哥昏迷评分 瞳孔的观察 肌力的分级 常见的护理内容（119）,意识的观察判断,意识清醒的标准：病人对熟悉的人、事、时间和空间能否正确定向,特殊意识障碍,去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。 持续性植物状态 指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续3个月以上不见好转者,格拉斯哥昏迷评分,瞳孔的观察,判断脑干功能损害程度的主要指标之一 观察内容：大小、是否正圆、对光反射 正常直径：34mm,肌力分级,5级 肌力正常。 4级 可对抗阻力活动。 3级 肢体能对抗重力，抬离地面。 2级 肌肉可收缩，不能对抗重力。 1级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 0级 不能活动。,常见护理内容,1）恐惧； 2）躯体移动障碍； 3）自理缺陷； 4）语言沟通障碍； 5）脑组织灌注量不足； 6）意识障碍； 7）清理呼吸道低效； 8）中枢性发热； 9）有体液不足的危险； 10）有受伤的危险；,11）有营养不良的可能； 12）有皮肤受损的可能； 13）有引流异常的可能； 14）潜在并发症-颅内出血； 15）潜在并发症-尿崩症； 16）潜在并发症-癫痫； 17）潜在并发症-消化道出血； 18）潜在并发症-感染； 19）预感性悲哀,分述点,相关因素 主要表现 护理目标 重点评价 护理措施,1）恐惧,相关因素： 死亡威胁 疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存 治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰 环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡,主要表现： 主诉心神不安、恐慌、头痛加重 哭泣、躲避、挑衅行为 失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理,1）恐惧,护理目标： 病人能说出引起恐惧的原因 能正确采取减轻恐惧的方法 恐惧感减轻 重点评价：病人的恐惧感是否减轻或消失,1）恐惧护理措施,鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度 理解病人的感受，常和病人交谈 介绍治愈病例，使其树立信心 减少和消除引起恐惧的医源性因素，治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合 避免直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡 适当安排探视，小儿安排陪伴 及时肯定和鼓励病人的进步，使其树立信心、战胜恐惧感,2）躯体移动障碍,相关因素： 因意识障碍，不能有目的移动躯体 因疼痛和不适，不愿移动躯体 因肢体瘫痪，躯体移动受限 卧床限制活动,主要表现： 躯体活动范围减少 不能活动或不愿活动 被动体位，使用约束带,2）躯体移动障碍,护理目标： 生活需要得到满足 未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症 重点评价： 躯体移动障碍的程度 病人卧床期间的生活需要是否得以满足 是否并发褥疮、肺不张等,2）躯体移动障碍护理措施,保持病人舒适体位 翻身拍背，Q2h 做好生活护理。口腔护理 Bid；鼻饲；大小便后及时清洁肛周及会阴 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，防坠床 保持肢体功能位置，并行肢体按摩 Tid 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，预防便秘,3）自理缺陷,相关因素： 意识、精神、视力障碍 瘫痪 卧床，活动限制 耐力下降，使活动能力下降 舒适状态改变：头痛,主要表现： 不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活 不能有目的地完成翻身动作,3）自理缺陷,护理目标： 卧床期间的生活需要得到满足 舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生 重点评价： 卧床期间的生活需要是否得到满足 是否存在发生并发症的危险因素,3）自理缺陷护理措施,日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡；鼻饲 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被 协助病人翻身、拍背，Q2h 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤,4）语言沟通障碍,相关因素： 气管插管或气管切开不能发音 意识、精神障碍不能言语或语言有错误 文化程度低、方言 幼儿，表达能力差,主要表现： 说话或发音困难、含糊不清 不说话或不能言语 用词不当或表达不清,4）语言沟通障碍,护理目标： 主动表达自己的感受和需要 表达需要的要求得到理解 重点评价：病人能否有效交流,4）语言沟通障碍护理措施,热情接待，主动关心和询问感受及需要 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要 文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释,交流沟通,5）脑组织灌注不足,相关因素 颅内出血，使脑血流灌注减少 颅内压升高，使脑血液循环障碍 脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧 脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍,5）脑组织灌注不足主要表现,头痛、恶心或喷射性呕吐 意识障碍加重，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝 颅内压升高ICP15mmHg 血气分析：PO245mmHg； 血生化指标： 低钠或高钠血症 血糖升高,5）脑组织灌注不足,护理目标： 脑组织灌注不足的表现减轻，表现为GCS13 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症 重点评价： 心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、SpO2等监测指标是否正常 脑组织灌注量不足的表现是否减轻 是否出现新的神经系统损害及并发症,5）脑组织灌注不足护理措施（1）,全麻清醒后取抬高床头15-30度，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅 吸氧，保持呼吸道通畅 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧 连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变,5）脑组织灌注不足护理措施（2）,神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料 Q0.5-6h观察1次 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本 避免引起颅内压升高的护理活动,6）意识障碍,相关因素： 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害 脑缺氧致脑细胞代谢障碍 颅内压升高致脑血循环障碍,6）意识障碍,主要表现： 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确 浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射 深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失 GCS13分,6）意识障碍,护理目标： 意识障碍程度减轻 无继发性损伤 重点评价： 意识状态 护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤,6）意识障碍护理措施（1）,神志，记录对外界刺激的反应（GCS评分），Q1/2-1h 保持体位舒适，并予以翻身拍背，Q2h 保持呼吸道通畅,6）意识障碍护理措施（2）,预防继发性损伤 以床栏、约束带保护病人，防止坠床 吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息 眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼 Tid，四环素眼膏涂眼 QN，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎 做好生活护理 随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤 翻身时注意保持肢体功能位置,7）清理呼吸道低效,相关因素： 气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制 因意识障碍而不能自行排痰 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍 卧床使痰液淤积,主要表现： 诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽 喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸 行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸 血气指标：PO245mmHg 肺部听诊有干湿啰音,7）清理呼吸道低效,护理目标： 无喉部痰鸣音 无呼吸道堵塞及窒息发生 SaO295% 血气指标正常 重点评价： 呼吸道是否有痰鸣音或堵塞 有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等 SaO2 、血气指标是否正常,7）清理呼吸道低效的护理措施（1）,鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰 保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50%-60%，避免空气干燥 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化，Q0.5-1h 监测体温 Q4h,7）清理呼吸道低效的护理措施（2）,保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物 翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流 吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药，气道湿化或雾化吸入Q4-8h，必要时行气管内灌洗，以湿化痰液 意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁 气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理 鼻饲病人抬高床头40度，防止食物反流入气道,胸部叩击和体位引流,8）中枢性高热,相关因素： 丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常 主要表现： 高热，体温39。多出现于术后48小时内 常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等,8）中枢性高热,护理目标： 体温在正常范围 未发生并发症 重点评价： 降温措施是否有效 有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。,8）中枢性高热护理措施（1）,监测体温，Q1-4h 体温38，即采取降温措施 体温38-39时，予以温水擦浴 体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽 夏季可用电扇、空调降低环境温度，撤除棉被 降温毯持续降温 物理加药物降温 降温30分钟后复测体温并记录,8）中枢性高热护理措施（2）,经上述处理体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法： 用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物 用药半小时后配合使用物理降温 降温速度不宜过快 定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34为宜 出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋 冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生 停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物,8）中枢性高热护理措施（3）,降温过程中应注意： 酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴 醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋 热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分 加强口腔护理，及时翻身,9）体液不足的危险,相关因素： 高热、呕吐、腹泻、消化道出血 尿崩症造成水、盐丢失 高渗利尿剂使用 脑脊液外漏 神经源性糖尿病，产生渗透性利尿,主要表现： 体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏 胃内抽出咖啡色液体，尿多（200mL/h），尿糖阳性 脑水肿使用脱水利尿药物,9）体液不足的危险,护理目标： 体液丢失减轻或控制 水、电解质维持平衡 重点评价： 有无可能导致体液不足的因素 体液不足是否被控制或减轻,9）体液不足的危险护理措施,按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告 高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐 高热时及时采取降温措施 呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担 合理使用止呕、止泻、止血药物 尿多（尿量4000mL/d或200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如弥凝、胰岛素 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。,10）有受伤的危险,相关因素： 意识障碍 精神障碍 癫痫发作 感觉障碍 肢体活动障碍,主要表现： 意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当,2019/8/27,49,可编辑,10）有受伤的危险,护理目标：病人不发生意外损伤 重点评价： 是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等 对病人使用的保护措施是否妥当，有效,10）有受伤的危险护理措施,卧床病人使用气垫床 协助病人体位时动作轻稳、方法正确 对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死 对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂 癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折 做好日常生活护理 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤,11）有营养不良的可能,相关因素： 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食 呕吐、腹泻、消化道出血 高热，代谢增加 机体修复，需要量增加,主要表现： 持续发热，体温37.2，反复呕吐、腹泻、消化道出血 意识障碍、吞咽反射障碍,11）有营养不良的可能,护理目标： 病人的营养需要得到满足 造成营养不良的因素减少或被控制 重点评价： 是否存在构成营养不良的影响因素 营养需要量是否足够,护理措施： 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食 意识障碍、吞咽障碍鼻饲 出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后可恢复鼻饲 保证胃肠营养的热卡供给 保持输液及静脉营养的通畅,12）有皮肤受损的可能,相关因素： 因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压 限制体位 全身营养不良 局部物理、化学刺激,主要表现： 意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛 术后限制体位，尿液、汗液刺激 老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒,12）有皮肤受损的可能,护理目标： 病人无皮肤损伤 重点评价： 有无造成皮肤损伤的因素 有无皮肤损伤,12）有皮肤受损的可能护理措施,评估全身营养状况、皮肤情况 定时协助改变体位，按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部 为病人抹澡时，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉 皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤；勤剪指甲，防止自伤 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力,13）有引流异常的可能,相关因素： 术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流 引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲,主要表现： 引流量过多或不畅 引流液颜色由淡变深 病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现,13）有引流异常的可能,护理目标： 维持各引流管的有效引流 未发生因引流不当而导致病情变化 重点评价： 是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低 病情变化是否与引流不当有关,13）有引流异常的可能护理措施,术后病人立即接引流袋于床头 保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠 适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管 每天更换引流袋，准确记录引流量、色 引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。 加强引流管的护理,脑室引流的护理（1）,引流袋悬挂于距侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高10-15cm高度，以维持正常颅内压 早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成 必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度 控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质,引流袋高度,脑室引流的护理（2）,术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血 拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管 拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染,创腔引流的护理,术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位 术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高 与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多,脓腔引流的护理,引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液 术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染 冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压 冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效 引流管逐渐向外退出，直至拔管,硬膜下引流的护理,病人平卧或头低脚高位，以利体位引流 引流袋低于创腔30cm 术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合,骨窗的护理,术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀 病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高 注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染,脑脊液漏的护理,脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为29%。 原因：颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅,脑脊液漏和气颅,脑脊液漏的部位和类型,脑脊液鼻漏：颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血 脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致 脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致,处理,体位：头高30，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流 保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅 限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物,14）潜在并发症颅内出血,相关因素： 颅内压改变，使止血处再次出血 术中止血不够彻底 凝血功能障碍,主要表现： 意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失 高热，抽搐，生命体征紊乱等,14）潜在并发症颅内出血,护理目标： 警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命 避免护理不当导致颅内压升高 重点评价： 是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象 是否有造成颅内出血的危险因素,14）潜在并发症颅内出血 护理措施（1）,监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师 避免颅内压升高 遵医嘱及时准确使用脱水药物 翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅 保持呼吸道通畅；高流量输氧 保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量 保持大便通畅，嘱病人勿用力排便 控制或减少癫痫发作 正确护理各种引流管,14）潜在并发症颅内出血 护理措施（2）,一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理 准确应用脱水药物，观察脱水效果 配合做好CT检查，以确定出血部位及出血量 配合做好再次手术准备,15）潜在并发症尿崩症,相关因素： 蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤 手术创伤,主要表现： 口渴、多饮、多尿，尿量4000mL/d，甚至可达10000mL/d，尿比重1.005，尿糖阳性 神志淡漠，精神差或意识障碍加重，皮肤粘膜干燥、弹性差 低钠血症、低氯血症,15）潜在并发症尿崩症,护理目标：尿崩症减轻或控制 重点评价： 是否有尿崩症的征象：如尿量200mL/h，尿比重1.005，尿糖阳性 是否有水、电解质平衡紊乱的危险：血生化检查是否正常,15）尿崩症的护理措施,对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重，准确记录24小时出入量 密切观察神志、瞳孔、生命体征，Q1-2h 尿量200mL/h、尿比重1.005、尿糖阳性时： 及时报告医师，遵医嘱应用抗利尿药物（垂体后叶素）及胰岛素，并观察用药效果 鼓励并指导病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐 监测和控制血糖，防止高血糖渗透性利尿，使尿量增加 遵医嘱查电解质，并及时追查化验结果，以指导治疗 随时更换尿湿、渗湿的衣被,16）潜在并发症癫痫,相关因素： 外伤致大脑皮层激惹或损伤 颅内占位、脑血管疾病 脑缺氧,主要表现： 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等,16）潜在并发症癫痫,护理目标： 清醒病人能述说发作先兆与诱因 癫痫发作减少或得以控制 无继发性损伤 重点评价： 是否存在癫痫发作的诱因 发作类型 控制或减轻发作的护理措施是否妥当,16）癫痫的护理措施（1）,卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低 高流量输氧，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作 消除或减少发病诱因 睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠 关心体贴病人，避免情绪激动 按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物 保暖，防止感冒 禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物,16）癫痫的护理措施（2）,加强癫痫发作时的护理： 专人守护 大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤 不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生 有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸 高流量输氧，改善脑缺氧 发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息 详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗 短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡,17）潜在并发症消化道出血,相关因素： 丘脑下部损伤、脑干损伤 鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术,主要表现： 病人呕出或从胃内抽吸咖啡色、暗红色液体，伴有呃逆、腹胀、黑便或便血 贫血、休克,17）潜在并发症消化道出血,护理目标： 减轻或控制消化道出血 不发生窒息，无肛周糜烂 重点评价： 是否有消化道出血先兆：呃逆、腹胀、呕吐、腹泻等 是否存在窒息、肛周溃烂的危险,17）消化道出血的护理措施（1）,密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等 出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担 消化道出血的护理措施： 安慰病人、家属，嘱勿紧张，配合护理 意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生 遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，盐水300mLNaCO3反复洗胃，然后注入氢氧化铝凝胶30-50mL保护胃粘膜 出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量,17）消化道出血的护理措施（2）,密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量 多次反复出血贫血患者，遵医嘱输血 便血病人，随时清理床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止肛周溃烂,18）潜在并发症感染,相关因素： 外伤致皮肤破损 气管切开后呼吸道与外界相通 脑脊液外漏 有创颅内压监护 留置引流管：脑室引流、留置导尿等,主要表现： 局部红肿、渗液、溃烂 呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难 意识改变或意识障碍加重 引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加 体温升高37.5、ICP15mmHg,18）潜在并发症感染,护理目标： 病人不发生感染