课件：粒缺伴发热处理指南课件.ppt

,Fever and Neutropenia Treatment Guidelines for Patients With Cancer Version II /2006 by NCCN,NCCN对发热的定义： 单次体温38.3或体温38.0C且持续时间1小时。 ！多数发热由感染引起，但也可能由其他原因引起,如：药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等，甚至还有一些原因不明的发热。,机体自我保护机制 1、皮肤、黏膜 2、免疫系统及其免疫细胞（WBC） 中性粒细胞 B细胞分泌抗体 T细胞分泌细胞因子 单核细胞 ！肿瘤病人中，各类白细胞减少很常见，但中性粒细胞数目是衡量免疫功能的标志。,肿瘤和肿瘤治疗患者免疫功能下降的原因： 1、免疫系统被抑制； 2、骨髓造血功能低下。 &全血细胞生成减少，其中白细胞（包括中性粒细胞）最先减少，其次是血小板，最后是红细胞。当中性粒细胞和淋巴细胞减少后，机体抵抗感染能力下降而变得容易被感染，而此时发生的感染比免疫功能正常时的要严重得多。,ANC（absolute neutrophil count） *正常范围：25006000/l； *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大； &当ANC 1周，感染的几 率大大增加； &极低ANC持续时间2周，几乎不可避免地发生任何严重和难治性感染。,Level of Neutropenia,Causes of Neutropenia 1、化疗：化疗药种类、剂量、化疗方案、其 他治疗、年龄、营养状况、肿瘤类型、肿瘤分期。 2、放疗：剂量、方案、照射面积； 3、免疫疗法： 4、移植。,感染风险评价（高危） 除了ANC降低之外，合并下列因素将使发生感染的风险大大增加： 1、住院病人； 2、临床合并症严重； 3、肿瘤未受控制而不断进展； 4、肺炎（肺部感染）或其他严重感染； 5、年龄60岁； 6、近期做过干细胞移植； 7、肝肾功能异常； 8、脱水或低血压； 9、肺气肿或其他慢性肺病；,粒减伴发热时初始征象 *皮肤温度增高 *口腔疼痛 *疲倦 *心跳弱 *头痛 *腹泻 *感觉困惑、发晕、虚弱 *便秘 *身体发冷或发热 *腹痛 *颤抖，特别是出汗之后 *身体疼痛 *喉咙痛 *鼻塞 *咳嗽或气短 *排尿灼热感 *吞咽困难 *损伤、手术切口或静脉输液处出现红、肿、痛,粒减伴发热的早期处理： 一、自我处理 1、测口温4次/天，感觉不适时随测（进食或饮水之后 至少15min),如果你的体温38C或更高,就医； 2、记录体温变化； 3、多补充液体（如水、果汁、可乐、冰棒、冷冻品） 4、感觉发冷时加盖； 5、感觉发热时减盖； 6、如果发烧可于前额敷冰袋降温。 二、就医 1、体温38C或更高； 2、出现感染症状或体征。,常见感染部位： *皮肤或软组织； *口腔和咽喉； *食道； *瘘； *直肠、肝或腹部； *人工静脉通路装置处； *静脉输液处的皮肤组织； *肺部； *肾和膀胱； *中枢神经系统（脑和脊髓）,致病微生物种类主要有： 1、细菌：绿脓杆菌、克雷白杆菌 、大肠杆菌、难辨梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌、链球菌； 2、病毒：HSV(单纯疱疹病毒)、 HZV（水痘带状疱疹病毒）、CMV（巨细胞病毒）、流感及其他引起流感样症状的季节性病毒如RSV； 3、真菌：假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌 ； 4、原虫：肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫；,诊断感染所需实验室检查： *血常规明确中性粒细胞计数； *抽取血培养：至少2个不同部位，如有大的静脉置管时，每个置管的静脉处血都要抽取做培养； *做尿培养； *胸部X片 *可能成为感染源的部位都必须取样做培养，如咽痛时做咽拭子培养、腹泻时做便培养； ！感染早期一般经验性使用抗生素，待培养结果出来后，就可有针对性地投入抗生素。,粒减病人感染的处理： 1、药物治疗 *早期、足量用药 *先经验性用药，致病菌明确后有针对性给予药物 *注意药物副作用 2、随访 *复查白细胞及中性粒细胞计数 *检查感染部位,2019/8/27,15,可编辑,3、使用抗生素预防感染 *主要用于严重粒细胞低下且持续时间较长的患者 *尽管预防性使用过抗生素，依然需要警惕感染的可能 4、CSFs的使用 *3种CSFs *与化疗药同时使用以维持WBC数目一定水平 *与抗生素同时使用抗感染,降低感染的风险 *通过咨询医生了解自己白细胞数到达谷底的时间； *关注机体感染的体征和症状并及时向医生报告； *每年秋季注射流感疫苗，同时鼓励与自己密切接触者也注射疫苗（免疫力低下者及其密切接触者不推荐滴鼻疫苗）； *当你的白细胞计数低时，注意以下措施可以预防感染：出行、饮食、穿衣、个人卫生（女性）；,决策树 Decision Trees,*单次口温38.3C或腋温38.0C持续1小时 *ANC500/ul或ANC1000/ul,但未来48h内ANC500/ul。,初步评估 *观察感染好发位置:口，咽，食道，肠道，直肠；腹股沟；生殖道/肛周；肺、鼻窦和耳道；皮肤；静脉插管； *询问病史:近期旅行，宠物接触史，结核接触史，合并症，近期输血及血制品，近期应用抗生素，类似表现的家人，用药，距上次化疗时间，既往感染，HIV *实验室检查:CBC+DC，肝肾功能；常规胸透，尿常规，氧饱和度；胸片（有咳嗽或呼吸系统症状时）； *必要时其他部位影像学检查； *评估感染严重程度；,*血培养 从两处取样 体征明显部位 *腹泻：便培养和其他检查 *尿培养 *皮肤：疼痛明显处或出现损伤处 *病毒培养：黏膜、皮肤、喉或鼻咽腔季节性呼吸道感染流行时,发生严重感染的 风险评估,发热和粒减存在,感染风险评价(高危)具备以下任何一条者： *发热开始时正住院的病人 *临床合并症严重 *肿瘤未得到控制或加重 *肺炎 *近期干细胞移植 *脱水或低血压 *肺气肿或其它慢性肺病 *肝肾功异常 *预计严重ANC缺乏100/ul, 持续时间7天 感染风险评价(低危)具备以下任何一条者： *不具备以上高危因素中任何一条 *预计粒减持续时间7d *日常活动可以自理,间隔212小时评估2次,高危组患者评估,住院静脉给抗生素 住院 一般诊所 静脉给抗生素 在家（地位患者 OR抗生素先静脉后改口服 且院外护理良好） OR口服抗生素,低危组患者评估,在家、医院或诊所滴注 抗生素/同时口服抗生素 单纯口服抗生素抗生素 首次剂量应监测以便： 明确患者能否服药；投 药稳定；制定投药计划； 患者教育；可短期入院、 急诊或门诊、诊所间隔 212h监测投药；,患者具备下列表现： *无恶心或呕吐？ *能口服药？ *希望在家治疗？ *急诊随诊方便？ *良好而负责的24h 护理？ *家中具备良好的 治疗条件？ *1h内能到达医院？,具备,住院治疗,不具备,医生在1224h随访，之后患者应该接受 随访1次/d,每天3次以：*检查感染区域； *复查实验室检查和培养结果；*确定治疗 有效；*处理治疗中的其他问题； 3d后改为电话随访；出现以下情况时患者 必须就诊：不能服药；发热持续或加重； 实验室检查异常；治疗反应差；其他异常 情况；,在家治疗,每天检查可疑体征患者 必须向感染科医生咨询 实验室检查和培养必须 每天复查，需要时随查 每天做血细胞计数检查 如果持续发热，必要时多 次血培养肝肾功23d复 查一次,感染部位明确,*持续、大量有针对性地给予抗 生素； *低危且4d内未发热患者可 选择口服； *感染未得很好控制时 需考虑以下情况：G-CSF或 GM-CSF（增加中性粒细胞数 适用于感染加重、合并肺炎、 真菌感染进展者）； *当普通抗生 素无法控制感染时给予高效 抗生素 *特殊患者可使用IVIG 增强免疫力,抗生素投药疗程,*皮肤黏膜感染：714d *菌血症不合并心脏病：714d