课件：医院感染诊断标准.ppt

医院感染病例诊断标准,学习医院感染诊断的意义,掌握医院感染的定义并运用它对医院感染各种部位不同感染做出诊断，是实施监测和管理的前提，是感控医生的基本功。 它是与临床工作者、管理工作者共同做好此工作不可缺少的共识。它也是认识医院感染现状与评价管理效果的尺子。 为此，准确运用诊断标准有十分重要的现实意义。,医院感染的定义,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括（1）在住院期间发生的感染和（2）在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染（有时变得习以为常，视而不见）。 引自医院感染诊断标准（试行）,说明：下列情况属于医院感染（1）,1、入院 发病 有明确潜伏期者自入院时起 平均潜伏期 无明显潜伏期者规定入院48小时后发生的感染 2、本次感染直接与上次住院有关。 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。,说明：下列情况属于医院感染（2）,4、新生儿在分娩过程中和出生后获得的感染。 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱 疹病毒、结核杆菌等的感染。 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。,说明：下列情况不属于医院感染,1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎 症表现。 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作：如慢性阑尾尾炎、慢性胆囊炎等。 以上均引自医院感染诊断标准,医院感染定义解读,此次住院时的感染，直接与上次住院（本院、外院）有关者，亦应视为医院感染。如某人第一次住院期间输血，73天后因发生乙型肝炎再次住院，后者即为医院感染（乙肝的平均潜伏期为70-80天）。 某一感染部位证实有病原菌更迭者，则应该视为一次新的感染。,一位病人可以同时或先后患多个部位或多种病原体所致的感染。每一次医院感染可能各有特定的高危因素，多次感染往往有共同的高危因素。,定义解读,出院后方发病的医院感染（举例） 24h内发生：上呼吸道感染 48h内发生：菌血症（输液后） 72h内发生：胃肠道感染、肺部感染 7天内发生：皮肤与皮下感染、泌尿道感染（出院后无导尿器械使用史） 1个月发生：无植入物的外科伤口感染、有人工瓣膜的心内膜炎 1年内发生：有植入物的感染,符合“定义”（2001年标准） 力求做出病原学诊断 诊断范围包括工作人员和在医院逗留的其他人员，如病人的陪护人员等 注意区分不属于医院感染情况 伤口的细菌定植与炎症 非微生物因子的炎症 先天性感染 原有慢性感染急性发作,定植与感染,定植（colonization)是指正常微生物群，以细菌和真菌为主，在宿主（人体）的某一部位细胞上定居、生长和繁殖的现象，宿主与正常微生物群之间相互适应，并保持平衡状态。这些正常微生物也可能侵入人体的其他部位，特别是易感部位并造成炎症表现，则称之为感染(infection)。,先天性感染与后天性感染,妊妇有梅毒的条件下，新生儿有先天性梅毒者，不属于医院感染。 另一方面，妊妇有淋病时，新生儿患淋菌性眼炎，即为医院感染。,分 类,呼吸系统 心血管系统 血液系统 腹部和消化系统 中枢神经系统 泌尿系统,手术部位 皮肤和软组织 骨、关节 生殖道 口腔 其它部位,诊断标准的架构,每一部位的诊断标准由三项内容组成。 -临床诊断 -病原学诊断 -说明 每项可罗列若干条 以上内容构成每一诊断的全部内容，在学习与运用中务必完整掌握。,呼吸系统（1）,一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染 如病人同时存在上呼吸道感染与下呼吸道感染，仅需报告后者。,上呼吸道感染,临床诊断 发热 38,2天以上 有上呼吸道（鼻、咽、鼻旁窦和扁桃体）炎症，但多无咳嗽、咯痰 病原学诊断 发现有意义的病原菌 注意：应排除 普通感冒 非感染性病因（如过敏性）所致上感 肺炎支原体肺炎、麻疹、伤寒等早期,下呼吸道感染,三种情况 气管-支气管炎 肺炎 肺脓肿 临床诊断 必备条件：咳嗽、咳痰；肺部湿罗音 再加以下条件之一： 发热 白细胞总数、中性粒细胞升高 胸部放射性检查证实,病原学诊断,痰培养 以下各点有诊断意义 连续两次分离到同一菌；一次非定植菌 痰细菌定量培养106cfu/ml 纤支镜105cfu/ml 肺泡灌洗104cfu/ml 防污染标本刷 灌冼103cfu/ml 血培养 胸腔积液培养 其他（血清学、病理学）,呼吸机相关性肺炎,它是开始机械通气48h出现的肺实质感染 患病率：波动在6%52%之间 病原菌构成具有多样化的特点。主要是需氧菌（特别是G- 菌占多数，其次是MRS），而真菌不足10% 40%60%为多种菌混合感染 病死率高于其他原因的院内肺炎,胸膜腔感染,纤维蛋白性胸膜炎 浆液纤维蛋白性胸膜炎 化脓性胸膜炎 真菌性胸膜炎 结核性胸膜炎 后三者中有属于医院感染者,胸膜腔感染,临床诊断 发热、胸痛；胸水呈炎性特征，或带臭味，白细胞大于1000x106/ 病原学诊断 下列两条之一即可诊断 涂片，培养（注意厌氧菌培养） 注意事项 （）邻近部位感染的扩散形成的胸膜腔感染不属于医院感染；因诊断操作促使感染扩散者，则为医院感染 （）结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸，不属于医院感染,心血管系统（2）,一、心内膜炎 二、心肌炎 三、心包炎 化脓性心包炎多见于院内肺炎、败血症、脓胸、纵隔炎、膈下脓肿及心脏手术后，大多是继发性的,侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎,临床诊断 、下列之二（无其他明确原因） 发热，杂音（新出现或杂音发生变化） 栓塞性改变，皮肤异常（淤斑，出血，疼痛性皮下肿 胀）充血性心衰，心脏传导异常 、合并心脏赘生物（手术，超声、病理证实） 病原学诊断 在临床诊断基础上，加下列任何一条 心瓣膜、赘生物培养出病原体 次血培养阳性 心脏瓣膜革兰染色涂片发现病原菌,人工瓣膜感染性心内膜炎的特点,发生率高于其他手术3倍 双瓣膜置换高于单瓣膜置换 主动脉瓣高于二尖瓣 术前已有自然感染心内膜炎者，术后发生率高倍 机械瓣与人造生物瓣的发生率无差别,人工瓣膜感染性心内膜炎,病死率高（50%左右） 早期（术后2个月）高于后期（个月） 早期的病原菌 葡萄球菌 类白喉杆菌 革兰阴性杆菌 真菌 后期：与自然瓣膜心内膜炎同（主为链球菌、肠球菌、金葡萄）,心血管介入手术后感染,局部感染 器官感染（胸、腹腔） 全身感染：败血症、心内膜炎,心包炎,它可分为 （一）非特异性 （二）特异性性 （三）其他器官或组织的疾病的心包炎。 感染性心包炎的病因很广，既有细菌、真菌，也有病毒、寄生虫等。 急性心包炎多为全身性感染（如败血症） 的一部分，或临近组织蔓延而来。 慢性缩窄性心包炎多为结核病或化脓菌感染。后者往往与手术有关。,心肌炎,病因以病毒为主，特别是柯萨奇型病毒最为重要。 涉及10多种病毒，以小儿为例，以柯萨奇B病毒、腺病毒、流感病毒、脊灰病毒等较常见(我国九省市资料)。,血液系统（3）,一、血管相关性感染 二、败血症，现多采用血流感染 三、输血相关性感染 此类感染为重要的医院感染,血管相关性感染,临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 .静脉穿刺部位的局部感染（有脓液排出，有弥漫性红斑） .沿导管皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑，并已除外理化因素所致者 .经血管介入性操作，发热38以上，局部有压痛，无其他原因可解释,病原学诊断,血培养，单份，多份；定量培养的细菌数100cfu/ml即为阳性 导管尖端（cm长度）培养，细菌数15cfu/平板即为阳性 配对培养 菌落数比较（导管周围静脉血410倍） 时间差比较（导管早于周围静脉h）,（血管）导管相关性感染 （Catheter-related infections）,局部感染 静脉炎 化脓性血栓炎 出口处感染 通道感染（出口周围cm处以外的感染） 储袋感染（皮下储袋内储液感染） 蜂窝组织炎,败血症,.原发性败血症：有入侵门户 .继发性败血症：由其他部位医院感染迁徙而来 .导管相关性血流感染,注意点,菌血症的诊断 必须排除污染菌 条件致病菌，如表葡菌、肠杆菌等 必须两次阳性 导管相关性动 / 静脉炎 计入心-血管感染,输血相关性感染,常见：HBV HCV HDV HIV CMV （巨细胞病毒） 疟原虫 弓形虫 受血者此前相关标志物阴性 合理的潜伏期 感染的证据（血中证实存在感染性物质的证据）,输血相关性感染的潜伏期,潜伏期范围 常见范围 乙型肝炎 28-160 60-90 丙型肝炎 15-180 35-82 艾滋病 3月-10年以上 ？ CMV感染 不详 不详 疟疾 6-45 7-28,腹部和消化系统（4）,一、感染性腹泻 二、胃肠道感染 三、抗菌药物相关性腹泻 四、病毒性肝炎 （一）甲、戊肝 （二）其他肝炎 五、腹（盆）腔感染 胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、 盆腔、其他组织（或腔隙）的急性感染 六、腹水感染,胃肠道感染,临床诊断 发热38以上、恶心、呕吐，和（或）腹痛、腹泻，无其他原因可解释 并有下列三条之一即可诊断 .从外科手术或内镜取得的组织标本，或外科引流液培养出病原体 .上述标本涂片染色可见多核巨细胞、病原体 .上述标本显示感染的组织病理学证据,感染性腹泻,临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 .急性腹泻 粪检白细胞10个/HP .急性腹泻 或伴发热、恶心呕吐、腹痛 3.急性腹泻每日次以上，连续天，或一天水泻次以上 病原学诊断 粪便镜检或电镜发现病原；或粪便或肛拭子培养出病原体；或检出其抗原或抗体（血、粪便）；或病理证实,抗菌药物相关性腹泻,近期曾应用或正在应用抗菌药物，出现腹泻且大便性状改变，如水样便、血便、粘液脓血便，或见斑块条索状伪膜，并有发热38；腹痛或腹部压痛、反跳痛；白细胞升高。同时得到病原学支持（菌群失调、细菌毒素）或肠镜见到灰黄或白色斑块伪腹或充血、水肿、出血。,持续性腹膜透析后继发性腹膜炎,细菌性腹膜炎 诊断标准 腹痛与压痛 腹腔透出液中含WBC100/mm3 中性粒细胞 50% 透出液：涂片/培养有细菌生长,细菌培养阴性的可能原因,已用过抗菌药物 未做厌氧菌培养 标本质量差 标本量太少 采样至接种时间长,2019/8/27,43,可编辑,病原谱,表葡菌（多见）：经皮肤或隧道引起感染 金葡萄菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌,真菌性腹膜炎,以白色念珠菌（白假丝酵母菌）、酵母菌为主 多见于长期应用广谱抗菌药物者,腹水感染,肝硬化的自发性腹膜炎 是内源性感染的典型例子,中枢神经系统（5）,一、细菌性脑膜炎、脑室炎 二、颅内脓肿 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 三、椎管内感染,脑膜炎、脑室炎的来源,血源性播散：医院内败血症 临近组织直接扩散： 医院内中耳炎、乳头炎、颜面疖肿 医院内肺部、尿路与皮肤软组织感染 脑脊液与外界交通 颅底骨折 腰椎穿刺、脑室穿刺 鞘内给药 颅脑手术 头皮切口感染、颅骨骨髓炎 脑脊液耳漏、鼻漏,脑脓肿,血源性脑脓肿 外源性脑脓肿 外伤性脑脓肿 头部感染直接侵入颅内,硬膜下脓肿,源于鼻旁窦炎症 外伤性 血源性 其他,硬膜外脓肿,颅骨骨髓炎硬膜外 颅脑贯通伤 颅脑手术 血源性 临近的炎症扩散 （额窦炎、筛窦炎、中耳炎）,诊断依据,脑脊液检查：常规、培养 CT、MRI 核素扫描 手术证实 活检证实,椎管内感染,包括两大类 硬脊膜下脓肿 脊髓内脓肿 需经手术证实，手术引流液细菌培养阳性 来源 败血症 脊柱临近部位有炎症 脊柱外伤 脊柱手术有高位椎管麻痹史者,泌尿系统（6）,临床诊断 尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）与体征（下腹触痛、肾区叩痛） 伴/不伴发热 尿常规中的WBC 男性5 / HP 女性10 / HP （插导尿管者应结合尿培养） 注意：临床已诊断为“泌尿道感染”者，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染均应诊断,病原诊断,取尿方法与细菌培养 . 清洁中段尿 .导尿管留取尿液 菌10cfu/ml -菌105cfu/ml 3. 耻骨联合上膀胱穿刺 103cfu/ml 新鲜尿液标本：离心在显微镜（x400） 检查沉渣，如30个视野中，半数视野见到细菌有诊断价值,注意事项,.无症状性菌尿症 如周内有内镜检查史或留置导尿史，尿培养结果（104cfu/ml，105cfu/ml）阳性，应视为泌尿系统感染 .室温下放置超过h方进行接种者的尿培养阳性结果，无诊断价值,其他泌尿系统感染,肾孟肾炎 肾周组织，如肾周脓肿、肾周围炎 输尿管炎 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎,手术部位感染的定义（7）,手术部位切口感染 皮肤与皮下组织的感染，即表浅 手术切口感染 筋膜与肌肉组织的感染，即深部手术切口感染 器官 / 腔隙的手术部位感染,手术部位感染的病原谱特征,多样性 变化性 因手术部位不同而可不同 因医院规模与性质不同而可不同 因不同年代，不同季节而可有所变化 耐药性 手术部位不同，引起感染的致病菌可能不同，为选择预防性应用抗菌药物提供参考资料,表浅手术切口感染,时间：术后30日以内 范围：只限于皮肤与皮下组织 表现： 有脓性分泌物 分离到微生物 红、肿、痛、热（之一），且手术医师有意打开手术部位 医师本人已诊断表浅手术切口感染 凡具备上述表现之一，诊断即可成立,表浅手术切口感染,下列情况不必认定为此种感染： .缝线处有轻微发炎与少许分泌物 .会阴部位的切口感染 .新生儿包皮环切部位感染 .烫伤创面感染 注意：延伸至筋膜以下的感染应认定为深部切口感染,深部手术切口感染,时间：与是否有植入有关 无植入物者，术后30日以内者 有植入物者，术后一年以内者 表现： 切口深处有脓性分泌物，但非自器官 或腔隙部位流出 自行裂开，或手术医师有意打开的深 切口（如细菌培养为阴性，应有全身 发热或局部疼痛或压痛）,深部手术切口感染,深部有脓液或感染证据（直接观察到、再次手术证实，病理检查证实或放射线检查证实均可） 医师本人诊断的深部手术切口感染 注意： 有深部切口感染必然有浅部切口感染； 穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官（或腔隙）感染等。,器官 / 腔隙的手术部位感染,时间划定：与深部手术切口感染同 表现： 经皮肤穿刺进入器官 / 腔隙发现脓性分泌物 自置入器官 / 腔隙引出脓性分泌物 以无菌技术自器官 / 腔隙获得的体液（或组织） 分离出病原菌 有证据表明器官 / 腔隙有感染证据（直接观察到、手 术证实、 病理切片证实、 放射线检查证实）,“植入物”举例,人工心脏瓣膜 非人工血管移植 人工心脏 髋关节置换物,器官 / 腔隙的手术部位感染,五官：乳突炎、结膜炎以外的眼部感染、口腔（包括舌头与齿龈）感染、鼻旁窦感染、上呼吸道感染 胸部：心内膜炎、心肌炎、心包炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸 腹部：胃肠道感染、腹腔内感染 生殖系统感染：子宫内膜炎、男女生殖道感染、阴道穹隆感染,中枢神经系统感染：颅内感染、脑脓肿、硬脑膜感染 骨骼感染：椎间盘感染、无脑膜炎的脊椎感染、骨髓炎 其他：动静脉感染、乳腺炎、乳腺脓肿,皮肤和软组织感染疾病谱（8）,疖、疖病 痈 丹毒 急性淋巴管炎 急性淋巴结炎 坏死性筋膜炎 坏死性坏疽 坏死性蜂窝组织炎 感染性肌炎,注意事项,感染部位引流出脓液 脓液或其他相关组织培养出病原菌 外科手术证实 病理组织学证实 局部红肿痛热，无其它原因解释,褥疮感染 烧伤感染,创面有脓性分泌物 供皮区感染 移植区感染,骨、关节（9）,一、关节和关节囊感染 二、骨髓炎 三、椎间盘感染,关节和关节囊感染,关节部位感染表现 关节液：WBC阳性 关节液的化学检查和细胞组成符合感染， 且不能用风湿病解释 有手术证实，或病理组织学证实 病原学证实：涂片培养,骨髓炎 / 骨髓脓肿,临床诊断 症状与体征 影像学证据 手术，或病理学证据 细菌学证据,椎间盘感染,符合下述三条之一即可诊断 .发热、椎间盘处疼痛，并有感染的影像学证据； .外科手术或组织病理学检查发现椎间盘感染的证据； .手术切下或针吸的椎间盘组织证实感染存在。,生殖道（10）,一、外阴切口感染 二、阴道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宫内膜炎 五、男女生殖道的其它感染,外阴切口感染,经阴道分娩产后周内发生的外阴切口感染 有局部炎症或脓肿即可作出临床诊断 若有细菌培养阳性即可作出病原学诊断 多有会阴切开史，或有会阴裂伤缝合术 缝合针眼处的轻微炎症和少许