课件：妇产科护理课件交大本科分娩期并发症.ppt

2019/8/27,第十二章 分娩期并发症妇女的护理,2019/8/27,2,主要内容,胎膜早破,产后出血,子宫破裂,羊水栓塞,4,1,2,3,2019/8/27,3,第一节 胎膜早破,要求：自学 掌握：胎膜早破的定义、临床表现 熟悉：胎膜早破的处理原则、护理要点 了解：胎膜早破的病因、诊断检查,2019/8/27,4,定义,临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 发生率占分娩总数的2.7%17%,2019/8/27,5,临床表现,症状： 突发较多液体自阴道流出（90%），无腹痛 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出 污染：羊水被胎粪污染，呈黄绿色 感染：有臭味、伴有发热、母儿心率增快、子宫压痛、 白细胞增高、C-反应蛋白增高,2019/8/27,6,护理要点,评估：诊断检查 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出；后穹窿积液中有胎脂样物质 阴道液酸碱度检查：pH6.5 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,2019/8/27,7,护理要点：措施,脐带脱垂的预防和处理：卧床，左侧卧位 严密观察胎儿情况： 胎心、羊水的色、质、味 孕周35周：促胎肺成熟 孕周35-37周或37周：破膜后12小时，给予抗生素预防感染；破膜24小时仍未临产且无头盆不称，给予引产 积极预防感染： 会阴护理 生命体征监测 预防感染 健康教育,2019/8/27,8,第二节 产后出血,掌握： 产后出血的定义、病因、临床表现 熟悉： 产后出血的处理原则 预防产后出血的护理措施 不同原因引起的产后出血的护理要点 了解： 产后出血产妇的心理护理要点 出院后的健康教育,2019/8/27,9,产后出血,产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml 发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的首位 希恩综合征(Sheehan syndrome)： 产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退,2019/8/27,10,病因,依次为上述4个原因，宫缩乏力占80%，这些因素可互为因果，相互影响,病因,子宫收缩乏力,胎盘 因素,软产道损伤,凝血功能障碍,2019/8/27,11,子宫收缩乏力,全身因素： 产妇精神过渡紧张、恐惧 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂 产妇合并急慢性的全身性疾病、体质虚弱 产科因素： 产程长、难产、体力衰竭或产程过快 前置胎盘、子宫肌胎盘卒中、子宫肌层水肿或渗血 子宫因素： 子宫肌纤维发育不良： 子宫肌纤维过度伸展： 子宫肌壁损伤：,2019/8/27,12,胎盘因素,胎盘滞留： 宫缩乏力、膀胱膨胀 胎盘剥离不全： 胎盘嵌顿： 胎盘粘连： 完全粘连： 部分粘连： 胎盘植入： 胎盘和胎膜残留：,2019/8/27,13,软产道损伤,原因： 分类： 宫颈裂伤：宫颈两侧（3、9点） 阴道裂伤： 会阴裂伤：度、度、度 严重者可达后穹窿、子宫下段、盆壁，后腹膜血肿、阔韧带血肿,2019/8/27,14,软产道损伤,宫颈裂伤,会阴裂伤,2019/8/27,15,凝血功能障碍,任何原因的凝血功能异常均可引起产后出血 妊娠合并凝血功能障碍：血小板减少、再生障碍性贫血、白血病，重症肝炎等。 妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过 影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，出血难以控制,2019/8/27,16,临床表现,阴道流血：不同原因的产后出血其表现也不同 软产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红 胎盘因素：胎儿娩出后几分钟开始流血，色较暗 胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 凝血功能障碍：阴道流血呈持续性的，血液不凝 阴道血肿：产妇症状和体征与出血量不符，主诉疼痛，肛门坠胀感,2019/8/27,17,临床表现,休克症状： 如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等 局部症状：子宫高度、形状 子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩后又变软；出血量大 血液积存或胎盘剥离后滞留于子宫腔内，宫底可升高；按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出 软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血：腹部检查宫缩好，轮廓清,2019/8/27,18,处理原则,三大原则 针对原因，迅速止血 宫缩乏力：加强宫缩剂应用、按摩子宫 软产道损伤：修补、缝合 胎盘或凝血功能障碍：采取相应措施，控制出血 补充血容量，纠正休克 防治感染,2019/8/27,19,护理评估,1、病史:收集与产后出血有关的病史 分娩过程中有无异常： 是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌壁损伤史等； 多次人工流产及产后出血史 妊娠合并症： 精神过渡紧张 镇静剂、麻醉剂过度,2019/8/27,20,护理评估,2、身体、心理状况 评估产后出血量，准确测量出血量 通过症状和体征评估出血的程度 有无休克体征 主诉：肛门坠胀感、排尿疼痛 精神紧张,2019/8/27,21,出血量的测量,目测法：最不准确，往往是实际出血量的一半 容积法：带有刻度的专用积血盘或量杯 称重法： 失血量（g)分娩后敷料(湿重)分娩前敷料(干重) (血液比重为1.05g=1ml) 面积法：血液浸湿的面积按10cm10cm为10ml计算,2019/8/27,22,诊断性检查,测生命体征及中心静脉压 休克指数：脉率/收缩压 实验室检查：血RT、 BT、 CT、纤维蛋白原测定等,2019/8/27,23,护理诊断及预期目标,潜在并发症：出血性休克 有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关 恐惧：与大出血威胁生命有关,1、产妇血容量24小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常 2、产后不现感染，T、WBC、 DC正常，恶露伤口无异常 3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。,护理诊断,预期目标,2019/8/27,24,护理措施：预防,一、预防产后出血 妊娠期 加强孕期保健，定期产检，及时治疗，早孕时终止妊娠 高危妊娠提前住院 分娩期 第一产程 第二产程 第三产程,2019/8/27,25,第一产程： 密切观察产程，防止产程延长，避免产妇衰竭，合理使用宫缩剂和镇静剂 第二产程： 无菌技术操作 正确指导使用腹压，避免胎儿娩出过快 正确掌握会阴切开时机，认真保护会阴 阴道手术规范，轻柔，胎头、肩娩出要慢 加强缩宫素应用,分娩期,2019/8/27,26,第三产程：是预防产后出血的关键 正确处理胎盘和测量出血量 严禁过早牵拉脐带，按摩、挤压子宫，可等待15分钟 若出血量多，应查明原因，及时处理 仔细检查胎盘、胎膜是否完整 认真软产道有无损伤和血肿,分娩期,2019/8/27,27,产后期,产后期：产后2小时是产后出血的高峰阶段 产后出血80%出现在2h内，密切观察宫缩、阴道出血量、产妇主诉及生命体征 仔细观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿 及时排空膀胱，以免影响子宫收缩 早哺乳，反射性的引起子宫收缩，减少出血 有高危因素的产妇分娩：加强宫缩剂应用；保持静脉通道、做好输血、急救的准备 保暖,2019/8/27,28,护理措施：止血,原则： 针对原因止血；补充血容量，纠正失血性休克；防治感染 子宫收缩乏力性出血 按摩子宫：三种方法 应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮 填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用 结扎盆腔血管及子宫切除 髂内动脉栓塞术：,2019/8/27,29,按摩子宫,腹部-阴道双手按摩子宫法,双手按摩子宫法,2019/8/27,30,2019/8/27,31,髂内动脉栓塞术,2019/8/27,32,软产道损伤所致的出血： 有效措施：及时准切地修复是止血的 血肿：先切开，清除血块，缝合止血 缝合同时注意并从血容量 凝血功能障碍 ：针对病因护理 胎盘因素所致的出血： 疑有胎盘滞留，应立即做宫腔探查 胎盘已剥离，迅速将剥离的胎盘取出 胎盘粘连：徒手剥离胎盘 植入性胎盘：切忌强行剥离，MTX保守治疗，子宫切除 胎盘、胎膜残留：钳刮术或刮宫术,护理措施：止血,2019/8/27,33,护理措施：止血,失血性休克的护理 补充血容量：及早补充血容量；必要时开放多条静脉通道；输血、以补充同等血容量为原则 环境安静、平卧、吸氧 注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露 仔细观察会阴伤口，并做好会阴护理 遵嘱用抗帮生素防治感染 饮食护理：营养丰富易消化饮食,2019/8/27,34,关心照顾病人，增加安全感，鼓励诉说内心感受 出院指导： 加强营养、注意活动 自我观察子宫复旧和恶露 明确产后检查的时间和意义，按时产后检查 计划生育指导 禁盆浴、性生活 晚期产后出血：分娩24小时后，产褥期内发生子宫大量出血，多于产后1-2周发生,护理措施：心理护理,2019/8/27,35,可编辑,2019/8/27,36,护理评价,产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善 产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好 产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理,2019/8/27,第三节 子宫破裂病人的护理 自学,2019/8/27,38,学习目标,掌握： 子宫破裂的定义、分类、病因、临床表现 熟悉： 子宫破裂的处理原则 预防子宫破裂的护理措施 子宫破裂/先兆子宫破裂患者的护理要点,2019/8/27,39,定义,子宫破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命 概率： 国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,2019/8/27,40,分类、病因,分类： 根据发生部位：子宫体破裂和子宫下段破裂 根据破裂程度：完全破裂和不完全破裂 根据发生原因：自然破裂和创伤性破裂 病因 胎先露部下降受阻 子宫瘢痕 宫缩剂使用不当 手术创伤,2019/8/27,41,临床表现,子宫破裂：妊娠晚期、分娩期 子宫破裂：先兆子宫破裂、子宫破裂 症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关,2019/8/27,42,临床表现,先兆子宫破裂 四大临床表现：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变、血尿 一、症状： 常见于梗阻性难产 临产过程中，宫缩加强，胎儿下降受阻 产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按，呼吸急促,脉搏加快 排尿困难、血尿 二、体征 强直性宫缩，病理性缩复环 胎心：先加快后减慢或听不清,2019/8/27,43,临床表现,子宫破裂 一、症状 下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止 面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象 二、体征 在腹壁下可清楚扪及胎体, 子宫缩小的 胎心消失 全腹压痛、反跳痛明显 阴道有鲜血流出,量可多可少,2019/8/27,44,处理原则,先兆子宫破裂 抑制子宫收缩 尽快行剖宫产术,迅速结束分娩 子宫破裂 抢救休克 尽快做好剖宫产术前准备 加强抗生素应用,2019/8/27,45,护理措施,一、预防子宫破裂 加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常 对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前2周住院待产 对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用,2019/8/27,46,护理措施,二、先兆子宫破裂阶段 密切观察产程进展、胎儿心率的变化。 出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。 测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。 协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,2019/8/27,47,护理措施,三、子宫破裂阶段 输液、输血,短时间内补足血容量，抗休克治疗 补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒 术中、术后应用大剂量抗生素以防感染 严密观察并记录生命体征、出入量 急查血红蛋白,评估失血量,2019/8/27,48,护理措施,四、提供心理支持 解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响 对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段 提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力 提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活,2019/8/27,第四节 羊 水 栓 塞,2019/8/27,50,学习目标,掌握： 羊水栓塞的定义、病因、病理生理、临床表现 熟悉： 羊水栓塞患者的抢救配合 了解： 羊水栓塞的处理原则,2019/8/27,51,定义,羊水栓塞： 分娩过程中羊水突然进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征 特点： 发病急、病情凶险 足月妊娠死亡率70%80%，早中期流产病情较轻,2019/8/27,52,病因,羊水栓塞是由羊水中有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环引起 诱发因素： 高年初产、经产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产 基本条件： 羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦,2019/8/27,53,病理生理,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,第四节 羊水栓赛,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）形成栓子,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,弥漫性血栓 阻塞肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC 血液不凝固,羊水中还有纤溶酶 纤维蛋白原下降时,纤溶亢进 大量凝血物质的消耗 纤溶系统的激活,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：,血液的凝血系统， 在血管内产生大量的微血栓,激活,消耗大量凝血因子 及纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物,高凝变为纤溶亢进,2019/8/27,56,病理生理,过敏性休克： 致敏源母体，引起变态反应过敏性休克 在羊水栓塞后立即发生，血压骤降，心肺功能衰竭 急性肾功能衰竭 由于休克和DIC的发生导致肾急性缺血，进一步发生肾功能衰竭,第四节 羊水栓赛,2019/8/27,57,临床表现,症状： 发病突然 先兆症状：烦躁、寒战、恶心、呕吐、气急 出现呛咳、呼吸困难、紫疳 迅速出现循环衰竭，休克、昏迷、死亡 凝血障碍 肾功能衰竭期 临床分期：急性休克期，出血期，肾功能衰竭,2019/8/27,58,临床表现,体征： 心率增快 肺部听诊有湿罗音 皮肤黏膜有出血点、瘀斑 阴道出血不止 切口渗血不凝,2019/8/27,59,处理原则,原则： 及时处理过敏 及时处理急性肺动脉高压所致的低氧血症和呼吸、循环功能衰竭状况 预防DIC和肾功能衰竭,2019/8/27,60,护理：评估,病史：评估各种诱因 身心状况：有无相应的症状和体征 时间：破膜后、第一产程末、第二产程宫缩强时、胎儿娩出后 休克或昏迷状态 出血不凝 肾衰表现,2019/8/27,61,护理：评估,诊断检查 身体检查：皮肤、切口、心率、肺部听诊 X线床边摄片：肺部双侧弥漫性点状或片状的浸润影，肺不张、心脏扩大 心电图：右侧房室扩大 实验室检查：痰涂片、静脉血中寻找有形物质、凝血功能检测,2019/8/27,62,护理,护理诊断： 气体交换受损：与肺血管阻力增加有关 组织灌注量改变：与弥散性血管内凝血有关 有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞，母体循环受阻有关 预期目标 产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善 产妇能维持体液平衡 保护胎儿或新生儿安全,2019/8/27,63,护理,一、预防 加强产检，注意诱发因素，及时