课件：呼吸衰竭血气分析与机械通气.pptx

呼吸衰竭血气分析机械通气,刘书盈 济南军区总医院呼吸内科,呼吸衰竭,概述,概念和定义 分类 按动脉血气 型呼吸衰竭（低氧血症型，氧合衰竭, ） 型呼吸衰竭（低氧伴高碳酸血症，通气衰竭） 按发病 急性呼吸衰竭(Acute respiratory failure, ARF) 慢性呼吸衰竭(Chronic respiratory failure, CRF) 按驱动 泵衰 肺衰 按部位 中枢性 外周性 按呼吸生理 通气性 换气性,概念和定义,呼吸衰竭（Respiratory failure)概念 外呼吸功能的严重障碍 PaO2低于8kpa (60mmHg) 伴有或不伴有PaCO2增高于6.67kPa（50mmHg) 血气分析+临床表现+病因 呼吸功能不全(respiratory insufficiency) 不同程度的呼吸功能障碍都称为呼吸功能不全 呼吸衰竭是呼吸功能不全的严重阶段 注意：呼吸衰竭为原发病的并发症，而非独立疾病,病因与发病机制,外呼吸两个基本环节通气、换气障碍 肺通气功能障碍 阻塞性通气不足 限制性通气不足 呼吸驱动不足 肺换气功能障碍 弥散障碍 肺泡V/Q失调 解剖分流增加 呼吸驱动不足 混合性-以上机制并存,肺通气功能障碍,阻塞性 上气道：阻塞性睡眠呼吸暂停、异物、肿瘤等 下气道：慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张等 限制性 胸廓病变、胸腔病变 肺实质病变：肺纤维化、病毒性肺炎 驱动不足 中枢性：脑血管病变、脑实质病变 周围性：神经肌肉病变,肺换气功能障碍,弥散障碍 肺实质、间质病变：肺纤维化、肺水肿、病毒性肺炎等 肺血管病变 肺泡V/Q失调 肺水肿、肺损伤等 肺血管病变 解剖分流增加 静-动脉分流,临床常见混合机制疾病,慢性阻塞性肺病：阻塞性+限制性+驱动不足+弥散障碍 睡眠呼吸暂停综合征：阻塞性+驱动不足 I型呼衰：换气障碍驱动不足或有阻塞性 肺部感染：弥散障碍+阻塞性+限制性+V/Q失调 肺损伤、肺水肿：弥散障碍+V/Q失调 ,临床表现,原发病表现 呼吸系统表现：呼吸急促、困难、窘迫 血气改变：氧分压60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压50mmHg 酸碱平衡失调 电解质紊乱 其他系统表现 注意：呼吸衰竭是影响全身各系统的临床综合征,治疗原则,原发病治疗 呼吸治疗 预防和控制感染 维持循环稳定 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 营养支持治疗,呼吸治疗,动脉血气分析,动脉血气分析临床意义,从动脉血气结果能够了解什么内容 氧合情况 通气情况 分流情况 酸碱平衡 电解质和乳酸代谢（最好结合大生化） 指导诊断和治疗,如何解读血气分析报告,抓主带辅 主要指标：PH、PaO2、PaCO2、HCO3- 分层分析 PH、 HCO3-判断酸碱指标 PaO2判断氧合指标 PaCO2判断通气指标,六步法判定血气分析,第一步：看pH值定酸碱 第二步：看PaCO2定通气 第三步：看PaO2定氧合和呼衰 第四步：看原发因素定代、呼酸碱紊乱 第五步：看继发变化定单、混酸碱紊乱 第六步：看AG定多重酸碱紊乱,第一步：看pH值定酸碱,通常pH值为7.35-7.45，pH值7.45提示碱血症。 一种以上的混合型酸碱失衡，pH值与主要的失衡一致,第二步：看PaCO2定通气,正常PaCO2为35-45mmHg PaCO245mmHg，为通气不足，或有呼吸性酸中毒 PaCO235mmHg，为通气过度，或有呼吸性碱中毒,第三步：看PaO2定氧合和呼衰,正常PaO2为80-100mmHg 轻度低氧血症， PaO2 60-80mmHg，SaO291-96% 中度低氧血症， PaO2 40-60mmHg，SaO275-91% 中毒低氧血症， PaO240mmHg，SaO275% PaO260mmHg，PaCO250mmHg为II型呼衰 PaO260mmHg，PaCO245mmHg为I型呼衰,第四步：看原发因素定代、呼酸碱紊乱,在HH公式中，HCO3-和PaCO2的比值决定着pH值偏向。24比40时，pH值为7.40，谁的变化大，pH值就偏向哪一方。 pH7.40：PaCO2-原发因素呼酸 HCO3-原发因素代酸 pH7.40：PaCO2-原发因素呼碱 HCO3-原发因素代碱,第五步：看继发变化定单、混酸碱紊乱,PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。 若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同，需使用预计代偿公式计算。,代偿公式,第六步：看AG定多重酸碱紊乱,预计代偿公式毕竟是统计数据得来的，有其局限性，具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。 例如高AG代酸合并高Cl-性代酸， HCO3-可以在预计代偿范围内；而代酸并代碱对pH值，HCO3-和PaCO2的影响可以互相抵消。 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸 若AG=HCO3- 高AG代酸 若AG HCO3- 代酸并代碱,判断血气分析结果时还应注意的两个问题,注意报告数据本身是否一致 HH方程：H+=24PCO2/HCO3- 例如： pH7.19 PaCO215mmHg HCO3-6mmol/L H+=2415/6=60 数据一致性符合 注意结合临床判断是否相符,机械通气,概述,概念和定义 作用 支持呼吸、保持肺通气和氧合，维持生命，为基础疾病的治疗和呼吸功能的改善和康复创造条件。 呼吸治疗 改善肺损伤，促进病变好转 保护肺功能，防止肺功能损害 纠正急性左心衰,呼吸机分类,按有无创伤 无创 有创 按通气频率 常频呼吸机（成人1060次分） 高频呼吸机（成人60次分） 按驱动压 正压 负压 体外膜肺（ECMD),2019/8/28,27,可编辑,呼吸机分类,正压呼吸机按切换形式分 定容型 定压型 定时型 多功能型 高频呼吸机按通气方式分 高频正压通气（HFPPV) 高频喷射通气（HFJV) 高频振荡通气,呼吸机的基本结构和组成,主机 包括：通气模式、通气参数调节、监测和报警参数设置,空氧混合器,面板,湿化器,积水器,Y型头,管道系统,空压机或机架,机械通气的物理学效用,对通气影响：改善通气 对换气影响：与通气模式有关 合适的PEEP和Pplat改善换气 大潮气量、吸气时间延长改善气体分布 对循环影响 大潮气量、高气道压影响回心血量 控制通气影响大 辅助通气和自主通气影响小,呼吸机适用症（广义）,机械通气适用于任何原因导致的呼吸衰竭，包括以下病理生理情况： 通气功能障碍 换气功能障碍 呼吸功耗增大 呼吸功耗增大或呼吸应激 急性左心室衰竭 急性肺水肿,有创、无创选择,无创指征 意识清楚，能配合 气道通畅 能使用面罩或喉罩 呼吸应激不重（呼吸频率不过快） 注意，应做好有创通气准备 有创指征 需要机械通气而又不适合无创通气,无创通气常见适应证,阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 神经肌肉疾病 有创无创序贯治疗 急性左心衰 术后支持,有创机械通气常见适应证,不适合无创通气者 中枢神经系统疾病 外伤、出血、感染、镇静即安眠药中毒、特发性中枢性肺泡通气不足 神经肌肉疾病 多发性肌炎、格林巴利综合征、重症肌无力、有机磷中毒、肌肉驰缓症 骨骼肌肉疾病 胸部外伤（连枷胸）、脊柱畸形、肌营养不良、皮肌炎 肺部疾病（包括各种肺实质和气道疾病） ARDS、阻塞性和限制性肺病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD、重症哮喘 围手术期 全麻和术后管理；心、胸、腹部和神经外科手术等 心肺复苏后呼吸支持,机械通气并发症,与人工气道有关 堵管 脱管 喉与气管损伤 与呼吸机有关 通气不足或过度 容量和压力性肺损伤 气胸、纵隔气肿 循环系统影响：低血压 继发性高碳酸血症和氧中毒 呼吸机相关性肺炎（VAP）,人工气道,气管插管 经口插管 用于心肺复苏、严重呼吸衰竭和外科手术 气管切开的过渡 经鼻插管（现在少用） 经口插管短期不能拔管 易耐受、便于固定和护理 2周换一次管 导管细易阻塞，易致鼻窦感染 气管切开 需较长时间机械通气者，便于气道管理,拔管指征,原发病得到控制，感染基本控制 自主呼吸能力较强，吸气肌力量足以克服气道和胸肺的阻力 有一定的通气储备（潮气量5mlKg、肺活量15mlKg） 气道通畅，分泌物少 鼻导管低流量吸氧时，pH7.3，PaO260mmHg）-可以改无创通气,机械通气模式,机械通气的新技术和策略,PEEP-最佳PEEP-改善氧合有效技术 改善通气血流比例 改善肺顺应性 保护肺功能 常用5-20cmH2O 调整：由低至高，每次2cmH2O,机械通气的新技术和策略,容许高二氧化碳血症(permissive hypercarbia，PHC) 肺保护通气(lung-protection ventilation，LPV) 肺开放（Open lung ） 肺复张(Recruitment maneuver，RM) 新的通气模式 auto mode closed loop ventilation(CLV) VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、PAV等,通气参数的设置和调节,一般原则 维持有效的肺泡通气 改善通气血流比例及氧合 尽量减少副作用 个体化设置 根据年龄、身高、体重等基本生理指标 根据不同疾病和要求 根据肺力学指标 随病情变化随时调节 依据：临床情况、肺力学指标和动脉血气分析等,呼吸机参数的设置,机械通气与自主呼吸的协调,机械通气与自主呼吸协调同步 患者配合 呼吸机参数和通气模式选择适当 呼吸机性能好（应答灵敏） 机械通气与自主呼吸不协调对抗 机械通气治疗早期 病情变化 患者咳嗽 病情加重，通气不足（不适） 疼痛、烦躁、体位改变导致腹肌紧张 发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等 呼吸应激过度（呼吸频率过快）-镇静、肌松剂降低或抑制自主呼吸,机械通气与自主呼吸的协调,机械原因 灵敏度调节不当 呼吸机应答时间长 呼吸阀故障 管道阻塞 插管或气路漏气,机械通气时的监护和检测,临床基本指标的监测 呼吸频率、神志、血压、心率和尿量 胸部体征、X线和心电监测 呼吸机工作状况监测 报警原因 管路通畅情况（阻塞：积水、分泌物；漏气） 人机协调情况 氧合及肺泡通气状况 动脉血气分析 经皮氧分压和氧饱和度监测（脉氧仪） 氧合指数（PaO2FiO2） 肺泡动脉氧分压差（Aa）DO2 肺内分流 呼出气二氧化碳,机械通气时的监护和检测,肺力学指标监测 容积指标：潮气量、每分通气量 气道压力：峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、平均压（MAP） 胸廓和肺顺应性 营养状况监测 人体测量：体重、三角肌皮皱、前臂肌围 血清白蛋白测定（白蛋白血压30gL，转铁蛋白1.5gL） 淋巴细胞计数（1.2106L）,机械通气时的气道管理,保持气道通畅 定时吸痰（30分2小时一次） 进管要深、远 动作要快、轻 注意无菌操作 呼吸道湿化 24小时湿化液350500ml 呼吸机湿化气道内滴入 注意口咽和气囊以上部位清洁卫生 注意气管插管不要过深或脱出 最小漏气技术气囊充气 定时气囊放气,呼吸机撤机指标,呼吸衰竭的诱因消除 呼吸中枢兴奋性良好 呼吸道通畅 呼吸肌疲劳纠正，呼吸泵功能良好 最大吸气负压2030cmH2O FVC1015mlkg，FEV110mlkg 潮气量5mlkg， MV10Lkg 呼吸频率25次分 呼吸指数（fVt）80,呼吸机撤机指标,气体交换指标正常 PaO260mmHg，FiO240 P(A-a)O2300400mmHg PaCO2正常 pH正常 肺内分流（QsQt）15 死腔与潮气量比（VDVT）0.55,呼吸机撤机策略,尽早尽快 避免机械通气相关性损伤 循序渐进 原发病控制 通气和氧合维持安全（不一定要完全正常） 视具体情况、不同参数逐渐降低 吸氧浓度支持压力（PSV