课件：头晕的诊断流程建议1.ppt

头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009,4,头晕（dizziness)的概念,眩晕(vertigo) 特异性症状，感觉环境在旋转、翻滚或飘移感，是一 种运动性幻觉，而非错觉。头活动后加重。 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,头昏的概念,常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,病史采集,“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕 伴随症状（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点 神经系统检查： 脑神经、眼球震颤 共济运动 听力 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。出现神经系统症状和体征、有发生脑血管疾病的危险因素或进行性加重的单侧体力丧失,内耳迷路：椭圆囊、球囊（耳石）+半规管（壶腹嵴） 前庭神经 前庭神经核 脑干内有关纤维（前庭-脊髓束、网状-脊髓束和内侧纵束 ） 丘脑的腹后外侧核 大脑皮质前庭代表区（颞上回的后上半部，颞-顶交界处，岛叶的上部 ）,周围性眩晕,中枢性眩晕,前庭系统的解剖结构,眩晕常见病因,周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 迷路瘘 中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS 空洞症 Arnold - Chiari 畸形 颞叶癫痫 偏头痛 其他 心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134,眩晕的主要病因,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160,非眩晕性头晕的病因,慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍） 发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）,加拿大多伦多大学 神经-耳鼻喉科联合头晕门诊经验,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9%,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,方 法 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用9个标准评估研究的质量. 结 果 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. 结 论 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.,South Med J 2000，93(2),美国密歇根大学医学院神经科（Kerber）,急诊室表现为头昏、眩晕、站立不稳的调查 所有有头昏症状的患者中卒中/TIA的发生率为3.2%（53/1666） 孤立性头昏、眩晕或站立不稳患者中脑血管事件比例极低，强烈提示非脑血管源性疾病,头晕病因概念与诊断的演变,增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA） 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV,BPPV的临床表现有5个特征： （1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕； （2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感； （3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； （4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； （5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，又黏 附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性 的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。,良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV,诊断 典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。 DixHallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转45，并协助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。,良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV,治疗：A图是改良的Epley手法，用于治疗左耳后半规管耳石,右侧耳石方向相反。 (1)端坐床上头左转45度,枕头放于背后,便于躺下时垫于肩下； (2)快速躺下,伸颈,头支于床上,此时,患耳在下,等30秒； 3,头右转90度(不抬头) 等30秒. 4 .向右同时转躯体和头90度,再等30秒. 5.向右侧坐起. 此法每日3次,坚持到症状停止发作超过24小时. B图是改良的Semont手法，用于用于治疗左耳后半规管耳石,右侧耳石方向相反。 1.端坐床上,头右转45度. 2.快速向左倾倒,头后与左耳接触床面,等30秒. 3,快速移动头和躯干向相反方向,直立位不停.,用头的前额支撑于床面,等30秒,再次坐起. 此法每日3次,坚持到症状停止发作超过24小时.,2019/8/30,21,可编辑,前庭神经元炎,青年、成年人多见 首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日； 炎症局限于前庭系统，耳蜗和中枢神经系统正常 为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无听力减退。眩晕常持续15d左右。 变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。 可自行缓解，很少复发。,美尼尔病,多发于青壮年或40岁以后 突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。 耳聋、听力障碍多为单侧、偶有双侧。 头脑胀满感 自发性眼震 变温试验显示前庭功能减退或消失 中枢神经系统检查正常,既往有偏头痛病史 易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等 急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周 不伴有听觉症状 温度眼震正常 女性多，儿童也可见到 不伴有恶心等的症状,良性再发性（偏头性）眩晕,头晕病因概念与诊断的演变,增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA） 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： （1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 （2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现 。 （3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。 （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。,后循环缺血,PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死。 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在NEMC-PCR中，仅不到1的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。,后循环缺血,临床上仅以眩晕为主要表现应在以下基础上才考虑PCI： 年龄50岁 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更 有力支持VBI,后循环缺血,血流速度快=VBI？,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 只有5%有颅外椎动脉 ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,区分前庭周围性和中枢性,周围性 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生可有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降,中枢性 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 眼震方向可以变化 垂直眼震肯定不是周围性 眩晕多没有强烈旋转感 自主神经症状少或无 伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调,区分前庭周围性和中枢性,区别中枢性或周围性：SPINNED,周围性,中枢性,Carvalho et al. CTU , 2004,眩晕时程,重要的临床经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致,眩晕常用药物,扩张血管药：敏使朗、血栓通等。 钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。 改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂、已酮可