课件：临床输血新进展.ppt

临床输血新进展,输血科 高荣香 2012-03-02,二级医院评审标准实施细则 2012年,4.18.3.2 开展临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 1.为临床医师、护士提供培训，每年至少一次。 2、将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。,临床输血新进展,临床输血安全 临床输血新技术 大量输血 输血技术规范部分内容,一、临床输血安全,世界卫生组织(WHO) 为输血安全提出三大战略,无偿献血 严格筛查血液 临床合理用血,无偿献血,无偿献血挑选安全献血者,这是保证安全输血的前提和基础 无偿献血者血液安全性高于有偿献血者5-10倍 重复献血者的血液更为安全。所谓重复献血者(或称低危献血者)是指至少献过三次血并保持每年献血一次的人,严格筛查血液,严格筛查血液,病毒标志物的筛选检测是排除病毒阳性血液、避免带病毒血液用于临床而使受血者感染、提高输血安全的有效手段,近十几年输血传播的HBV、HCV和HIV已显著减少,HIV感染的窗口期,HCV感染的窗口期,HBV感染的窗口期,临床合理用血,合理用血就是只为确实有输血适应证的患者输血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经输血感染病毒的风险 目前，在我国临床输血方面还存在着一些陈旧的输血观念。如果不迅速更新这些观念，树立合理用血的新观念，就不可能做到科学用血和合理用血,输血指征,内科合理用血评估包括急性贫血、慢性贫血等疾病各种血液成分的输注适应症，血红蛋白50 109 /L一般不需要输注。,外科合理用血评估要求血液输注符合原则，血红蛋白70g/L考虑输注，70-100g/L之间，根据患者病情决定。 血小板50 109 /L ,应考虑输注，（50-100） 109 /L 根据患者病情决定。,临床输血新观念,全血不全 通常输注保存血比新鲜血更安全 尽量减少白细胞输入 输血有风险,血液的组成,血液是由细胞成分和非细胞成分组成： 细胞成分包括红细胞、白细胞和血小板，占血液总体积的40%45% 非细胞成分指血浆，包括蛋白、脂肪、无机盐类、气体和水等，占血液总体积的55%60%,在保存袋中血液（全血） 人体血管中流动的血液,全血不全,血液保存液是针对红细胞设计的，在4条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用，血液离开血循环，发生“保存损害” 血小板需要在22振荡条件下保存，4静置保存有害,白细胞中对临床有治疗价值的主要是中性粒细胞，后者在4保存最长不超过8小时 凝血因子中因子和不稳定，要求在-20以下保存其活性 全血中除红细胞外，其余成分浓度低，不足一个治疗量,通常输注保存血比新鲜血更安全,输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血: 某些病原体在保存血中不能存活 梅毒螺旋体在4保存的血液中存活不超过48h，疟原虫保存2周后可部分灭活 输保存血以便有充分时间对血液进行复检,输血目的不同，新鲜全血的含义不一样 补充粒细胞，8h内的全血视为新鲜血 补充血小板，12h内的全血视为新鲜血 补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血 ACD保存3d内的血以及CPD或CPDA保存7d内的血视为新鲜血,ACD:枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖 CPD：枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖-磷酸二氢钠 CPDA：枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖-磷酸二氢钠-腺嘌呤,某些患者宜用新鲜血，新鲜血主要用于 新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者 严重肝肾功能障碍需要输血者 严重心肺疾患需要输血者 因急性失血而持续性低血压者 弥散性血管内凝血需要输血者 这些患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，故需要输注新鲜血,尽量减少白细胞输入,尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点 白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物，一些与输血相关病毒也可通过白细胞的输入而传染，如巨细胞病毒、人类免疫缺陷症病毒、人类T淋巴细胞病毒等,输血有风险,尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但依然存在发生输血传播疾病及其它输血不良反应的可能,28,主要的输血传播性疾病与病原微生物,病原微生物名称 英文或英文缩写 引起的输血传播性疾病 乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎 人类免疫缺陷1型/2型病毒 HIV-1/2 艾滋病 人类嗜T淋巴细胞病毒 HTLV-/ 成人T淋巴瘤/T细胞白血病ALT） （和型 ） 热带痉挛性下肢瘫（TSP） HTLV相关脊髓病（HAM） 西尼罗河病毒 West Nile Virus 脑炎 脊髓炎 巨细胞病毒 CMV 巨细胞病毒感染 Epstein-Barr病毒 EBV 传染性单核细胞增多症，EBV感染 人类微小病毒B19 HPVB19 再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病 疟原虫 Malaria 疟疾 梅毒螺旋体 Syphilis 梅毒 朊病毒 Prion Protein 变异克雅氏病（vCJC）,输血不良反应分类,输血前要明确输血适应证,可输可不输的，坚决不输 只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血，缺什么补什么，从而避免或减少输注患者不需要的血液成分，减少输血传播病毒的危险，提高输血安全性,二、临床输血新技术,临床输血新技术,自身输血 白细胞过滤 血液辐照,2019/8/30,33,可编辑,在当前我国各地血液供应日益紧缺的情况下，大力推广自体输血，在缓解血源紧张、保障临床输血安全中将发挥极其重要的作用。,自体输血,概念：是指在一定条件下采集患者自身的血液或血液成分，经保存和处理后，当患者手术或紧急情况需要时回输给患者的一种输血疗法,自体输血的优点,避免传染病传播 减少输血反应 节约血液，缓解血源紧张 解决特殊群体输血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等）,自体输血的禁忌证,血液已被细菌污染 血液可能被肿瘤细胞污染 严重贫血者 脓毒血症或菌血症者 胸、腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久,自体输血的分类,根据血液来源和保存方法主要可分为： 贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血,白细胞过滤,白细胞过滤,原理：通过机械的阻滞作用以及依赖白细胞的黏附特性使血液通过特殊材料制成的滤膜后将白细胞黏附在其上 优质的白细胞过滤器，可使每单位血液中残留白细胞数低于106个，红细胞回收率90，血小板回收率85,白细胞过滤的作用,预防非溶血性发热性输血反应 预防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)发生: 一般认为输注血液中残留的白细胞数低于106, 可使TA-GVHD的危害大为降低,预防某些输血相关病毒的传播 巨细胞病毒等与白细胞呈高亲和性，而去除白细胞可防止这些病毒通过输血传播 预防HLA同种异体免疫反应 预防同种异体免疫反应，输注的血液或血液成分中所残留的白细胞总数应少于5106,血液辐照,血液辐照,由于异体血液中含有大量的淋巴细胞等免疫活性细胞，可发动针对受体靶器官的免疫反应，导致输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD) 发生 灭活血液制品内淋巴细胞的最常用及有效的方法是射线辐照 目前国际推荐：辐照血液是预防TA-GVHD的最适宜方法,血液辐照的适应证,儿科输血尤其是先天性免疫缺陷小儿和早产儿 获得性免疫抑制的人群（自体、异体骨髓或外周血干细胞移植患者）等 接受I、II级亲属血液的患者，前者提供的各种血液制品输前必须辐照,辐照的对象可以是全血、红细胞、血小板、粒细胞等血液有形成分，目前主要应用于TA-GVHD高危人群，极大地提高了临床输血的安全性,血液辐照剂量,最佳辐照剂量：应使淋巴细胞达到最大的灭活而对其他血液成分的损伤为最小 国内一般推荐为2530Gy,三、大量输血,大量输血多见于,严重外伤出血 术中及术后大出血 消化道大出血 产后大出血 宫外孕破裂出血 创伤性肝、脾破裂出血等,大量输血,定义：是指等同于患者自身血容量的输血治疗，或是在24小时内输入多于10单位的压积红细胞 有些学者将1小时内输入多于4单位的压积红细胞也归入大量输血 除了输入红细胞外，患者往往还输入了其他类型的血液制品,大量输血的治疗,首先恢复血容量，维持组织灌注和供氧 控制出血 - 病因治疗 - 合理应用成分血 - 纠正凝血紊乱,维持循环血容量,目的：防止低血容量性休克以及随之发生的高死亡率的多器官功能衰竭 注意： - 低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险 - 由于短时间内输入大量液体 因此所输入的液体要预热,大量输血,对于大量输血，国外经验为：,每输入4U压积红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆(FFP) 每输入8U压积红细胞，输入一个单采血小板 输入第16U压积红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀 当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3倍,大量输血中的血小板输注,推荐： 对于急性失血患者，血小板输注的最低阈值为50109/L 复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小板计数100109/L 在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值为75109/L,大量输血导致的死亡三联症,死亡三联症: - 酸中毒 - 低体温 - 凝血紊乱 死亡三联症与大量出血、输血量以及所输注的血液成分密切相关 死亡三联症通常在输入16单位血液后，仍无法控制出血时出现,采用正确治疗方案可以降低死亡三联症 在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并及时处理 从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键 在大量输血中，使用重组的活化凝血因子(rFVIIa)具有明显的止血作用,输血技术规范部分内容,山东省医院临床输血管理规程（试行）,第二十八条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。,山东省医院临床输血管理规程（试行）,第十七条 严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签名。临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科（血库）医师会诊或输血科（血库）负责人同意，报医务处（科）批准。输全血和大量用血申请单由输血科（血库）保存。 医院应有紧急用血预案，并能得到落实。紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。,山东省医院临床输血管理规程（试行）,第三十五条 配血合格后，输血科（血库）人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单（到输血科（血库）取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号（门诊号）、ABO和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血时必须使用取血专用保存箱。,山东省医院临床输血管理规程（试行）,第四十三条 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。,山东省医院临床输血管理规程（试行）,第四十四条 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内