课件：腹泻病se讲诉.ppt

腹泻病,Diarrheal diseases,腹泻病的定义： 多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病。 流行病学： 6个月2岁发病高峰，尤其1岁以下小儿多发，我国发病率仅次于呼吸道感染。,一、概述,（一）易感因素（内因） 消化系统特点：发育不成熟，胃酸、消化酶少， 生长发育快，营养需要量大，消化道负担重。 机体防御功能差：胃内酸度低，IgM、IgA、SIgA正常菌群未建立。 人工喂养,二、病因,（二）感染（外因） 肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染 大肠杆菌：致病性 （EPEC）、产毒素（ETEC）、 侵袭性 （EIEC ）、出血性 （EHEC） 、 粘附-集聚性 （EAEC） 其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、 鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染 白色念珠菌（多见）、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎、败血症等,（三）喂养及护理不当（10%） 喂养质和量不当 环境、情绪影响 （四）食物过敏及吸收不良 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻,腹 泻 病 因,细菌 感染性 病毒 其它感染性腹泻 小儿腹泻病 食饵性(饮食性)腹泻 过敏性腹泻 药物性腹泻 非感染性 吸收不良 炎症性肠病 其它腹泻,发病机理Pathogenesis,一、感染性腹泻 1.细菌性肠炎 肠毒素性肠炎 ETEC、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌、霍乱。,腺苷酸 环化酶,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,发病机制,ATP,激活,激活, 侵袭性肠炎 EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌属,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,2、病毒性肠炎,回吸收功能,双糖酶 (乳糖酶),病毒侵入,双糖 分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运 障碍,水 电解质,3、非感染性腹泻 饮食不当,食物过量 成份不当,食物 发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能 紊乱,渗透性腹泻,四、临床表现,脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质 酸碱平衡紊乱,腹泻 呕吐 腹痛,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,不同程度脱水表现 轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 510% 10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 + + + 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 对体液影响 细胞外液 细胞外液 细胞内液 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,代谢性酸中毒MetabolicAcidosis,原因：腹泻丢失大量碱性物质； 摄入不足 ； 酮血症； 血液浓缩 ； 乳酸血症； 肾血流量不足 ； 酸性产物堆积。 表现：精神萎靡，呼吸深长，口唇樱红。,低钾血症ypokalemia：,血清钾3.5mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失；摄入减少； 肾脏保钾能力相对差。 表现：乏力 ，腱反射减弱 ；肠鸣音减弱 ； 心音低钝 ；心电图异常。,低钙血症Hypocalcemia：,血钙总量低于1.752.00mmol/L, 即低于7.08.0mg/dl;或游离钙低 于0.9mmol/L, 3.5mg/dl 低镁血症Hypomagnesemia： 血镁低于0.62mmol/L,1.5mg/dl,几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎 致病性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发） 白色念珠菌,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻，多发于秋冬季节 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 起病急，常伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液 脱水：轻/中度，等渗/高渗 抗生素治疗无效，病程约38天。,轮状病毒 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,婴幼儿腹泻的主要病原 流行于夏季 发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水和酸中毒，自限性，病程310天 确诊需便培养及血清学鉴定,产毒性大肠 杆菌肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水：多为等渗/低渗,致病性 大肠菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,起病急 发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重 粘液便、脓血便 可出现严重的中毒症状甚至休克 大便镜检：大量红、白细胞,侵袭性大肠 杆菌肠炎,几种不同病原所致的肠炎,易引起迁延性腹泻,粘附性大肠 杆菌肠炎,几种不同病原所致的肠炎,夏秋季好发 发热、呕吐、痉挛性腹痛、水样便、血水便 可导致溶血尿毒综合征 可导致血小板减少性紫癜 病死率高,出血性大肠 杆菌肠炎,几种不同病原所致的肠炎,婴幼儿多见，夏季好发 起病急，发热，腹泻，大便性状多样易变 病情重，合并症多，易迁延、病死率高 易发生医院内交叉感染 新生儿多为重症,鼠伤寒沙门菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,夏季 ， 6个月3岁好发 发热、腹泻，稀水便或粘液脓血便 大便镜检可见大量白细胞和红细胞 重者致脱水，酸中毒 腹痛可甚剧烈或伴血便,空肠弯曲菌 肠炎,2019/8/30,29,可编辑,几种不同病原所致的肠炎,起病急，中毒症状重 多发生于长期用广谱抗生素者 大便为暗绿色水样便，似海水样，次数多 脱水及电解质紊乱重，可发生循环衰竭 大便镜检常可见伪膜，镜检可见脓球和革兰氏阳性球菌。,金黄色葡萄球菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多见于营养不良或长期用广谱抗生素者 常伴有鹅口疮 大便色黄，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，常有粘液 大便镜检可见霉菌孢子及菌丝,真菌性 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,常并发于其他感染 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌 肠炎,五、诊断,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,六、鉴别诊断,生理性腹泻 细菌性痢疾 吸收不良综合征Malabsorption Syndrome,七、治 疗,（一）调整饮食、减轻胃肠道负担 （二）药物治疗：控制感染、合理应用抗生素、微生态疗法、肠黏膜保护剂等 （三）纠正水及电解质紊乱 （四）加强护理，避免继发感染,饮 食 治 疗Dietary Therapy 1 母乳喂养者继续母乳喂养； 2 人工喂养者可给予免乳糖配方奶喂养； 3 严重吸收不良综合症用要素膳喂养； 4 重型患儿，严重呕吐者暂禁食； 5 勿滥用较长时间的禁食 。,液体疗法 Fluid Therapy,预防和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以便恢复机体的正常生理功能。 液体疗法 累积损失量 步骤 继续丢失量 生理需要量 途径 口服补液 静脉补液 液体的张力,1. 口服补液Oral Rehydration 用于腹泻时脱水的预防， 以及轻度和中度脱水而无明显 周围循环障碍者。,ORS溶液为2/3张含钠液； ORS溶液含氯化钾0.15%； 轻度脱水5080ml/kg,中度80100ml/kg； 812小时补足累计损失； 预防脱水者ORS需加等量水稀释。,2. 静脉补液Intravenous Rehydration,用于中度以上脱水，吐泻重或腹胀者。 原则：先快后慢 、先浓后淡、 见尿补钾。,累积损失量补充Existing Deficit,1. 补液量： 轻度脱水 3050ml/kg； 中度脱水 50100ml/kg； 重度脱水 100120ml/kg； 先按1/2量,给予补充累积损失时,需要 扣除扩容液量。,2. 液体成份： 脱水性质 等渗 低渗 高渗 液体张力 1/2 2/3 1/3 3. 补液速度： 812小时,扩 容,1. 应用指征：重度脱水； 2. 液体成份：2：1等张含钠液； 3. 量：20ml/kg，总量小于300ml； 4. 速度：1/2-1小时。,继续丢失量的补充Ongoing Losses,1. 液体成份：1/3张； 2. 量：丢多少补多少，30ml/kg.d； 3. 速度：在第1个24小时的后1216小时内。,生理需要量补充Maintenance Fluid,1. 液体成份：1/5张； 2. 量：6080ml/kg .d； 3. 速度：在第1个24小时的后1216小 时内。,纠正酸中毒,代谢性酸中毒： 根 据 HCO3 值 将酸中毒 分为 轻（1813mmol/L） 、中（139mmol/L） 、重（9mmol/L） 碱剂需要量mmol=(22-测得HCO3) mmol/L0.5体重（kg） 先给总需要量的 1/3 1/2,钾的补充,量：一般患儿34mmol/kg.d(相当氯化钾 200300mg/kg.d)， 缺钾明显者：46mmol/kg.d (相当氯化钾300450mg/kg.d)； 浓度0.3%； 见尿补钾； 疗程46天。,钙 和 镁 的 补 充,10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS缓慢静注； 25%硫酸镁0.1ml/kg肌注,每6小时1次,34次/日。,第二天及以后的补液,判断有无累积损失，如有同第一日； 无累积损失，补充继续丢失和生理需要。,八、预防,（一）加强卫生宣教，培养良好卫 生习惯 （二）提倡母乳喂养 （三）避免滥用抗生素、防止肠道 菌群失调 （四）腹泻流行时加强消毒隔离,病例（case study）,患儿，1岁，2010年11月20日入院。 入院前三天出现发热（T38），呕吐3-4次/日，大便为黄色水样便，10余次/日，尿量明显减少。 查体：体重10Kg，精神差，烦躁，眼窝及前囟凹陷明显，皮肤干燥，弹性差，心扉听诊正常，腹部平软，肠鸣音活跃。 辅助检查：离子K3.2mmol/L，NA135mmol/L。 诊断：腹泻病并重度脱水 治疗：1、定量：10Kg150kg/ml=1500ml 2、定性：等渗：1/2张液体 3、定速：,步骤：扩容： 10Kg20kg/ml=200ml，故给予2：1液200ml，30-60min输入。 前8-12小时进入液体量： 1/21500ml=750ml，750ml-200ml=550ml，故给予2：3：1液550ml静点。 后12-16小时进入余量750ml， 根据病情随时调整。 4、纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环及肾功能改善，酸中毒可随即纠正。重度酸中毒者可根据临床症状及血气结果加用碱性液纠正。 5、纠正低钾、低钙、低镁：见尿及时补钾；出现低钙症状补钙；低镁者25%硫酸镁0.1ml/kg/次深部肌注，6-8小时一次，症状缓解后停用。,第二天及以后的补液： 主要补充继续损失量及生理需要量，继续补钾。根据吐泻及进食情况估算，一般生理需要量按60-80ml/kg/日，用1/5张液体补充；继续损失量按“丢多少，补多少”，