课件：类风湿关节炎诊断及治疗-重医.ppt

类风湿关节炎诊断及治疗,重庆医科大学附属第一医院,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,类风湿关节炎定义,病因未明的自身免疫性疾病,主要累及外周多关节的慢性炎性疾病,可伴有关节外器官损害,其基本病理改变为慢性滑膜炎,痛苦 Discomfort 功能丧失 Disability 药物毒性 Drug toxicity 经济损失 Dollar lost 死亡 Death,4,类风湿关节炎的危害,RA 的 5D,类风湿关节炎概况,1、任何年龄均可发病，30-50岁多发 2、男女之比1:3 3、患病率：0.2-1% 4、误诊误治率： 95% 5、预后因治疗而异,病理分析,基本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症 滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润 滑膜增生呈多层化 纤维血管翳形成,正常滑膜,滑膜炎,血管翳,纤维血管翳,正常动关节示意图,正常动关节,骨膜,骨骼,关节腔中的滑液,关节囊,滑膜,韧带,肌腱,肌肉,关节软骨,软骨下的骨板,9,病理分析,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,临床表现,晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍,1、关节表现,2、关节外表现,以关节表现为主,以对称性受累为主要临床特点,1、关节表现,以侵犯外周关节（动关节）为主 近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节 腕、肘、膝、肩关节 颞颌、胸锁、髋、踝关节 多关节受累 对称性分布,13,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,近端指间关节肿胀,关节表现：,峰谷畸形,关节表现：,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,距下关节内翻,1、关节表现：腘窝囊肿,Bakers cyst,血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现 类风湿结节 心、肺、眼、肾、周围神经等累及,20,关节外表现,2、关节外表现：,关节外表现：,关节外表现：,关节外表现：,腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕尺侧肿胀,关节表现：,关节外表现：,RA患者的甲下梗死,RA患者的下肢坏疽,3、类风湿关节炎影像学特征：,早期 软组织肿胀 中期 Mild juxtaarticular osteoporosis 关节间隙变窄，骨质破坏 晚期 破坏严重，畸形，强直,指间关节的骨侵蚀（箭头处）， 可见软组织梭形肿胀,MCP关节破坏，腕关节完全破坏， 并可见尺侧偏斜，以及Z字畸形。,RA早期诊断：MRI,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,滑膜增厚（腕）： MRI上RA的标志性改变,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,早于X线平片,骨髓炎（圆圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭头）,简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（1020MHZ）,RA早期诊断：超声检查,超声：滑膜炎,Aggressive rheumatoid arthritis,Loss of cartilage (side by side comparison),II MCP joint, right,II MCP joint, left,超声：早期骨破坏,4、类风湿关节炎实验室检查,1、自身抗体 类风湿因子，CCP抗体等 2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳 3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能 4、遗传标记 HLA-DR4/DR1,类风湿因子 (Rheumatoid Factor, RF),类风湿因子是抗人或动物的变性IgG的FC片段抗体。 其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。 类风湿关节炎70%80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。 此外也见于SLE、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。 5%正常人（+），但很少出现IgG型RF和IgA型RF。 血清阴性脊柱关节病如强直性脊椎炎、瑞特综合征、炎性肠病性关节炎和银屑病关节炎RF均阴性。,环瓜氨酸肽(CCP),1983年 证实profilaggrin降解成filaggrin伴随 精氨酸脱亚氨基成瓜氨酸 1989年 构建Filaggrin(filament aggregating protein) 基因文库(cDNA) 1998年 证实瓜氨酸是AFA的抗原决定簇的 组成性成分 2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽， 修饰后形成含二硫键的环瓜氨酸肽 (cyclic citrullinated peptide，CCP),抗CCP抗体的阳性率(%),目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,诊断,诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相） 典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断，按ACR/EULAR2009分类标准,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,2019/8/30,47,可编辑,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,小关节不包括： 远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,1、排除其他疾病为前提 2、强调抗CCP抗体和RF 3、增加了CRP和ESR 4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 5、不再把持续6周作为必要条件,2009年标准诊断RA的必备条件,1、关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超声、MRI 2、排除其他疾病,其他注意事项：,受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节（拇腕关节，1stCMC）和第一趾关节（1stMTP） 中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节 小关节：掌指关节（MCPs）、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、（MTP2-5）、腕关节,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA,52,早期RA的概念,6个月 5年不等，一般6-24个月,未出现放射学改变前（2年后5070%有改变）,持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA,早期诊断和治疗窗口,54,如何早期诊断RA,症状特征,血清学抗CCP、RF,MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,影像学关节骨质破坏的早期识别,类风湿关节炎的鉴别诊断,1、骨关节炎 2、系统性红斑狼疮 3、风湿性关节炎 4、血清阴性脊柱关节病 5、痛风,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,类风湿关节炎治疗目的和方式,57,1、减轻或消除症状,如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等,2、控制疾病进展,防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能,3、促进已破坏关节、骨的修复,休息 关节制动（急性期） 关节功能锻炼（恢复期） 物理疗法等,一般治疗,非甾体类抗炎药 改善病情药（慢作用药） 肾上腺皮质激素 中医药（雷公藤多甙片）,药物治疗,关节置换 滑膜切除术,外科手术治疗,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,RA的药物治疗：NSAIDS,常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等,用药原则：单用避免联合使用,药物评价：基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼痛，对病程没有影响,主要副作用：胃肠道、肾脏损害、心血管事件,减少副作用 消化道 肾脏,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,RA的药物治疗：激素,常用药物有：强的松、德宝松、甲基强的松龙、地塞米松等,用药原则：桥治疗、避免长期使用和单独使用； 联合其他DMARDS,药物评价：最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs,主要副作用：胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等,RA的药物治疗：激素,药物使用方法：口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射,药物使用剂量： 1、早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松 7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏 2、大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效的控制病情 3、激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,RA的药物治疗：DMARDS,常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等,用药原则：联合使用,RA的药物治疗：DMARDS,常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷,用药原则：早期治疗，联合使用,传统DMARDs,69,传统DMARDs,甲氨喋呤（MTX）,MTX：核心药物(Anchor Drug) 小剂量(7.5-15mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物 大剂量(2030mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用MTX 快加：5mg/w，慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 有肺间质病变、或使用后骨髓抑制、不能耐受的胃肠道反应、重度肝功能损害，换用其他DMARDS,传统DMARDs,来氟米特,疗效与甲氨喋呤相似 起效时间1-2月 剂量1020mg qd 主要副作用：腹泻、搔痒、转氨酶升高，脱发、皮疹。 有肺间质病变慎用。,传统DMARDs,柳氮磺吡啶,疗效弱于MTX、来氟米特 起效时间1-2月 剂量1000mg bidtid 主要副作用：皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用。,硫酸羟氯喹,疗效弱于MTX、来氟米特，用于轻型类风湿或联合用药 起效时间1-2月 剂量200mg bid 主要副作用：偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性,传统DMARDs,雷公藤多苷,疗效弱于MTX、强于柳氮磺吡啶及硫酸羟氯喹 起效时间1月左右 剂量20mg tid 主要副作用：肝功能、肾功能、骨髓移植及生殖毒性。,二线药物,环磷酰胺 环孢素A 硫唑嘌呤,DMARDs联合用药总结,74,MTX、LEF肯定有效 抗疟药、SASP、CyA和注射金可能有效 依木兰、青霉胺尚待验证 中药（雷公藤，青藤碱，白芍总甙）,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+LEF、MTX+TII、MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+SASP+HCQ等 联合小剂量激素和/或生物制剂,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,4、生物制剂,3、DMARDS,RA的药物治疗：生物制剂,缓解症状,控制炎症,改善功能,抑制骨破坏,绝大多数有效，甚至达到临床缓解！,肿瘤坏死因子抑制剂的治疗机制,TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 ,已上市治疗RA的生物制剂,针对细胞因子 2. 针对细胞间信号传递 3. 针对B细胞,78,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的策略：达标治疗,EULAR 2009治疗RA指南,提出了RA治疗的策略：目标治疗(Treat-To-Target) 参考了“真实(real world)”治疗经验，追求个体化治疗 充分考虑到了科学性和经济性的关系 提出了皮质激素治疗RA的地位 涉及到了减药和停药的问题,80,严密控制,密切随访：疾病活动期至少每月随访1次 疾病稳定期：至少每3月随访1次 根据随访结果调整治疗方案 直到疾病缓解或达到低度活动，并尽可能长期维持（大于6月）。,评价指标,DAS DAS28 SDAI（简化疾病活动指标） CDAI（临床疾病活动指标） 临床上我们常用患者疼痛程度，肿胀压痛关节数量、程度，血沉、CRP（C反应蛋白）等来判断疾病活动度,疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较,DAS 44,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS 28,临床缓解不等于没有疾病活动,如何确定治疗方案或调整方案 2010年EULAR RA治疗指南,第1步,诊断RA （ACR87或ACR/ EULAR2010),使用来氟米特、SASP或注射金,使用MTX,没有MTX禁忌证,有MTX禁忌证,第1步失败: 转入第2步,否,在3-