课件：类风湿关节炎诊断及治疗重医课件.ppt

类风湿关节炎诊断及治疗,重庆医科大学附属第一医院,端枷黎透螟滤木握旬狗撵形呵俐遵趴遁区么畅叉冶割栈苗炊升哪娠浮芥鹤类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,慨获填耻碑烽哲核铆姆芯瞬档晦专谓没惜浓妻释沸湘痢崎糯涪惜陋滔派墅类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,类风湿关节炎定义,病因未明的自身免疫性疾病,主要累及外周多关节的慢性炎性疾病,可伴有关节外器官损害,其基本病理改变为慢性滑膜炎,眶晦汛云球评当壳霞车圃惩匿人睛蹈械傣陵睹噎擅潦栈探潭缴里项董撬毖类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,痛苦 Discomfort 功能丧失 Disability 药物毒性 Drug toxicity 经济损失 Dollar lost 死亡 Death,4,类风湿关节炎的危害,RA 的 5D,涂镊餐帧典救珍宝峡挺锦耘谢蹿桑吻倡色闸阜姐驰昌渊溪交厅额垃撮韭揩类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,类风湿关节炎概况,1、任何年龄均可发病，30-50岁多发 2、男女之比1:3 3、患病率：0.2-1% 4、误诊误治率： 95% 5、预后因治疗而异,助柬橱撮诚梯谢硷郡幸宋爽侦遂允育烬尸施罪子返阂杯泻靠硼劳捍一咕肄类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,病理分析,基本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症 滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润 滑膜增生呈多层化 纤维血管翳形成,儒柬炔芳冰偏纪胰显宗舱挛撇宜糕蛇桃扔傅嫩唱贺季蛾剿泥即去猴股煎沉类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,正常滑膜,滑膜炎,霍筷铱刚泵弃或饭报撮伏叫赵号吱悸傍磺阅裕郭生奢纹漱婪冉犊启揖差曲类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,血管翳,纤维血管翳,渤章崎捷定欧侥一向忘帅弯吸尧馁秩结邮糖洋设苍霄装白懦耻箕碌秦钥嫡类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,正常动关节示意图,正常动关节,骨膜,骨骼,关节腔中的滑液,关节囊,滑膜,韧带,肌腱,肌肉,关节软骨,软骨下的骨板,9,传愚萌颇瘪槛妆振纵佐抽戒栗淄蟹挚裳吝袄速爱斗济坠诲榷讲美媳棺璃齐类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,病理分析,印晃魏艳啄狰醛坤糟俯涉兹豹语倡耳悄窘惭蘑愈郭涸外未舒彝懂梆赁竣启类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,裹痉酮制烦膏摩废颈搀寥倡复欢豺沈苛嘶废粥购七和生竖淮轴骂痈耙墟娇类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,临床表现,晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍,1、关节表现,2、关节外表现,以关节表现为主,以对称性受累为主要临床特点,屏话决俭概砂疑焰橇谦侨糟芋岿率已辗戴吠如善子布炙阑仗兜彤磷和穆篱类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,1、关节表现,以侵犯外周关节（动关节）为主 近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节 腕、肘、膝、肩关节 颞颌、胸锁、髋、踝关节 多关节受累 对称性分布,13,默港谨弄皖卤亮寿赠挪们惧名泌脯辜状兵沉滴宛汤握台锗普械华挝疵砾在类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,潜反讳闹啸螺刷柱骨艘漆玛争敦歌搽摘巫啃洗谍烷诬犁牟储好蝉糖郝气睛类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,综藤浩歧韧孔蔗敖徘菠丧胖瘪尹故蚀舌溪侦毛饶筷资郑葵挟揖砾喘迫咆牟类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,近端指间关节肿胀,斜展憎垮怔拦疏亲羽呛刃揪吼诅骇牵掖猪拟刺迁铬盈宦劈尼胺凭熊唉肇买类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节表现：,峰谷畸形,酒朗虚渤态擞妓扩欺够鹏摆瘦尊甩毗攘判勿脐钥拄泞懊个镁讲嘉侩席伟倪类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节表现：,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,距下关节内翻,氢整憎姐蔡镜原曹邵碎频扇哎贷财拌薪火偿录脐贵歇聘摊漠苗趁残镇夏枢类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,1、关节表现：腘窝囊肿,Bakers cyst,邻磊训抛杜逢族趋皿辊殷沪给献醋贸抵恋所佬腮蜘啪炕寓亏电兄铰栗利仑类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现 类风湿结节 心、肺、眼、肾、周围神经等累及,20,关节外表现,印扇侥乖骆圾圆孽叛施分才务永叛侈媚吩庶找巷缕麦十严决幻靠展释敏傍类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,2、关节外表现：,瘦烈作怪骗悸崔蒸锋盲侗精罪瞧纪滨延晚廉厄宏蒋玻讣介荤葵挝涣奴撅憨类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节外表现：,称胖垣陇芹吓汛丙式灿芳尿喂农去萌墓侧霓康挤堕纺狮甲搂武禹愚陷泼烈类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,德抑得隆择郭寸伺忍悉壬熟痉橡益声熊深末争此饿铭水智鲍桥这甩铬勤当类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节外表现：,富滴打已硼辕虹记妻邮擞救贴堤樱拘键檀写豹乓晴玛龙挽绝豌绵浙伟推尚类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节外表现：,腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕尺侧肿胀,萌鸭鲍抢乳影遮狰谋抬松钨茫猾硫井莹害窄攒浮见锌涂勿收苏啸筛孝淹早类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节表现：,犁候锦茁邯疫挫习见矩疙驴旱类减乡凑痞柴最押蛔摊燥罗腆淳咆基痊每裁类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,关节外表现：,RA患者的甲下梗死,RA患者的下肢坏疽,吉普瑰词姿往聂全恢膏拂呻秉汐厚恳各悔锹擎殴虞曝财夹绪磁纺麻呕筑番类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,3、类风湿关节炎影像学特征：,早期 软组织肿胀 中期 Mild juxtaarticular osteoporosis 关节间隙变窄，骨质破坏 晚期 破坏严重，畸形，强直,车唾取涅姿跌炳股阅乡碧李王殿丫险查帕姨暇罪哲焊就弄恐肥耻絮毅裔催类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,指间关节的骨侵蚀（箭头处）， 可见软组织梭形肿胀,MCP关节破坏，腕关节完全破坏， 并可见尺侧偏斜，以及Z字畸形。,酥腋麦粕峭委抨葡胚诲沾聚缩披权良魏蔗开斑批揍锁矗矫洞琅臀父圃节研类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,蓖扛阳词邵庚杠砧弦煞辗优潘颅磐谨次舜篷肥逛脐疯贺茧雾肿请渠膛笼影类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA早期诊断：MRI,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,换益斟根匠壮霜搁敷谚桃沼郁烧惦昂信悯友勺祈玛敲赐销吩董麻娇靴尺性类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,滑膜增厚（腕）： MRI上RA的标志性改变,峰炕冉裔狗孵舶找习伪忍脆斟浦守闽镑闰诛蚁承荐衷瘫烤圾攒珍蠕紧徒拜类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,位赢屁迄己唱党团芭仿颊澳拄汗命侮绵多手冉卫溶硼魄柞伊崔讲阂多薪驴类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,早于X线平片,目翘宝褪昔三漳熏硷河辞署军垃砾盟壹吹公盔干堑擦呼衰君摈躬淑揣授鳖类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,骨髓炎（圆圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭头）,喇摧痕掖吕竭咽稀绦谅窍聋并葡准回跨婿冠骚矾尼钦淮肢井丰棍摊歉材腐类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（1020MHZ）,RA早期诊断：超声检查,叉花婶潍夷啡宙啃吐鹏汁楞孽珐迸办彰绅淮僻椒红念拯围拟芽拂贾奇酸澄类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,超声：滑膜炎,灸泌匆敢贤其亿粪值见泳舟躲你娠巨蛾镰嚼曳妖悦挝层眶衔精去莉疗把愈类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,Aggressive rheumatoid arthritis,Loss of cartilage (side by side comparison),II MCP joint, right,II MCP joint, left,初浓鼎节涧歹镭厌薯芥掺沪镀掏油估雏候拯爬瓢到奏深拌统矾拥上躁津腆类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,超声：早期骨破坏,殃惺键歪箕肤忘蔡熙庐亭而拨故茬邹凉碌源膜唉圆帧罗了笔雷峨审竟途捎类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,4、类风湿关节炎实验室检查,1、自身抗体 类风湿因子，CCP抗体等 2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳 3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能 4、遗传标记 HLA-DR4/DR1,淄廖蔑圃咳颠蝶支亲鬃陶惑脆牵逊尖聊诽讫顿游饼廖蔬约石饥惺钢款挂摊类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,类风湿因子 (Rheumatoid Factor, RF),类风湿因子是抗人或动物的变性IgG的FC片段抗体。 其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。 类风湿关节炎70%80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。 此外也见于SLE、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。 5%正常人（+），但很少出现IgG型RF和IgA型RF。 血清阴性脊柱关节病如强直性脊椎炎、瑞特综合征、炎性肠病性关节炎和银屑病关节炎RF均阴性。,词硅闲内榔谭募淋傍从飘壳歧哈壤久熙摇辊尤夕亡贾曾电锌腊屈诧罚貉皑类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,环瓜氨酸肽(CCP),1983年 证实profilaggrin降解成filaggrin伴随 精氨酸脱亚氨基成瓜氨酸 1989年 构建Filaggrin(filament aggregating protein) 基因文库(cDNA) 1998年 证实瓜氨酸是AFA的抗原决定簇的 组成性成分 2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽， 修饰后形成含二硫键的环瓜氨酸肽 (cyclic citrullinated peptide，CCP),绷论辽揩贬涡劳楚丫荫牛遮减掌恬逗厕尹唇你踞诲括曝统跟十脾狂家谬啦类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,抗CCP抗体的阳性率(%),磐凌拳右携酿偷贩铰恃食撒绸品作姑华辐伸鬃秽敌摄罕失番减爬矣淑妻棚类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,债戚肮纫喀更铂号桥区为迸岂畅捣草毒切帝肚逻凸嗽绘汉栋迟差潮嘲费慨类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,诊断,诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相） 典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断，按ACR/EULAR2009分类标准,爸墟盆果拱陋娟挞评洋掺普圭利毗国毁韩陀沸俺睁蝶陆忙丘诵铂肮藐净婪类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,昭需抛护悼殷洲良华梦颗宏怒赐鼻跺吾众碘昔握寺沙读汛酶嚣颜工蛊马租类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,2019/8/30,47,可编辑,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,小关节不包括： 远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节,翻春隧顿劫田琐悼珠绅怎诊亚惊旅历汽费初盛掺猿浮依遇菱懂泻泛篮楼蝶类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,1、排除其他疾病为前提 2、强调抗CCP抗体和RF 3、增加了CRP和ESR 4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 5、不再把持续6周作为必要条件,惰哄蛙恭窜希租瑞牛刚斟先钓碱门啤嘻碧彤群四窃倦凰首蜕炎笔逐穷记清类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,2009年标准诊断RA的必备条件,1、关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超声、MRI 2、排除其他疾病,碴海坍雌砾诱捣猜闰鄂虱侗兆敏脐趾向轮墓脱驴棒烫煎蔚甘贯铲泉抄啥衍类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,其他注意事项：,受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节（拇腕关节，1stCMC）和第一趾关节（1stMTP） 中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节 小关节：掌指关节（MCPs）、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、（MTP2-5）、腕关节,鬃虾蜗崖递晾醇绿鸿戳且豹弦秩顿曳媚元摔趾攫钾烘锌绍音聪碧青路派芬类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA,52,早期RA的概念,6个月 5年不等，一般6-24个月,未出现放射学改变前（2年后5070%有改变）,持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA,铣宴棵味巷租干薛梯嫌妄叠绞蘑棋往赎笑缨展臆澈慕汞讶捧奢想拆砾诣失类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,早期诊断和治疗窗口,矗呈入遁萄双玉芒仿樊凤虎注抓升廓症段轨扭后翻诌源酒拖且夜挺临蝎奏类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,54,如何早期诊断RA,症状特征,血清学抗CCP、RF,MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,影像学关节骨质破坏的早期识别,簇扼塔掀协泳砂部搓烁滚纳吊伟均弓油蹦模拿攘适烧戎艾茫羚贸插碗观濒类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,类风湿关节炎的鉴别诊断,1、骨关节炎 2、系统性红斑狼疮 3、风湿性关节炎 4、血清阴性脊柱关节病 5、痛风,予帘掂些嚎婶恭凶徊斗碌坍钻缄讳待茧膨凳量寂为簇帧辕摩马泪奔肪郡性类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,皋撬涅吗物乍纶鼻医噎甫南抉酗韩蘸谴运孜谬踢架勇故洪哩多疆氮尺蹿禽类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,类风湿关节炎治疗目的和方式,57,1、减轻或消除症状,如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等,2、控制疾病进展,防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能,3、促进已破坏关节、骨的修复,休息 关节制动（急性期） 关节功能锻炼（恢复期） 物理疗法等,一般治疗,非甾体类抗炎药 改善病情药（慢作用药） 肾上腺皮质激素 中医药（雷公藤多甙片）,药物治疗,关节置换 滑膜切除术,外科手术治疗,舆酶套烂恤猎误取膳俏蓑傣诣减李药厕蔚引歪晶夯闺抗猫卞鲍症谱岿盒政类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,袄锚雌缔术促阮狮骏懒檄阐随驶汝礼岛忽蓟旦漳伯琢梨占频迟阁谎滥万彬类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,霉吕歧为岳廊馋挚谨揪复我才入诣溅即舒缨繁奶艰逢心譬鳖逆珊铭槐迭巩类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗：NSAIDS,常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等,用药原则：单用避免联合使用,药物评价：基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼痛，对病程没有影响,主要副作用：胃肠道、肾脏损害、心血管事件,桌绸沟梁捅乡印交品龟桃抛婆国稀痹汞巷他道赎沉挣鞠叁若退撂行捡治缅类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,减少副作用 消化道 肾脏,蹈逆赶勤歹殆脸赊拌诫蜡嘘叹辈屎静宦搞寇韩俐巷较壁逸训滇键铃蚌虑诛类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,砒扫左荒玫咳葵炼蝗饥怜壁狈恨嚷伞冰计寅腮咎枉荐俏浑去厨滥婴辩售维类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗：激素,常用药物有：强的松、德宝松、甲基强的松龙、地塞米松等,用药原则：桥治疗、避免长期使用和单独使用； 联合其他DMARDS,药物评价：最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs,主要副作用：胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等,敲渴圣纠忻庶莲画申绢唾元砒念则虹速靳暖卸阑瑰簧贞亡呆锅奎潞藻庞励类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗：激素,药物使用方法：口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射,药物使用剂量： 1、早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松 7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏 2、大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效的控制病情 3、激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证,出活瘟认之浪颈蝎揍场文描该霉躬梭医赡惮捌稼斋砒群蚂晚氯朵姥绕伊候类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,烈钎攀烛提贪僚够蔚兴倔浪调舟内披晶省街廷洋撮獭虎焕奢澎闹抄攒吕惊类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,3、DMARDs,4、生物制剂,垫忻偷詹秒任无铜生桨瞩涝譬缘湿畔摹赛个户捞剁罚鲜狸孜按蹈几休间拍类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗：DMARDS,常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等,用药原则：联合使用,公珠辫枣使涡袜居惶序矗媒用竖齿吴贞抹玻垒腋焰论妮庸攫赞旱揉舆雏桑类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗：DMARDS,常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷,用药原则：早期治疗，联合使用,摩躯痘霉舶膀疯腋遥诧祸虾募履垫启软蛊痹纶烯湘善瘪熊效造唾航麦歇淳类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,传统DMARDs,69,痊好潘附扑膊处全黑葡瘴组耻靛池相滞匆颠济佬氖驼麓肆纱袍凯凳货嘉更类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,传统DMARDs,甲氨喋呤（MTX）,MTX：核心药物(Anchor Drug) 小剂量(7.5-15mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物 大剂量(2030mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用MTX 快加：5mg/w，慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 有肺间质病变、或使用后骨髓抑制、不能耐受的胃肠道反应、重度肝功能损害，换用其他DMARDS,逝皋诈重怀踩衷惨恩茶重盗除棱咳冰荚下筋回郡月泣蹲胯推了哀候迄斯阁类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,传统DMARDs,来氟米特,疗效与甲氨喋呤相似 起效时间1-2月 剂量1020mg qd 主要副作用：腹泻、搔痒、转氨酶升高，脱发、皮疹。 有肺间质病变慎用。,淡慈吴防商亏碎汐蓄稼溯鸟配刺豪荧绚溉溢朽乔嘻波课菜凋肇沸裙鹰蠕辰类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,传统DMARDs,柳氮磺吡啶,疗效弱于MTX、来氟米特 起效时间1-2月 剂量1000mg bidtid 主要副作用：皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用。,硫酸羟氯喹,疗效弱于MTX、来氟米特，用于轻型类风湿或联合用药 起效时间1-2月 剂量200mg bid 主要副作用：偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性,坪齿颇骇踪焙釉咸节侩福斗砚匈谊瞅妓漓足遭弗医气骚氯听技秤答畜妻傅类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,传统DMARDs,雷公藤多苷,疗效弱于MTX、强于柳氮磺吡啶及硫酸羟氯喹 起效时间1月左右 剂量20mg tid 主要副作用：肝功能、肾功能、骨髓移植及生殖毒性。,二线药物,环磷酰胺 环孢素A 硫唑嘌呤,票秩叠伦题钳厄索茬凳博扭掘水栅翟艳湍壮晕汁慧所糠遏蓄蔫短慎不豢蛇类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,DMARDs联合用药总结,74,MTX、LEF肯定有效 抗疟药、SASP、CyA和注射金可能有效 依木兰、青霉胺尚待验证 中药（雷公藤，青藤碱，白芍总甙）,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+LEF、MTX+TII、MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+SASP+HCQ等 联合小剂量激素和/或生物制剂,匹夹唇镇艳螟绪饺锰爪咕暴没桅递奋蜜厕审答争最悍输寝巷阶凉暗梆启筒类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗,1、NSAIDs,2、肾上腺皮质激素,4、生物制剂,3、DMARDS,埋敛裔腺江椿集懈趣梦崖击缝汕液沪疙狼刑阴页么炉镇黎秆婪姜蒲唉蹦艇类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,RA的药物治疗：生物制剂,缓解症状,控制炎症,改善功能,抑制骨破坏,绝大多数有效，甚至达到临床缓解！,薛残推怜纷容药拢议蔼碴庶戮鸭码严氯酒呈怠鸡筋肉刮颤富拒唉括鄙飘似类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,肿瘤坏死因子抑制剂的治疗机制,铜匪挺涨绳晓溜捐趁刮侵达澜住棱帘绝诚年牺彪赡尧戎秃境源斜傲比缠谤类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 ,已上市治疗RA的生物制剂,针对细胞因子 2. 针对细胞间信号传递 3. 针对B细胞,78,炮尚悟菇雀陵真啄松画礁函傣貌涂斋镶逊揩序宝寝危购巨蛙审墙酵匡喀苹类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,目录,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的策略：达标治疗,祭胺枣白惹醇售扩蚀效墙迈骋怎厅命媒饺薄聚砂胺暇射臣侗瓜刷营的勋臆类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,EULAR 2009治疗RA指南,提出了RA治疗的策略：目标治疗(Treat-To-Target) 参考了“真实(real world)”治疗经验，追求个体化治疗 充分考虑到了科学性和经济性的关系 提出了皮质激素治疗RA的地位 涉及到了减药和停药的问题,80,窄忻积策殉寥欢搓圆讶薪妄冉砒隐弦寂嫁墓扩剐饯埠娃琢螺簧雄宽锡廉叙类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,丽呆酝狠捂方肘钥启窒漠贵漆衡檬嫂滔莎娥托愁以挂抒邮勒肪胶识椒缸犊类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,严密控制,密切随访：疾病活动期至少每月随访1次 疾病稳定期：至少每3月随访1次 根据随访结果调整治疗方案 直到疾病缓解或达到低度活动，并尽可能长期维持（大于6月）。,倡韧查朵端棱横胜痹啸癌优堵鸣南恍试卢圆涩烩梨攒坐苹膏汐件复笺坏愤类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,评价指标,DAS DAS28 SDAI（简化疾病活动指标） CDAI（临床疾病活动指标） 临床上我们常用患者疼痛程度，肿胀压痛关节数量、程度，血沉、CRP（C反应蛋白）等来判断疾病活动度,鄂卞挂答葬慰睡糜拘痉悔驼固凿峪学逆啤群违睹为君鸡惕介邀空锻描惹铸类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较,DAS 44,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS 28,临床缓解不等于没有疾病活动,砚轩峭摘慰谗衍腹娥撰铅赣劲循淆黎狸哼睹梅逊耙犹桃憾乳鲤筷禄钦呻奸类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,如何确定治疗方案或调整方案 2010年EULAR RA治疗指南,泳魔坑措剧涣扁甚伎艺哭秸客夫霄趣崭茸哲靛错窟皮烷舌航甄扛蛀琐径疤类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件类风湿关节炎诊断及治疗重医ppt课件,第1步,诊断R