课件：风湿性疾病病人的护理1.ppt

第八章 风湿性疾病病人的护理,概念,风湿性疾病（简称风湿病）指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌肉、韧带、滑襄、筋膜的疾病。,发病原因,主要与感染、免疫、代谢、内分泌、环境、遗传等因素有关。,常见的风湿性疾病,系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 皮肌炎,分类,基本特点,呈现发作与缓解交替的慢性疾病 同一疾病发生在不同个体临床表现可有较大差异 多有生化改变和免疫异常 不同个体对治疗的反应差异较大,第二节 常见症状的护理,常见症状,关节疼痛与肿胀 关节僵硬与活动受限 皮肤受损,关节疼痛病人的护理,疼痛常是受累关节的首发症状。 疼痛的关节均可有肿胀和压痛。,护理评估,1、健康史、致病因素 询问发病年龄，关节疼痛与肿胀的发生时间、疼痛的性质及程度，有无诱因等。 2、身心状况 （1）症状评估：由于疼痛关节的分布及特点，疼痛性质及持续时间，常伴有发热、乏力等全身症状。 （2）护理体检：观察患者肿胀的特点及活动情况。 （3）心理社会状态：由于关节疼痛肿胀反复发作，病情迁延不愈，影响日常生活和工作，病人可产生焦虑心理。 3、实验室及其它检查 自身抗体测定，关节镜和关节腔滑液检查、关节X线检查等，常可明确关节疼痛与肿瘤的原因。,实验室检查,一般性检查： 对风湿性的确诊很有帮助 常规：血象、尿液、肝肾功能检查 特异性检查： 包括关节液、血清自身抗体和补体水平,抗核抗体（ANA）谱：SLE患者抗核抗体阳性率可达95%，且抗双链DNA抗体及抗Sm抗体对SLE具有高度的特异性 类风湿因子（RF）：主要见于RA，特异性差，但其滴度与RA的活动性和严重程度呈正比 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：对血管炎的诊断极有帮助 抗磷脂抗体：出现在SLE等多种自身免疫疾病的血液中，其阳性对自身免疫性疾病的诊断有一定帮助,滑液检查：可在一定程度上反应关节滑膜炎症；痛风患者可找到尿酸盐结晶；细菌培养阳性有助于化脓性关节炎的诊断 关节影像检查：CT检查、X射线检查，有助于关节病变的诊断和鉴别诊断，亦能随访了解关节病变的演变 活组织检查：皮肤狼疮带试验、结节活检、肾活检等,护理诊断及合作性问题,疼痛：与关节炎性反应有关。,护理目标,病人关节炎性反应消退，疼痛缓解。,护理措施,1、一般护理 急性期卧床休息，减少活动。注意防寒保暖，协助日常生活护理。 2、用药护理 遵医嘱使用非缁体抗炎药，其副作用是胃肠道反应，故宜饭后服用。也可同服胃黏膜保护剂。 3、关节护理 置病人于舒适位，尽可能保持关节功能位，避免疼痛关节受压负重。预防关节损害因素，主要关节保暖。预防晨僵，可采样热敷、热水浴、红外线等理疗法，也可局部按摩以减轻疼痛。,护理评价,病人关节疼痛和红肿、压痛是否减轻。,关节僵硬与活动受限病人的护理,关节僵硬指病人关节静止一段时间后再活动时出现的一种关节局部不适，如胶黏样感，活动后缓解或消失。 通常晨起后表现明显，又称晨僵；尤以类风湿关节炎最为典型。,晨僵的特点,关节活动受限随病情发展而加重，即晨僵时间与关节炎症成正比。早期主要表现为关节肿胀、疼痛，晚期则主要由于关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位而使关节活动严重障碍，最终导致功能丧失。,护理评估,1、健康史、致病因素 有无类风湿关节炎、骨性关节炎、大骨节病等病史，家族中有无类似病人。 2、身心状况 （1）症状评估：关节僵硬持续的时间、部位、活动受限的程度、有无畸形和功能障碍。 （2）护理体检：观察关节肿胀程度，晨僵持续时间，检查关节活动情况。 （3）心理社会状态：病人行动不便，生活受到影响，严重者可丧失劳动力，病人及家属对此常缺乏心理准备，易产生焦虑、悲观情绪。 3、实验室及其它检查 关节X线检查和关节镜检查，可了解关节损害的程度。,护理诊断及合作性问题,躯体移动障碍 与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。,护理目标,关节僵硬疼痛减轻。关节功能基本恢复，能进行力所能及的活动自动和工作。,护理措施,1、夜间睡眠注意病变关节保暖，预防晨僵，如戴手套等。 2、根据病情进行关节局部理疗，如热敷、温水浴、按摩、红外线照射等，可促进局部血液循环，缩短晨僵时间。 3、缓解期鼓励病人坚持每日进行关节活动锻炼，如活动后出现不适超过2小时，应减少活动量或休息。并从事力所能及的工作和活动，必要时提供适当的辅助工具，避免长时间不活动而致关节僵硬加重，影响功能。,护理评价,病人关节肿胀，僵硬有无减轻，关节功能是否恢复正常。,皮肤受损病人的护理,风湿性疾病病人多数伴有皮肤受损。 表现多样，常见的有皮疹、结节性红斑、水肿、溃疡等。 病理基础是血管炎性反应。,特征性皮损,蝶形红斑：系统性红斑狼疮病人最具特征性皮损，由鼻梁向两侧面颊部展开成蝶形红斑，为鲜红或紫色不规则水肿性红斑。 盘状红斑：见于SLE患者的面、额、臂部等呈不规则圆形，边缘略凸起，红斑上粘有麟屑，晚期出现皮肤萎缩。,护理评估,1、健康史、致病因素 了解皮肤受损的起始时间，有无日光过敏、口眼干燥、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病史。 2、身心状况 （1）症状评估：了解皮损的部位面积大小、红斑形状，有无口腔、指尖、腿部溃疡，手足皮肤色和温度。 （2）护理体检：观察皮损特征，触诊皮肤温度。 （3）心理社会状态：皮肤损害影响容貌，病人自尊受挫，不愿与人接触，可表现出悲观、抑郁和孤独心理。 3、实验室及其它检查 皮肤狼疮带试验、肾活检、肌肉活检等。,护理诊断及合作性问题,皮肤完整性受损 与血管炎有关。,护理目标,皮肤受损得到及时修复，无感染发生。,护理措施,1、保持皮肤清洁 每日用温水擦洗防止皮肤损伤，外出时采取遮阳措施，忌日光浴。避免刺激性化妆品，避免染发、烫发等。 2、用药护理 皮疹和红斑处遵医嘱使用地塞米松霜或软膏涂搽，感染者遵医嘱使用抗生素并配合进行清创换药处。,护理评价,病人皮损范围有无缩小或消失，皮损程度是否减轻。,第三节 系统性红斑狼疮病人的护理,概念,系统性红斑狼疮（systemic lupus erthematosus,SLE）是一种累及全身各系统多器官的自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点。,病因,1遗传因素 2性激素因素：与雌激素、泌乳素水平增高有关。 3环境因素：紫外线、感染、某些食物、某些药物引起。,发病机制,尚未完全明确，可能是各种致病因子致免疫功能紊乱，有关自身抗体与原结合形成免疫混合物沉积于各器官壁，引起血管炎从而导致器官的损害。 自身抗体中抗核抗体（ATA）对疾病的发生尤为重要。ATA中的抗双链DNA抗体与肾小球的DNA相结合形成免疫混合物，固定并活化补体，使中性粒细胞释放炎症性介质，导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉淀在各个器官的血管壁，引起血管炎导致核器官的损害，其他自身抗体在SLE的发病中也引起了一定作用。,临床特征,临床上主要表现为皮疹、关节和肾脏损害。SLE多发于青年女性，其中育龄妇女占9095。少数病人可无症状，处于长期缓解状态。大多数早期确诊的SLE病人经过有效治疗后，5年和10年生存率可达85和75。据统计，死亡病例中，感染、肾衰竭、中枢神经病变各占1/3。,1.全身症状：发热，是SLE活动的表现 2.皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑是SLE的典型症状 3.关节肌肉疼痛：关节痛常是SLE病人的首发症状之一 4.组织器官损害：有心、肾、肺、消化、血液、神经、眼等损害,治 疗 原 则,非甾体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛，常用阿司匹林等。 抗疟药：主要治疗盘状红斑狼疮，常用氯喹等。 糖皮质激素：目前治疗SLE的主要药物，常用泼尼松。 免疫抑制剂：常用环磷酰胺等。 丙种球蛋白：静脉注射大剂量丙种球蛋白是一种强有力的辅助治疗措施。 其它：如中药雷公藤等。,1.一般治疗：活动期休息，稳定期 适当活动。减少暴露部位，避免日晒 2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素 3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等 4.狼疮危象治疗： 可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗 和静脉注射大剂量免疫球蛋白,护理评估,健康史、致病因素 重点评估家族史、日光照射、妊娠感染、多劳、精神刺激和用药等。,护理评估,身心状况 （1）症状评估：起病隐匿性急性或爆发性，病程纤延，反复发作，发作期大多有乏力、发热、体重下降等全身症状，典型病例有多脏器损害。 1） 皮肤黏膜：约80病人有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位出现对称性皮疹，典型者有蝶形红斑，少数出现盘状红斑，表面脱屑并有反复发作无痛性溃疡，部分病人有脱发、雷诺现象以及光过敏等。 2）关节与肌肉：80病人有关节疼痛，部分伴关节肿胀，不伴关节畸形，常受累的关节是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对称分布、肘及腕关节较少累及，50病人有肌痛，有时出现肌炎。 （2）护理体检：认真观察病人皮损情况，关节有无压痛肿胀，触诊有无淋巴结肿大，观察尿的变化。 （3）心理社会状态：病情反复、纤延，患者易产生焦虑悲观情绪，对治疗散失信心。,护理评估,实验室及其它检查 一般检查：常用正细胞正色素性贫血，少数自身免疫性溶血性贫血，白细胞及血小板沉块，尿中有蛋白细胞、管型等。 免疫学检查：抗核抗体（ANA）阳性率为95，但特异性低；抗双链DNA抗体阳性率为60，特异性高；抗Sm抗体阳性率为2030,护理诊断,皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应等因素有关 疼痛慢性关节疼痛：与自身免疫反应有关 口腔黏膜受损：与自身免疫反应、长期适用激素等因素有关 潜在并发症：慢性肾功能衰竭 焦虑：与病情反复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关 有感染的危险：与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关 外周组织灌注无效：与血管痉挛有关 应对无效：与疾病的慢性病程、反复发作有关 自我形象紊乱：与面部皮疹及皮损有关 潜在并发症：狼疮脑病、多系统器官功能衰竭,护理诊断及合作性问题,皮肤完整性受损 与自身免疫反应及血管炎性反应有关。 焦虑 与病情反复迁延有关。 潜在病发性 肾衰竭。,护理目标,病人皮损减轻或修复 学会避免加重肾损害的自我护理方法,护理措施,生活护理 避免日光照射，外出时带遮阳伞、太阳镜等，面部涂氯喹冷霜，以较少光过敏。 保持皮肤清洁，避免接触刺激性化学品。 急性期卧床休息，给予高热量、高维生素、低优质蛋白饮料，水肿者限盐、限水摄入。,护理措施,症状护理 皮肤受损者：保持未破损皮肤清洁、干燥，并提供减压设备。皮损处遵医嘱用抗生素治疗，必要时局部清创换药。指导患者避免接触某些化学制品，如厨房清洁剂、去污剂、染发剂、农药等，必要时戴手套。 皮疹护理：指导患者避免接触紫外线、外出戴宽边帽，打伞，戴墨镜，穿长衣长裤，禁日光浴。指导患者尽量不用或用无刺激的化妆品。避免挤压皮肤斑丘疹。,护理措施,症状护理 口腔溃疡的护理：避免使用辛辣的刺激性的食物。遵医嘱药物涂擦或漱口。 脱发护理：建议患者脱发时剪成短发。减少洗发水用量及洗发次数。指导患者避免引起脱发加重的因素，如染发、烫发、卷发。教会患者一定的掩饰方法，如戴头巾、帽子、假发。,症状护理 体温过高时的护理：多饮水、卧床休息。体温大于39.5物理降温，避免酒精擦浴。遵医嘱给予退热剂。 雷诺（血管痉挛）现象护理：保持肢体末梢温暖，使用手套、松口棉袜等。避免在冷空气中暴露过长时间。避免饮咖啡、吸烟。遵医嘱应用扩血管药等。,护理措施,症状护理 疼痛（关节炎性反应）护理：教会患者用分散注意力、放松等方法控制疼痛。遵医嘱应用抗炎药等。指导患者让关节处于功能位，避免盖被压迫患肢。对受损关节正确使用夹板。,护理措施,护理措施,心理护理 主动关心病人，说明良好心态对缓解病情的重要性，帮助其树立战胜疾病的信心。,2019/8/30,53,可编辑,护理措施,病情观察 观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾功能不全的表现，记录24小时尿量。并注意观察有无心衰及神经精神症状。,护理措施,用药护理 非甾体抗炎药应在饭后服用，可同时服用胃黏膜保护剂，以减轻胃黏膜损伤； 糖皮质激素长期服用可出现满月脸、水牛背、血压升高及诱发感染，应做好皮肤及口腔护理； 免疫抑制剂主要副作用是白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎等，在服药期间应定时查血象、观察尿液颜色改变。,护理措施,健康指导 保持良好心态，避免各种诱因，学会自我护理，育龄妇女应避孕，如及早诊断，坚持治疗，可提高生存率。,护理评价,病人皮损面积有否缩小或消失、有无新的皮损、情况是否稳定等。,第四节 类风湿关节炎病人的护理,概念,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以慢性进行性、对称性多关节及周围组织非化脓性炎症为主的全身性自身免疫性疾病。,类风湿关节炎病因 由抗原导, 多因素参与的自身免疫病,RA,病因,感染因子 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子 分子模拟(molecular mimicry) 遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,发生机制,是免疫复合物形成沉积在滑膜组织上，同时激活补体，造成关节和关节外病变。 关节腔早期病理变化是滑膜炎，表现为充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润。 出现新生血管和大量被激活的成纤维细胞以及随后形成的纤维组织。晚期造成关节面融合，关节可能发生强直、错位，甚至骨化，导致功能完全丧失。,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等,免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎 血管炎,临床特征,45岁左右女性最常见 为对称性、周围性、多关节慢性炎性病变。 常以手、足关节受累为主；有晨僵、关节周围出现风湿小结；关节肿痛呈发作与缓解交替进行，可出现程度不同的关节畸形和功能障碍。 少数病人在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。本病不直接引起死亡。,最常累及腕、掌指关节，近段之间关节，其次是趾、膝、踝、肩关节,关节表现,主要是小关节尤其是手关节，最多见腕、掌指关节，近端指间关节，表现为： 晨僵:持续时间与关节炎症成正比。 痛与压痛：是最早的关节症状。 关节肿胀与畸形：因关节腔内积液及周围软组织炎症而引起关节肿胀，尤指近端指关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。晚期可出现手指关节半脱，如尺侧偏科和天鹅颈畸形等。,峰谷畸形,1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统 3. 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎,关节外表现1,类 风 湿 皮 下 结 节,4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性,关节外表现2,7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,关节外表现3,Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,关节外表现4,实验室和其他检查,血常规(blood routine) 轻至中度贫血，活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF,实验室和其他检查,抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,实验室和其他检查,其他免疫学检查 免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,实验室和其他检查,其他辅助检查 关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变,实验室和其他检查,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,关节影像,X线,ECT,治疗原则,治疗主要是控制炎症，缓解症状，恢复关节功能。 目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复,一般性治疗,休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗,改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs。,药物治疗,药物治疗,非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,糖皮质激素(glucocorticoid,GC) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,药物治疗,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-） 2、自体外周血干细胞移植,其他治疗,手术治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术,护理评估,健康史、致病因素 询问有无家族史，有无病毒、细菌等感染史。病因不明，但病人体内有类风湿因子，常见诱因有寒冷、潮湿、过劳、营养不良等。,身心状况,症状评估：大多病人起病缓慢，在典型关节症状出现前有数周的乏力、低热、纳差、全身不适等前驱症状。 护理体检：仔细观察关节肿胀程度，有无关节畸形，触诊有无压痛及类风湿结节。 心理社会状态：由于关节活动受限，自理能力下降，病人易产生依赖、自卑心理。,身心状况,症状评估：大多病人起病缓慢，在典型关节症状出现前有数周的乏力、低热、纳差、全身不适等前驱症状。 护理体检：仔细观察关节肿胀程度，有无关节畸形，触诊有无压痛及类风湿结节。 心理社会状态：由于关节活动受限，自理能力下降，病人易产生依赖、自卑心理。,实验室及其它检查,血液：轻至中度贫血，活动期血沉快，70病人血清类风湿因子阳性。 X线：以手指和腕关节最有价值，早期只有关节周围肿胀，骨质疏松，晚期可有关节半脱位或纤维性和骨质强直。,护理诊断,舒适的改变疼痛：与关节炎症反应有关 有失用综合征的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 营养失调低于机体需要量：与慢性炎症、贫血、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关 躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关 知识缺乏：缺乏疾病治疗和自我护理知识 活动无耐力：与慢性炎症、贫血、活动障碍有关 生活自理障碍：与关节疼痛、僵硬、功能障碍、疲乏有关,护理诊断及合作性问题,疼痛：关节痛 与滑膜炎症和关节肿胀有关。 自理缺陷 与关节肿痛、畸形、强直有关。 有失用综合症的危险 与关节活动受限、肌肉挛缩有关。,护理目标,病人关节疼痛减轻，肿胀消退。 病人能自行料理部分或全部日常生活。,护理措施,生活护理 急性期，发热或有内脏损害时应充足休息，关节制动。 症状控制后及时下床逐渐增加活动。 注意补充营养，增强抵抗力。 卧床休息时应睡硬板床，不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势。维持肘，腕呈伸展位，足低置护足板以防足下垂,护理措施,晨僵的护理 鼓励患者早晨起床后现行温水浴，或用热水浸泡僵硬关节，后活动关节。 夜