课件：十次妇产科大会妇科内分泌相关进展.ppt

AUB,非妊娠期育龄妇女异常子宫出血（AUB）病因新分类系统,WHO报道，月经过多的患病率为19%； 功血：指无可辨认的盆腔或全身器质性疾病引起的异常子宫出血； 北美：默认为无排卵型功血； 欧洲和其他地区则包括无排卵型和有排卵型功血两类； FIGO建立了月经紊乱工作组，由来自6大洲17个国家的临床工作研究者和非临床研究工作者组成，建立了此分类系统。,出 血 模 式,言外之意：月经周期受到许多偶发因素的影响导致偶然 1-2次的异常，可短期观察期待自然恢复。,非育龄妇女AUB病因新分类系统PALM-COEIN系统,Polyp 息肉 Adenomyosis 子宫腺肌症 Leiomyoma 子宫平滑肌瘤, Malignaney And Hyperplasia 恶性肿瘤和增生 Coagulopathy 凝血病 Ovulatory disoyders 排卵障碍 Endiomertrium 子宫内膜异位症 Latrogenic 医源性 Not classified 未分类,共分为9个基本类型：,简而言之 PALM部分存在有结构改变， 可用影像学技术或采用组织病理方法检查 COEIN部分因无结构改变， 不能采用上述方法确认,任何患者可有一个或多个引起AUB的相关病因 另一方面，已发现的疾病，如子宫肌瘤、子宫 腺肌症、子宫内膜息肉或宫颈管息肉也可能不是本次AUB的病因,宫腔息肉（AUB-P）：超声（无病理确认）或和宫腔镜（有病理确认），需排除子宫内膜息肉样改变； 子宫腺肌病(AUB-A)：原有标准：病理标本可见内膜组织在肌层和内膜之间，目前依靠超声或核磁诊断； 子宫平滑肌瘤（AUB-L）:将粘膜下子宫肌瘤和其他类型分开；,恶性肿瘤和不典型增生 （AUB-M）: ：是引起AUB的重要病因； 凝血异常的全身性疾病 （AUB-C）: 各种出血性疾病；,排卵障碍(AUB-O):持续性无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢功能异常所致。常见于青春期和绝经过度期。有些患者可因PCOS,甲低，HPRL,精神压力肥胖，厌食，减肥，过度运动或甾体激素，抗抑郁药等引起；PLD可引起经间期出血；,子宫内膜原因（AUB-E）：月经周期正常，又缺乏其他明确病因时，可能是子宫内膜局部凝血机制异常所致，或子宫内膜感染； 医源性（AUB-I）:各种影响排卵的激素类药物，或导致凝血异常的药物； 未分类（AUB-N）:其他极端罕见原因，如：子宫肌层肥厚，动静脉畸形等；,一个患者可能存在一个或多个引起AUB的因素，PALM-COEIN系统对所有患者以缩写形式列出所有因素，如P0A0L1（SM）M0-C0O0E0I0N0。,PCOS,2011年11月我国PCOS诊断标准制定,高雄激素血症或卵巢多囊样改变； 同时排除雄激素过多的相关疾病， 或产生雄激素的肿瘤、HPRL、 甲状腺功能异常等；,必须条件,再具备以下至少一条,月经稀发 闭经 不规则出血,PCOS治疗,首先进行生活方式的调整，控制体重； 对年轻患者进行调整月经周期的治疗； 对有生育要求的采取三线治疗流程； 怎样早预防患者2型糖尿病，心血管疾病及子宫内膜癌等远期并发症的发生；,性早熟,诊断标准 青春发育起始时间男孩早于9岁， 女孩早于8岁。,性早熟的诊断,中枢性性早熟：首先排除有无颅内占位性病变，可同时予以GnRHa抑制治疗； 外周性性早熟：首先是要明确病因，切断性激素的来源； 不明原因性外周性性早熟：可考虑用芳香化酶抑制剂或安宫黄体酮对抗治疗； GnRHa治疗两周内，可有一过性性刺激作用，另可予生长激素治疗。,性早熟的治疗,激素治疗的利与弊,HRT的认识历程 20世纪90年代，观察性结果表明：HRT可改善生活质量，降低骨折、冠心病、肠癌及痴呆风险。2002年7月8-10号，WHI的学术研究结果通过大众媒体报道，雌孕激素联合治疗组（EPT组）患乳腺癌的风险增加26%。2004年，WIH单用雌激素组（ET组）研究结果显示，中风风险率明显增加。至今也已10年过去了。,激素治疗的利与弊,10年来对HRT利弊的证据： 治疗机会窗的理论：认为在绝经早期（绝经后10年内）开始HRT治疗，对心血管系统及认知功能具有保护作用。而在绝经晚年应用则有害无意。因此“治疗窗口期”的理论是近10年来激素补充治疗领域最伟大也是最重要的一项理论突破。,绝经症状：是缓解绝经相关血管舒缩症状最有效的措施； 骨质疏松和骨折风险：标准剂量的HRT可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生； 冠心病和乳腺癌：CHD的风险与年龄有关，在50-59岁女性中风险显著下降，而在60岁以上的女性中，CDH的风险增加； 单用雌激素的HRT是否降低乳腺癌的风险结论不一。,激素治疗的利与弊,中风：标准剂量的HRT可能使中风风险增加，但在绝经早期女性中增加的绝对风险是很低的。进一步证实了“治疗窗口期”理论。 静脉血栓事件：口服途径的雌激素与静脉血栓栓塞事件的增加相关；有限的研究表明，经皮雌激素不增加（VTEs)风险。VTEs的基础风险在肥胖，既往病史，及家族史,激素治疗的利与弊,2019/8/30,23,可编辑,激素治疗的利与弊,关于对2型糖尿病、卵巢癌及肺癌的影响有待进一步研究,补充至平均自然绝经年龄，之后按绝经后 HRT补充； 2012年最新版的NAMS立场声明：由于HRT导致乳腺癌的风险增加，故建议EPT的使用不宜超过5年，而ET可适当延长使用年限。,卵巢早衰的HRT治疗,现代避孕药的非避孕用途,脱落法 修复法 萎缩法,无排卵性功血的治疗,止血,适用任何年龄，HB8gL, 一般情况较差者。,妈富隆：3片日7天；2片日7天；1片日7天；,青春期： 孕激素周期治疗，雌孕激素周期治疗, 避孕药周期治疗； 更年期功血： 雌孕激素周期治疗用于有更年期症状的；,无排卵性功血的治疗,调整周期,月经过多：内膜萎缩治疗，OC； 排卵期出血：可予抑制排卵治疗； 经前期出血：可补充孕激素或用HCG，也可用CC，或用OC； 月经时间长：可给予雌激素促内膜恢复,或在前一周期用黄体酮，或直接用OC:可减少经量，缩短天数；,排卵性功血的治疗,水杨酸类； 口服避孕药； 钙离子拮抗剂； 前列腺素合成酶抑制剂； 腹腔镜下部分子宫神经切除术；,痛经的治疗,原发性痛经,抑制排卵，减少子宫内膜 产生的前列腺素；减少经量， 减少经血中的前列腺素； 用法：OC治疗3-6个疗程。,简单增生过长的治疗,连续抑制方法：1-2片日,连续40天； 期限：决定于内膜“过长”的范围、程度、是否贫血; 随访：内膜活检; 内膜正常的转入孕酮调整周期,诱发排卵。,高促性腺激素闭经的治疗,抑制H-P 减少卵巢的应急状态 增加E-R,FSH-R 保持周期，防治萎缩 防止低雌状态 防止骨质丢失 利于心理治疗，改善生活质量,PCOS的治疗,抑制H-P LH下降 卵泡膜细胞合成T减少 防止内膜增生过长 萎缩内膜在早卵泡期的水平，保持月经 缩小卵巢，为诱发排卵做准备 长期治疗 INS-IR无效 协同减肥,子宫内膜异位症、腺肌症,雌激素依赖性 痛经 经量增多 不孕 进行性 复发性 良性-恶变率低,特点,子宫内膜异位症、腺肌症的治疗,抑制排卵 降低E2 萎缩异位病灶 PG下降 保持“月经” 可长期应用,治疗关键-降低雌激素水平 OC治疗内异症： 随访：病灶，血脂，血凝，肝肾功能,口服短效避孕药，1片天22天，持续12个周期； 消炎痛：月经第一天开始服用25-50mg天x5天，连续3个周期；,口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果已确诊50例,方法,对病灶的影响： 9个周期后，病灶缩小12% 12周期后，病灶缩小16% 压痛和触痛与初诊相比明显减轻 对月经的影响：经量明显减少 对痛经的影响：明显减轻,口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果50例,结果,经前期紧张综合征的治疗,屈螺酮有明显的抗皮质激素的作用 也可选择含低剂量雌激素的OC: 美欣乐,子宫肌瘤,认为避孕药通过抑制排卵，降低峰值的雌激素水平。体内E2值恒定于早卵泡期水平，不影响或可使肌瘤缩小。,绝经期和围绝经期,更年期的相关症状： 月经紊乱、月经过多或子宫出血、 卵巢囊肿、频发的PMS 更年期症状： 均可通过激素避孕药解决,乳腺良性增生性疾病,有强大孕激