课件：急性肾功能衰竭业务学习.ppt

急性肾功能衰竭,ICU-刘文洁,1,肾脏的生理功能,排泄代谢废物,调节水、电解质酸碱平衡,内分泌的功能,人体的废水处理车间,概 念,急性肾衰 是指由于各种病因引起肾功能在短期 内（数小时或数日 ) 急剧下降 , 出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。本综合征包括肾前性、肾后性、 肾实质性急性肾衰，临床以急性肾小管坏死 (ATN) 多见。,来时，匆匆；来势，汹汹！,3,【分类】,广义急性肾衰竭 肾前性（肾脏低灌注） 肾性（肾脏本身疾病） 肾后性（尿路梗阻）,狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）,记住，是ATN，不是银行的ATM哦,4,【病因】,1肾前性 (1)血容量减少 (2)有效动脉血流量减少 肾脏血流动力学改变 2肾性 肾实质损伤 如急性肾小管坏死 3. 肾后性 急性尿路梗阻,5,肾前性ARF病因,绝对血容量不足,相对血容量不足,肾内血流动力学改变,肾性ARF病因,尿路梗阻，排尿不畅,肾后性ARF病因,尿路结石、双侧肾盂 积液、前列腺增生 肿瘤,肾性急性肾衰竭常见病因及比例,中华医学网调查数据（2009年）,9,【发病机制】,肾前因素 （休克、心衰等）,肾性因素 （肾缺血、肾毒物、肾疾病）,肾后因素 （结石、肿瘤等）,急性肾小管坏死,双侧尿路梗阻,全身有效循环血量,肾血液灌注量 分布异常,肾小球囊内压,原尿回漏,肾小管阻塞,肾小球滤过率,少尿、氮质血症、尿毒症等,10,临床表现,临床分期,一.起始期 进展快，历时短，仅数小时至1-2天 早发现，早治疗，肾损害可逆转 二.维持期 典型为714天，也可短至几天，长至周 三.恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害,【临床分期】,12,一 、起始期,以原发病症状和体征为主要表现,【临床表现】,并有典型氮质血症表现： 1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样,13,尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿） 蛋白尿（尿带泡沫，经久不散） 血尿（可呈洗肉水样或颜色更深） 管型尿 出现尿毒症的表现,【临床表现】,二、维持期,14,1.全身并发症,血液,消化,呼吸,循环,神经,临床表现,恶心、呕吐,腹胀、腹泻,消化道出血,消系统化,咳嗽、咳痰,胸痛、憋气,呼吸困难,呼吸系统,心力衰竭,肺水肿,心律失常,循环系统,意识障碍、昏迷,抽搐、躁动,神经系统,2019/8/30,20,可编辑,出血倾向,贫血,血液系统, 尿量改变： 少尿：400ml/24h 无尿：100ml/24h 非少尿型400ml/24h 代谢性酸中毒 生成过多、排酸减少 高钾血症 组织分解、排钾减少 低钠血症 水潴留、稀释性低钠,2.水、电解质、酸碱平衡紊乱,尿量增多（肾功能开始恢复的标志） 尿量可达35 L/d (持续13周) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,【临床表现】,三、恢复期,23,【实验室检查】,1.血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常 2.尿液检查（输液用药前） 混浊、尿蛋白+ 血尿、管型尿 3.影像学检查 X线、B型超声检查、CT等 4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）,24,ARF的治疗原则（1）,排除任何引起肾功能变坏的因素 如避免使用肾毒性抗菌素 纠正肾前性因素 努力维持一定尿量,ARF的治疗原则（2）,支持及对症治疗(1) 每日2次检测生化指标，必要时随时重复 高热卡3550千卡/kg/d 低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析） 透析时11.2g/kg/d 高碳水化合物，每日不少于100克GS,支持及对症治疗(2) 维持水平衡：限钠、限水 入水量=基础补液量+显性失液量 基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml) . 一般为400-500ml 或使体重下降0.5kg/d 纠正酸中毒 心衰 扩血管 减轻前负荷 必要时透析 感染,ARF的治疗原则（2）,ARF的治疗原则（3）,高钾的治疗 方法 机制 发生作用 持续时间 限制因素 10葡萄酸钙 直接对抗 立即 短暂 Ca负荷 10-30ml NaHCO3 重新分布 数分钟 数小时 盐碱负荷 45mMol 高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时 低血糖容量 降钾树脂 透析疗法 排出 数小时 数小时,ARF凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。 无尿、少尿超过48小时 BUN100mg/dl (21.4mmol/l) Scr6mg/dl (442Umol/l) K+6.5mMol/L HCO315mMol/L 明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。 急性肺水肿或充血型心衰、严重高血钾是紧急透析指征,ARF的透析指征,ARF透析方式,间断血液透析 (intermittent hemodiaysis,IHD) 持续肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy,CRRT),血液透析（Hemodialysis），是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，进而纠正水电解质及酸碱平衡。,预后,死亡率高 无并发症 死亡率7-23%，多脏器衰竭50-80% 第一位 感染 其次 心血管并发症 再次 呼吸衰竭,预防,积极治疗原发病，去除危险因素。如积极补充血容量清除坏死组织，控制感染，解除血管痉挛等可减少医源性急肾衰的发生率 1再应用碘造影剂前适当补充液体 2在某些特定手术前适当补充液体 3在进行顺铂化疗前和化疗时补充足够水分 4肿瘤大剂量化疗前使用别嘌呤醇减少尿酸排泄 5有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药,慢性肾衰竭分期,【健康指导】,饮食与营养指导： 1.严格控制出入量， “量出为入，宁少勿多” 2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。 3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,34,【健康指导】,休息与活动指导： 1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担 2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量 3.调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗,35,【健康指导】,出院指导： 1.提高饮食质量