课件：疟疾何延专.ppt

疟 疾 P.178,目的和要求,掌握：病原学（种类及在人体内发育过程与发病、复发、传播的关系）、临床表现、实验室检查、诊断依据、治疗（病原治疗） 熟悉：流行病学、发病机理、病理解剖、并发症、鉴别诊断、预防 了解：预后,百色市流行情况,右江区12个乡镇均为疟疾流行区，大规模防治前的疟疾发病率最高达947万（1971年），传播媒介主要以中华按蚊和微小按蚊为主。19831999年，全区共血检常住人口发热病人505746人次，流动人口发热病人13641人次，血检阳性率分别为0.031和1.217。2000年防治效果考核，对7个乡镇10个自然屯共1086人进行疟原虫检查，结果均为阴性；对上述10个自然屯居民1086人取血进行疟疾间接荧光抗体测定，平均抗体阳性率为0.37，抗体阳性者血检原虫均为阴性；年带虫发病率1997、1998、2000、2002、2003年均为零，1996、1999年均为0.3310万，2001、2004、2005均为0.3110万，1986年以来未发现当地传播的恶性疟病例。结论2000年经自治区卫生厅考核工作组审评，右江区已达到卫生部基本消灭疟疾病标准。,病例分析,男性患者,农民,28岁,家住南方农村,1年前曾有间歇性寒战、发热、大汗淋漓,隔天发作一次,10天后自行停止。以 后曾有类似发作2次。近一周来无明显诱因下出现反复寒战、发热,有时出汗较多。体检:皮肤巩膜无黄染,无肝掌, 无腹壁 静脉显露,肝未触及,脾左肋下3cm,边钝,质硬,腹水征阴性。试问: (1) 该病例最可能的诊断是什么? (2) 其诊断依据是什么? (3) 为明确诊断应做哪些必要的病原学检查?,概述,疟疾是一种古老的传染病，俗称“打摆子” ，是由疟原虫引起，经雌性按蚊叮咬传播的一种发热性寄生虫病。夏秋季多发，临床上以周期性寒战、高热、继之大汗后缓解为主要特点。,病原学,一、感染人类的疟原虫只有4种： 间日疟原虫（Plasmodium vivax）、卵形疟原虫（P.ovale）、三日疟原虫（P.malariae）、恶性疟虫（P.falciparum）。 二、疟原虫的生活史 疟原虫的生长发育包括两个阶段：在人体内进行无性繁殖期和在按蚊虫体内有性繁殖，前者又包括肝细胞内期（红细胞外期）、红细胞内期。详见下图。,疟原虫的生活史,雌雄配子体 动合子 囊合子 感染性子孢子,裂殖子 裂殖体 感染性子孢子,雌雄配子体 裂殖子 裂殖体 大滋养体 小滋养体 环状体,临床发作 入血,入血,按蚊叮咬患者,叮咬健康人 入血,速发型,迟发型（间日、卵形）,蚊虫体 内发育,肝细胞 内期,红细胞 内期,三、不同疟原虫的发育成熟时间 P.V和P.O为48小时，P.M72小时，P.F3648小时。 意义：发育成熟时间就是周期发作的时间。,流行病学,一、传染源 患者和带疟原虫者。后者是不断传播和流行的主要传染源。 二、传播途径 1、雌性按蚊叮咬（虫媒传播）是主要传播途径。 2、也可经输带疟原虫的血液而传播。 3、母婴传播。,我国不同地区传播疟疾的主要按蚊,平原中华按蚊,山区微小按蚊 海南岛山林地区大劣按蚊,丘陵地区嗜人按蚊,三、人群易感性 普遍易感，免疫力不持久，各型疟疾无交叉免疫性。 四、流行特征 其次为温带，夏秋 季多发,热带、亚 热带最多见 不分季节性,1、热带主要流行恶性疟 2、流行区间日疟最广 3、我国云南和海南为间 日疟和恶性疟混合流行， 其他地区间日疟为主,发病机理与病理 尚未完全明确,一、临床发作的主要机理：红细胞胀破后，大量的裂殖子、多种细胞因子及其他代谢产物入血。 二、周期性发作的原因：红细胞胀破后释放的裂殖子有部分侵入新的红细胞，进行繁殖发育。 三、远期复发的原因：迟发型裂殖体的发育成熟 四、慢性带虫者的产生机理：反复发作或重复感染可获得一定免疫，但由于疟原虫的大量繁殖的抗原的多样性，使其未能被完全消灭。,五、病情严重程度的主要相关因素： 1、原虫血症的数量。 2、不同疟原虫侵犯的红细胞类型。 恶性疟任何年龄的红细胞 间日疟、卵形疟年幼红细胞 三日疟衰老红细胞。 因此病情严重程度，恶性疟间日疟、卵形疟三日疟 六、脑型疟疾 微血管堵塞造成病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子均可能有关。,临床表现, 一、典型发作的特点 周期性突发寒战、高热、继之大汗而缓解。 突发寒战，持续20分钟至1小时。 同时伴体温迅速上升至高热，常达40以上，伴全身酸痛乏力，神志清楚，无明显中毒症状。持续26小时后开始出大汗，体温迅速下降直至正常，伴乏力，持续30分钟1小时进入间歇期。 间日和卵型疟疾每48小时发作一次，三日疟疾每72小时发作一次，恶性疟疾发作无周期性。,不规则发作的常见原因：恶性疟疾、其他疟疾的发病初期、婴幼儿疟疾。 二、常见体征 脾肿大：病程不长者，边锐，质软。反复发作者，肿大明显，质硬，边钝。 肝肿大：轻度肿大，反复发作者质硬，边钝。,贫血：反复发作者常有，恶性疟疾较明显。 三、脑型疟疾 最严重，主要发生于恶性疟疾。多见于缺乏免疫力的小儿、初次进入疫区病后又未及时治疗者。,脑型疟疾主要特点： 1、急起高热，剧烈头痛、呕吐； 2、不同程度意识障碍如谵妄、昏迷等；严重者可发生脑水肿； 3、部分人可伴有低血糖； 4、可有抽搐，病理征阳性； 5、CSF：压力增高，PRO轻度升高，白细胞数正常或轻度升高，糖和氯化物正常。血和CSF涂片可找到疟原虫。 四、输血疟疾：为输含疟原虫血后天发作，症状同典型发作。无复发。 五、母婴传播的疟疾： 六、再燃与复发：,并发症 、溶血尿毒综合征（黑尿热）：即急性血管内溶血。临床表现为急起寒战、高热、腰痛、酱油样尿、急性贫血与黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭。 原因：缺陷；抗疟药如奎宁和伯氨喹；疟原虫的毒素；人体的过敏反应。 、急性肾小球肾炎和肾病综合征。,2019/8/30,18,可编辑,实验室检查,一、血象 WBC、N正常或轻度升高。RBC、HB下降。 二、尿常规 伴溶血者可见，酱油样，尿胆元或尿胆素阳性；伴肾功能衰竭时可见多种管型，PRO阳性。 三、病原学检查 （一）血涂片：取外周血。是最简单方便的确诊方法。必须于寒战、高热期取血，寒战期取血最佳。一般应同时做厚和薄血涂片，因薄片无法确定疟原虫与红细胞的关系。 （二）骨髓涂片：阳性率高于外周血。,病原学检查,（三）其他检查 1、免疫学：可检查疟原虫抗原，具有快速敏感的特点。疟原虫抗体检查仅用于流行病学调查。 2、分子生物学：DNA探针和PCR法检测疟原虫DNA。敏感性和特异性均较高。 （四）疟疾确诊的依据 血或骨髓涂片找到疟原虫；或疟原虫抗原阳性；或DNA探针或PCR查疟原虫DNA阳性。,诊断,一、典型疟疾的诊断 1、流行病学资料：是否到过流行区，近期是否与有疟疾病人接触史，近期有无输血史，发病季节，既往疟疾病史。 2、典型发作表现 3、实验室找到确诊的依据 二、疟疾的可疑诊断 具备下列条件之一者，应怀疑疟疾： 1、具备疟疾典型发作的表现,2、具备以上流行病学资料，急性不规则发热，伴肝或脾肿大，质软，压痛或伴急性溶血者。 3、有可疑的流行病学资料，长期不规则发热或急性发热，伴肝脾肿大，边钝，质中等以上。 4、不明原因伴反复寒战、高热、出汗（注意排除为解热镇痛药引起）患者，也应注意排除疟疾。 怀疑疟疾后，应设法采取确诊手段给予确诊。,三、诊断性治疗 对临床高度怀疑疟疾，但实验室始终无法确诊的患者，可进行诊断性治疗。即用控制临床发作的药物（如氯喹等）治疗，一般应于治疗2448H后发热被控制而不再发作。 总之，诊断时应综合流行病学资料、临床表现和实验室检查三个方面进行分析，必要时采取诊断性治疗的方法诊断。,鉴别诊断,一、需要鉴别的病种 （一）典型疟疾应与鉴别的病种同伤寒； （二）伴溶血尿毒综合征者应与下列疾病鉴别：急性溶血、胆道感染等； （三）脑型疟疾应与下列疾病鉴别： 流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、伤寒虚性脑膜炎、结核性脑膜炎、其他病毒性脑炎或脑膜炎（散发性脑炎）、脑型钩端螺旋体病等。 鉴别时要从流行病学（病史）、临床表现、实验室和器械检查综合分析。注意警惕疟疾，及时做确诊相关检查。,治疗,一、抗疟原虫治疗 （一）常用药物及首选药 1、主要用于控制发作的药物（杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫） （1）氯喹：首选药。 （2）其他药：甲氟喹、咯萘定、奎宁、青蒿素衍生物 2、主要用于控制复发和传播的药物（杀灭红细胞内疟原虫配子体及迟发型子孢子）：伯氨喹 3、主要用于预防的药物：乙胺嘧啶。,常抗疟药的作用,抗疟药,肝细胞内,红细胞内,裂殖体,休眠子,裂殖体,配子体,间日疟 恶性疟,蚊体 内配 子体,氯喹 甲氟喹 咯萘啶 奎宁 青蒿素 乙胺嘧啶 伯氨喹 ,病因 防止 控制 防止 防止 预防 复发 发作 传播 传播,（二）典型疟疾的首选治疗方案 、对氯喹敏感者： 氯喹：天，共片。4-2-2 伯氨喹：天，共2片。38 、耐氯喹者： 甲氟喹或咯萘啶或青蒿素伯氨喹 （三）脑型疟疾 用药同上。强调控制发作药一定要静脉用药，清醒后必须加用伯氨喹。方法和用量详见课本。 二、对症处理（自学）,预防 1、管理传染源：根治现症病人及带虫者 2、切断传播途径：防蚊、灭蚊 3、保护易感人群： （1）疫苗预防：疫苗接种 2）药物预防：氯喹、甲氟喹、乙胺嘧啶,预防 一、化学预防 1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者 2、预防性服药 二、控制传播媒介 三、疫苗预防,研究进展,1.疟疾疫苗的研究进展. 2.疟疾及其蚊媒的预测方法研究进展. 3.疟疾诊断方法的研究进展. 4.恶性疟疾的免疫缺陷小鼠模型研究进展. 5.青蒿素与西药联合应用治疗疟疾的研究进展.,参考书目,1.现代感染病学,翁心华 等主编.上海医科大学出版社,1997年第1版. 2. 实用传染病学,李梦东编著.人民卫生出版社,1998年4月第2版. 3.疟疾疫苗的研究进展.安徽农业科学 ,2007/0