课件：CRR的临床应用.ppt

2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,1,CRRT的临床应用,Baxter 陕西瑞锦医疗用品有限公司,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,2,CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的应用 CRRT的适应证,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,3,CRRT的定义和发展-1,问题的产生 *二十世纪八十年代，血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭的肾替代疗法已经成熟，但急性肾功能衰竭（ARF)得病死亡率仍高居在30%-70%之间。 *急性肾功能衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性ARF比例下降，而由败血症、MODS、SIRS等全身危重疾病所并发的ARF比例升高。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,4,CRRT的定义和发展-2,传统透析（IHD)治疗ARF *IHD需要水处理系统，在床边治疗困难，而ARF多发生于ICU、手术室或其他重症科室，患者病情危重，不便移动； *IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血液动力学影响很大，不利于危重症合并ARF的治疗和康复； *IHD使用透析膜的生物相容性； *IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,5,CRRT的定义和发展-3,需要产生创新 *1977年5月，德国医生Kramer设想并实施了连续动静脉血液滤过（Continuous Ateria-venuous hemofiltration,CAVH)的治疗方式； *1982年4月，美国FDA批准CAVH可用于ARF治疗，在佛罗里达，Robert进行了CAVHD治疗； *1985年在意大利Vicenza出现了CAVHDF治疗； *1982年在Bischoff和Doehr的文献报道了不使用动脉，只使用静脉治疗方式。此种治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，使超滤脱水更为安全准确。此技术命名为连续静静脉血液滤过（CVVH)。同时相继出现了CVVHD及CVVHDF。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,6,CRRT的定义和发展-4,*1995年11月在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT研讨会，正式命名此组治疗技术为连续肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT),自此每年一届的国际CRRT会议均于春季在圣地亚哥召开，由Metta教授主持。 *2000年，在意大利的维琴教授开始了每年一次的国际CRRT教育课程（International Course on CRRT),Renco教授主编了第一本系统化的专著Critical care nephrology。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,7,CRRT的定义和发展-5,CRRT在中国 *在80年代初，有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF； *90年代进入蓬勃发展，全国约有200台自动化CRRT机器，南京军区总医院有15台，居全国之最。 *从1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班 2000年黎磊石、季大玺教授提出鉴于CRRT在临床的广泛应用，应更名为连续性血液净（Continuous Blood Purification,CBP)，并认为CBP技术及设备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和ICU。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,8,定义,CRRT is any extracorpreal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hous/day. CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 -AJKD 1996 ADQI2000,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,9,CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的临床应用 CRRT的适应症,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,10,CRRT的概念-1,CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天的时间里，连续不断的、依据对溶质的弥散、对流、吸附原理、并结合液体置换作用，来调节维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方式。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,11,CRRT的概念-2,CRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。 *能较好地维护血液动力学稳定，容量波动小； *溶质清除率高； *有利于营养改善； *能清除细胞因子及炎症因子；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,12,酸碱平衡,危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。 纠正代谢性酸中毒是CRRT主要目标之一。 氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液补碱是主要方式。 使用CRRT的优点是： *血液动力学稳定； *更符合生理的血液净化方式； *更好的维持液体平衡；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,13,炎症介质的清除,感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化，导致心血管状态不稳定、严重低血压，逐渐出现个脏器功能损害等致命病理生理变化。 免疫反应早期活化和扩大阶段，主要决定于局部和全身产生释放的水容性中分子介质，包括细胞因子、补体、血小板活化因子、白三烯、花生四烯酸等等。 这些介质在感染性休克中发挥了主要作用，并直接导致MODS。 CRRT特别适合ICU中重症疾病和MODS患者的治疗。 *血液动力学稳定 *对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,14,高分解代谢与营养支持,在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏器功能不全，包括ARF。 合理的营养治疗可以： *改善重症患者的免疫机能，减少感染的发生率； *加强胃肠道粘膜屏障功能； *调节细胞水的代谢；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,15,CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的应用 在肾科的应用 在非肾科的应用 CRRT的适应症,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,16,CRRT的应用,CRRT主要用于治疗各种需要保持容量平衡、清除毒素和炎症因子、需要药物治疗和肠外营养支持的危重病症伴有急性肾功能衰竭ARF的危重患者，及用于预防ARF的发生。 CRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，部分药物、食物中毒，移植手术后及败血症的辅助治疗等无肾衰竭的患者。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,17,CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的应用 在肾科的应用 在非肾科的应用 CRRT的适应症,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,18,急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure, ARF,是各种病因造成的肾功能急剧的丧失，并危及患者生命的严重肾脏综合症之一，不同国家统计发病率为50-200/百万人口。 ARF可以是原发病也可以是其他病症的并发症。 ARF由于容量负荷过多、代谢紊乱、氮质血症可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合症（MODS）及老年患者比例上升。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,19,ARF的起因-1,原发性急性肾脏功能衰竭 *缺氧：血流量减少 肾脏血管梗塞 *中毒：肾脏毒性物质、药物引起的肾毒性是ARF的重要原因，近年有增高趋势。 复杂的急性肾衰 *心血管不稳定 *脑水肿 *高分解代谢,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,20,ARF的起因-2,继发性急性肾衰 烧伤科： 休克、败血症 外科： 急性创伤、大手术后 重症监护（ICU）： 多脏器衰竭、感染中毒性休克,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,21,危重病症伴ARF的发生,危重病症/系统炎症反应综合症（SIRS) 感染 休克 多器官衰竭（MODS)/ARF 非感染性全身炎性反应 大手术、严重创伤 急性肾脏缺血/中毒 大量静脉输液/高分解代谢 水肿,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,22,危重病症伴ARF的病理生理机制,体内环境失调 肾小管、肾小球坏死 肾缺血、肾中毒 内毒素/炎性介质释放 肾血流及调节机制变化 全身/局部严重炎性反应 全身/肾脏缺血 烧伤、败血症、感染、 大手术、急性创伤、大出血 非炎性反应、急性坏死性胰腺炎,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,23,危重病症伴ARF的病理生理特点,血流动力学不稳定； 释放各种炎性介质及细胞因子； 物质代谢失调； 水、电解质平衡失调； 机体代谢废物堆积； 酸碱平衡失调；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,24,ARF患者的临床特点,患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗； 患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷； 患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡； 患者病症危重，需要大量静脉用药； 患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持； 伴有脑水肿，IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,25,危重病症伴ARF的治疗目标,恢复及维持体液平衡及血压稳定； 彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡 清除代谢废物及部分药物； 清除炎性介质； 给于营养和药物支持；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,26,危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求,血液动力学稳定； 缓慢清除溶质和水份； 有助于炎性介质的清除； 便于肠外营养支持、静脉用药及输血。 因此，CRRT是最合适、有效的疗法。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,27,用IHD治疗危重病症伴ARF的缺陷,血流动力学不稳定； 多余溶质及溶液不能及时清除，内环境不能维持稳定状态； 患者肾功能不能或延迟恢复； 对炎性物质的清除没有帮助；,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,28,CRRT在肾科的应用 急性肾功能衰竭,ARF时由于自身调节功能丧失，血液动力学不稳定。如果在短时间内清除大量的水分和溶质，会加重血液动力学不稳定性，导致低血压，不利于肾功能的恢复，从而降低患者生存率。 连续性方式清除的尿素及肌酐累计量明显优于每周四次常规血透所达到的效果，如果要达到同样的效果，则需每周作六次间断血透。 ARF需要由糖和脂肪所提供的热量，并需要氨基酸。可以满足大量液体的摄入，故有利于营养支持治疗及静脉用药。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,29,CRRT在肾科的应用 肾脏移植,肾脏移植是治疗终末期肾脏病患者的最理想方法。移植肾立即功能率可达91%。但总有部分患者因多种因素引起移植肾功能延迟，肾移植早期必须依靠血液净化治疗过渡。 对予移植后无尿或少尿患者，面临的主要问题是水、电解质和酸碱平衡紊乱。 术前和术后持续清除体内的炎症因子，减少机体的排异反应。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,30,CRRT在临床上的应用,CRRT的临床意义 CRRT的应用 在肾科的应用 在非肾科的应用 CRRT的适应症,2019/8/30,31,可编辑,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,32,CRRT在其他科室的应用,急性： 心内科：充血性心衰、急性呼吸窘迫综合症、急性肺 水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎 外 科：肾移植手术后 慢性： 内 科：糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、顽固性水肿， 部分药物、食物中毒及败血症的辅助治疗 肾 科：肾性水肿,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,33,烧伤-1,ARF是重症大面积烧伤的严重并发症。 1 肾小球缺血 ARF 全身血管痉挛 循环血量减少 2 低血容量性休克 烧伤 大量组织液渗出 组织分解 肾毒性物质 肾脏中毒 ARF 感染 败血症 ARF 烧伤合并ARF的治疗： 治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素； 纠正休克，补足血容量，给予扩血管药物； 抗感染，避免使用肾毒性抗生素； 利尿，速尿、多巴胺、血液净化治疗。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,34,烧伤-2,烧伤合并ARF治疗： 即是在对症治疗的同时实施CRRT,以及时清除： 过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰； 机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生； 及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体的内环境稳定和平衡； 提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢。 CRRT治疗烧伤后ARF疗效肯定，是一种符合生理性的治疗方法。烧伤后ARF伴有MODS者，应首选CRRT。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,35,成人呼吸窘迫综合症 （ARDS),ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较为常见的、病死率极高的危重病。 清除炎性介质可以改善ARDS的预后。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,36,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管、肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续的减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。 调节水、电解质和酸碱平衡，排除多余水分、清除代谢产物。 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氧平衡。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,37,多脏器功能障碍综合症 （MODS）,MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液净化治疗，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF，会使病情复杂，及早进行适当的血液净化治疗，能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度的减少器官衰竭的严重程度。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,38,MODS,在ICU中，ARF伴MODS患者中，多存在血流动力学不稳定。ARF伴MODS患者的预后，主要取决于其他脏器的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，肺心病患者发生ARF时，病死率越高（100%），单纯测定BUN及SCR不能真正反映病情。ARF的归转与开始透析时是否合并有ARF所致的MODS有关系。MODS中ARF的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心衰。 MODS中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,39,MODS的病理生理,内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因素； 组织低氧血症：直接或间接地造成组织损伤； 缺血再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,40,MODS的治疗及预防,一般原则： 1 病因治疗 2 抗生素治疗 3 正确的复苏 4 保护肾功能 5 营养和代谢支持 新疗法： 1 血液净化 2 免疫治疗 3 合成酶抑制剂,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,41,MODS血液净化治疗,清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放，而且于器官功能的衰竭密切相关。 间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,42,CRRT的临床应用 CRRT在MODS中的作用,在MODS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚至逆转病情的进展。如恢复生理环境，纠正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。纠正肾衰或可立即导致的死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤维化因子的表达。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,43,CRRT的临床应用 CRRT治疗肝肾功能衰竭,在出现肝功能衰竭时应用CRRT的优点: 防止脑水肿： 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤 血浆渗量变化小 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子 改善心血管不稳定性 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压 纠正电解质紊乱 保护肾功能,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,44,CRRT的临床应用 ARF伴心血管衰竭,血压的稳定依赖 超滤与再充盈的平衡 CRRT迅速减低细胞外渗量 增加心排血量与血管收缩 心脏病变影响心肌收缩 醋酸盐、血管舒张介质使血管扩张，血管通透性增加，特别是SIRS。 CRRT是稳定的等张脱水，且可随时调整。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,45,CRRT的临床应用,CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的应用 CRRT的适应症,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,46,SCUF,缓慢连续超滤 动脉 静脉或静脉 静脉 缓慢对流 超滤率5ml/min(3L/day) 没有置换液 治疗时间少于1天,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,47,SCUF的适应症,SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体； 需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿的病人； 由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,48,SCUF的优缺点,SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。 其他溶质的清除有限。 SCUF治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，和可能的血管内容量减少。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,49,Definitions of CAVH,连续动静脉血液滤过 动静脉循环 高通透性膜 超滤率 6ml/min(9-12/day) 要求动脉平均压差mmHg (Flow=50-90ml/min) 置换液,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,50,CVVH,连续静静脉血液滤过 静静脉循环 高通透性膜 超滤率 6ml/min(9-12L/day) 要求平均压差0mmHg (50-90ml/min) 置换液,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,51,CVVH的适应症,用于紧急防止和缓解急性肾功能衰竭病人的容量过多和尿毒症，利尿不适当的高血容量，或急、慢性肾功能衰竭并发的容量过多。 CVVH与SCUF不同，CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对小分子溶质的连续性清除并提供营养支持。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,52,CVVHD,连续静静脉血液透析 高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵 (10-30ml/min),2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,53,CVVHD的适应症,具有下列标准之一的病人，其需要肾脏替代疗法，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。 心输出量低的患者。 高分解代谢的患者。 做过血管重建手术的患者。,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,54,CVVHD的适应症,心输出量很低的病人，因而需要泵治疗。 做过血管重建手术的病人，因而限制了动脉通路的选择血泵。 高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除透析液,2019/8/30,Baxter Renal HD-BM25,55,CVVHDF,连续静静脉血液透析滤过 高通透性透析膜 超滤率 10ml/min(14-24/day) 需要血泵 （流量=50-150ml/min) 需要置换液泵(10-30ml/min) 需要透析液泵(10-30ml/min) 需要超滤泵,2019/8/30,