课件：肾血管疾病课件.ppt

肾血管疾病,肾病科,肾血管疾病：,1.肾动脉狭窄 2.肾动脉栓塞和血栓形成 3.小动脉性硬化症 4.肾静脉血栓形成,一、肾动脉狭窄,定义 肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄50%，肾动脉距腹主动脉5mm处的狭窄为肾动脉入口处狭窄。,病因及病理生理,主要见于动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎；肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，由于肾脏缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩阻力升高、水钠潴流导致高血压；肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。,临床表现,肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展,在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状,但随着狭窄进一步发展临床表现逐渐显现,肾血管性高血压,缺血性肾病,1、肾血管性高血压： 高血压进展迅速，舒张压明显增高，并可表现为恶性高血压。 有时腹部可闻及血管杂音：高调、粗糙收缩期或双期杂音。 彩超可见患肾缩小（两肾长径相差1.5cm以上） 低钾血症：血浆醛固酮增多 尿改变轻微：轻度蛋白尿，少量红细胞及管型 单侧肾动脉狭窄后期高血压导致对侧肾损害时，或双侧肾动脉狭窄时可出现肾功能进行性减退。,2、缺血性肾病： 常见于具有多部位动脉粥样硬化表现的老年人，可伴或不伴高血压（常为近期出现或加重的难治性高血压）。 肾功能进行性减退：肾小管浓缩功能损伤出现较早，夜尿增多、尿比重及尿渗透压减低，之后出现肾小球功能受损，血肌酐升高、肌酐清除率下降等。 轻度尿改变：轻度蛋白尿、少量红细胞尿及管型。 肾体积渐进性缩小,肾动脉狭窄分级,轻度：狭窄75%为重度狭窄。,实验室检查：,超声检查 放射性核素检查 磁共振血管成像 螺旋CT血管造影 肾动脉血管造影,彩色多普勒超声作为简便价廉的肾动脉狭窄的筛选手段,是目前研究最多的无创性检查方法之一。推荐的RAS的诊断标准为: 肾动脉收缩期血流峰值200 cm/s； 肾内段动脉血流加速度150 cm/s。,超声检查,单纯做肾核素现象意义不大，需做卡托普利肾显象试验（服用卡托普利25-50mg，比较服药前后肾显象结果），肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄入减少，排泄延缓而提供间断诊断信息。,放射性核素检查,磁共振成像(MRA)采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，现在研究较多的三维动态增强MRA已用于临床,成像速度快,不良反应小，操作简单不仅可显示肾动脉主干，还可显示其分支血管，适合于对肾血管疾病的观察。螺旋计算机断层扫描造影(CTA)对肾动脉和肾副动脉显示效果好。,磁共振或螺旋CT血管成像,目前被认为是诊断RAS的金标准。 造影指征:临床有肾血管性高血压、缺血性肾病、不稳定性心绞痛,三者之一存在加上以下任何一个条件: 1)非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄50%,或者有明显的血流动力学改变。 2)高血压发现在30岁以前或50岁以后。 3)肾脏缩小,肾功能受损,特别是使用ACEI制剂的患者。,肾动脉血管造影,治疗,1.内科药物治疗：单侧动脉狭窄呈高肾素者，首选ACEI或ARB（从小量开始，逐渐加量，避免血压下降过快过低），双侧肾动脉狭窄者应禁止服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。 药物治疗能帮助控制高血压，改善症状，但不能阻止肾动脉狭窄进展。,2019/8/30,15,可编辑,2.血管成形术治疗：常做经皮经腔肾血管成形术（用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。 由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。,3.外科手术治疗：包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植使病肾重新获得血供。,二、肾动脉栓塞和血栓形成,病因 肾动脉栓塞的栓子多来源于心脏（房颤或心急梗死后的附壁血栓） ，也可来源于心脏外（脂肪栓子、肿瘤栓子），血栓多发生在有肾动 脉损伤或血液病变的部位。,临床表现,临床上是否出现症状及症状轻重，主要取决于肾动脉阻塞程度及范围。小分支梗塞无明显症状， 主干堵塞导致肾梗死，引起患侧剧烈腰痛、 肾区叩痛、 血尿及 蛋白尿；双侧肾动脉广泛阻塞时，常致无尿及急性肾衰；由于肾缺血导致 RAS 激活出现高血压；,诊断,可疑病例应做放射性核素肾显影检查，若存在节段性肾灌注缺损或肾灌注完全缺如，则提示本病。但最直接可靠的诊断手段仍为选择性肾动脉造影。,治疗,主要包括经皮经腔肾动脉插管局部灌注纤溶酶原激活剂溶栓，全身抗凝及外科手术取栓等。,三、小动脉性硬化症,小动脉性硬化症又称高血压肾硬化症，可分为良性小动脉硬化症及恶性小动脉硬化症。 1.良性小动脉硬化症 病因及病理：由于良性高血压长期未控制， 主要累及肾小球前的血管， 使肾小球血供减少， 导致肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化；,临床表现 肾小管对缺血最敏感，首先出现夜尿多、低比重尿；继而肾小球受累，尿常 规轻度异常、肾功能逐渐受损； 常伴发高血压眼底及心、脑并发症。 治疗 积极控制高血压，才可能预防高血压肾损害发生。如果肾功能已减退，则按慢性肾功能不全处理。,2.恶性小动脉硬化症 病因及病理：由于急进性高血压或恶性高血压导致，主要累及肾小球前的血管，动脉管腔高度 狭窄甚至闭塞，肾实质病变进展迅速；导致肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化。,临床表现 患者出现血尿、蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿；肾功能进行性恶化，常于发病数周至数月后出现少尿，进入终末肾衰竭。 治疗 及时控制严重高血压，但是降压不宜过快，否则加重肾的灌注不良；如果恶性小动脉性肾硬化症已发生并已出现肾衰竭，则应及时进行透析治疗。,四、肾静脉血栓形成,病因及发病机制 肾静脉血栓常在下列情况下发生：1.血液高凝状态（肾病综合征），最常见；2.肾静脉受压，血流瘀滞（如肿瘤、血肿压迫）；3.肾静脉血管壁受损（如肿瘤侵犯）。,临床表现,主要取决于被阻塞静脉大小、血栓形成快慢、血流阻断程度及有无侧枝循环形成。大多肾病综合征患者并发的肾静脉血栓形成（RVT）并无临床症状；急性肾静脉血栓的典型临床表现：患侧腰肋痛或腹痛；尿常规异常、出现血尿及蛋白尿；肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致急性肾衰竭；病肾体积增加；慢性 RVT 可引起肾小管功能异常呈现