课件：急性肾衰.ppt

急性肾衰竭,（acute renal failure,ARF）,协和医院泌尿外科 曾 甫 清 教 授,急性肾衰竭是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质，酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MODS）。,少尿期急性肾衰竭 表现为少尿或无尿，成人24小时尿量,非少尿期急性肾衰竭 既无少尿或无尿表现，有24小时尿量超过 800 ml，但血中肌酐，尿素氮进行性升高,少于400 ml为少尿（Oliguria）,不足100 ml为无尿（anuria）,病因与分类,根据不同病因临床上将急性肾衰竭 分为肾前性、肾性和肾后性。,1.肾前性,2.肾后性,3.肾性：约3/4 肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等 肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂 肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合 征、感染性休克 约60%的急性肾衰竭与创伤和手术相关。,发病机制,1.肾缺血,当平均动脉压下降至90 mmHg(12 kPa) GFR下降，当下降至60 mmHg(8 kPa)，GFR下 降一半。,2.肾小管上皮细胞变性坏死,肾毒素物质或肾持续缺血可使肾小管变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞， 是ARF持续存在的主要因素。,3.肾小管机械性堵塞,4.缺血再灌注损伤 肾缺血 再灌注将加重器官的损害,5.非少尿型急性肾衰竭,急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。,(一)少尿和无尿期,1.水电解质和酸碱平衡失调,三高 三低 二中毒,临床表现,2.代谢废物积聚,蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。,3.出血倾向,由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。,(二)多尿期,24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天。,形式：突然增加 逐步增加 缓慢增加 表现：体质虚弱 营养失调 消瘦、乏力,非少尿型急性肾衰竭：,无少尿或无尿，每日尿量常超过800 ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。 水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，临床上不可忽视。,2019/8/30,23,可编辑,(一)病史及体格检查,病因 有无肾前因素 有无肾后因素,诊断,(二)尿量及尿液检查,尿量 尿液的物理性状 尿比重或尿渗透压测定 尿常规检查,(三)血液检查,1.血常规 2.血尿素氮和肌酐 3.血清电解质测定,(四)肾前性和肾性ARF的鉴别,方法：应用液体为5葡萄糖或葡萄糖 盐水250500 ml，于3060分 钟内静脉输入。,1.补液试验 心肺功能不全者不宜应用,2.血液及尿液检查指标,肾前性ARF与肾性ARF的鉴别,滤过钠排泄分数= （UnaPCr）（ PCr UCr）100 肾衰指数UNa（PCrUCr）,(五)肾性与肾后性ARF的鉴别,B超 腹部平片或与输尿管插管 磁共振,预防,1.注意高危因素 2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正 确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除 肾血管收缩，避免肾性ARF发生。 3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原 发病同时，5 硫酸氢钠250 ml碱化尿液或甘 露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管。 4.在进行影响肾血流手术前、应扩充血容量，术 中及术后应用甘露醇或速尿，保护肾功能。 5.出现少尿时可应用补液试验。,治疗,计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。,(一)少尿期治疗,原则是维持内环境的稳定。,1.限制水分和电解质，严格记录24小时出 入量,原则：量出为入，宁少勿多 每日补液量的依据是 方法：显性失水非显性失水内失水 以每日体重减少0.5 kg为佳。 严禁钾的摄入，注意钙的补充。,2.维持营养供给热量,目的：减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮 和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒 和高血钾。 方法：高热量（碳水化合物），适当蛋白 质，维生素,严格控制钾的摄入 供给足够热量 控制感染，消除坏死组织 纠正酸中毒 不输库存血,3.预防和治疗高血钾 高血钾是少尿期死亡的主要原因,药物：当高钾超过5.5 mmolL应采取 a.10葡萄糖酸钙20 ml或加葡萄糖溶液 b.或以5碳酸氢钠100 ml c.或25 g葡萄糖及6 U胰岛素 当血钾超过6.5 mmolL或心电图有高钾 图形时，有透析指征 离子交换树脂的应用,4.纠正酸中毒,在血浆HCO3-低于15 mmolL时才应 用碳酸氢盐治疗。 血液滤过。,5.严格控制感染,6.血液净化,血肌酐超过442 molL，血钾超过 6.5mmolL，严重代谢性酸中毒，尿毒症 症状加重，出现水中毒症状和体征。 常用的方法：,（1）血液透析（hemodialysis）,通过血泵将血液输送至透析器。透析 器内的半透膜将血液与透析液分隔，根据 血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜 的扩散渗透原理进行溶液与溶质的交换， 以达到去除水分和某些代谢产物的目的。 优点 缺点,（2）腹膜透析（peritoneal dialysis）,腹膜透析就是通过腹腔内置管和注入 透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积 聚之水分、电解质和代谢废物。 优点： 缺点：,（3）CAVH或CAVHD,是利用患者自身血压（静脉或动脉） 将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水 分和溶质。血液及替代液体再回输入体内。 优点： 缺点：,(二)多尿期治疗,原则：保持水电解质平衡，增加蛋白质的 补充，增强体质，预防治疗感染