课件：烧伤病人的护理.ppt

烧伤病人的护理,王晓云,定义：,烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）电能、放射线、化学物质等致伤因素作用于人体而引起的损伤。,狭义：烧伤指由热力所引起的组织（皮肤、 肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒 症而危及生命）损伤。 烧伤致死的原因-窒息、败血症、多系统器官功能障碍综合症。,病理过程,急性渗出期：(休克期）48h以内 热力致使毛细血管扩张、通透性增加，大量血浆样液体外渗至组织间隙及创面，使机体丧失大量水分、钠盐、和蛋白质，有效循环血量锐减，导致低血容量性休克。 68h达高峰，持续3648h，48h后开始重吸收。,晚期败血症：（衰竭性败血症） 烧伤1个月后 患者经历了较长病程（创面不愈），加之机体抵抗力极度下降，也可发生全身性感染。 措施： 积极改善全身情况，加强营养支持，及时有效处理烧伤创面等。,中期败血症：（焦痴溶解性败血症） 伤后23周，全身性感染的又一高峰。 焦痂开始广泛溶解、脱落，创面暴露， 细菌和毒素侵入血液循环。 措施：保持焦痴干燥，避免受压，尽早切 痴、植皮。,早期败血症:（创面重吸收败血症） 伤后35天-急性感染的高峰 细菌在创面生长繁殖，细菌、毒素、有害物质被吸收至血液中，引起早期的全身性感染。 措施：积极扩容、减少搬运、减轻疼痛,感染期： 皮肤失去防御功能，污染创面的细菌在坏死组织中生长繁殖并产生毒素，从而发生烧伤后败血症。 烧伤面积越大、深度越深，感染的机会越多，感染贯穿整个病程。,修复期： 组织烧伤后58天，在炎症反应的同时，创面开始修复过程。 轻度烧伤多能自行修复。 深度烧伤依靠残存皮肤组织和上皮修复。 度烧伤依靠皮肤移植修复。,护理评估：,健康史,辅助检查,身体状况,了解患者的年龄、烧伤 的原因、热源、温度 了解受伤时间、现场情况 了解有无复合伤情况 了解受伤部位、现场急救、效果，途中运送,根据烧伤严重程度监测心、肺、肾、肝等重要器官功能。 实验室检查： 严重烧伤-血红蛋白尿、尿量减少。 感染时-白细胞计数、中性粒细胞比例明显增高 肾功能检查： 体内蛋白质分解代谢增强，尿素氮增高。,急救和治疗要点,现场急救：及时、恰当的急救处理关系到烧伤患者生命安全及影响治疗效果的重要因素。 消除致伤原因 及时治疗，减轻伤情,治疗原则： 防治休克-维持有效循环血量；维护重要脏器功能；防治多系统器官功能障碍综合症。 防治感染-局部、全身选用抗生素，应用免疫增强疗法，提高免疫力。 处理创面-是治愈烧伤的关键环节。,补液量估计： 补液量=烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml 儿童1.8ml 婴儿2.0ml 再加日需量2000ml 电解质溶液与胶体溶液比例为：2：1 特重度烧伤为：1：1,第一个24小时,液体的种类与安排： 晶体液-平衡盐液、等渗盐水 胶体液-血浆、全血、代血浆 首个8小时内输入胶、晶体液总量的1/2 日需量应在24小时内均匀输入,原则：,先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替输入。 注意：避免在一段时间内输入单一 种类液体。,主要护理问题：,急性疼痛 体液不足 组织完整性受损 营养失调 创伤后综合症 潜在并发症,护理措施：,现场急救,迅速消除致伤因素,抢救生命,防治休克,保护创面,转送病人,补液的护理： 建立静脉输液通道、深静脉置管、静脉切开 补充血容量、观察补液效果 调节输液量和速度的指标：,尿量： 反映组织器官灌流状况 应留置尿管-观察尿量、血红蛋白尿 成人30ml/h 小儿不少于1ml/kg/h 其他指标： 血压、脉搏、末梢循环、精神状态、中心静 脉压应维持基本正常。,创面护理：,清洁创面 去除异物,深度、度创面，去除坏死表皮,水泡破损、撕脱者，剪除泡皮,清创术后-TAT 及早使用抗生素,包扎疗法的护理：,观察肢端感觉运动和血运情况,保持肢体功能位置,注意创面是否有感染,保持敷料清洁干燥,暴露疗法的护理：,便于抢救治疗,必要的消毒和隔离,恒定的温、湿度,护理要点： 保持床单清洁干燥 促进创面干燥结痂 避免创面长时间受压，经常翻身,去痂和植皮的护理：,植皮,削痂,切痂,2019/8/30,18,可编辑,感染创面的处理：,创面应用湿敷，浸浴等方法除去脓液和坏死组织，痂下感染时剪去痂皮或坏死组织，以清洁和引流创面。 根据创面程度， 加强换药。,防治感染护理：,改善营养状况：,并发症：,心理护理：,给予真诚的安慰和劝导，鼓励病人表达感情。 对体象改变的患者耐心解释，说明手术的必要性和安全性，消除疑虑和恐惧，积极配合手术。,护理中应及时发现异常情况-休克、感染、压疮、急性肾衰竭、应激性溃疡和胃扩张。,加强营养，补充高蛋 白、高热量、多种维生素 -口服、鼻饲、肠外营养 支持。,做好创面护理 应用抗生素 消毒隔离 增强机体免疫力,健康指导：,制定康复计划并予以指导，避免使用刺激性较大的沐浴液和过热的水，初愈的皮肤不能搔抓，避免太阳暴晒。 为减轻瘢痕挛缩、肌肉萎缩，指导病人进行正常的功能锻炼。,谢谢,身心评估,烧伤程度估计,呼吸道、头、面、颈部烧伤,主要取决与面积和深度,休克期、感染期、修复期,病程分期估计,特殊部位的烧伤,伤情判断: 评估烧伤的面积和深度与伤情轻重的关系 包括-烧伤面积计算 -烧伤深度估计 -烧伤程度判断 烧伤并发症: 烧伤后由于皮肤或黏膜的完整性破坏 、 创面细菌污染、体液大量渗出、机体抵抗力 下降等因素引起感染、休克及重要脏器功能 障碍等。,新九分法,手掌法,深度估计,表皮层,真皮层,皮下组织,0,0,0,根据组织损伤层次采用三度四分法,。 烧伤： 红、肿、热、痛、烧灼感、无水疱。 3-5日后痊愈，无瘢痕。,浅 。烧伤： 水疱较大，剧痛，创底湿润、淡红、肿胀渗出明显。 2周左右愈合， 无瘢痕、可有色 素沉着。,深 。烧伤： 较小水疱或无水疱，感觉迟钝，创面浅红或 红白相间，可见网状栓塞血管。 3-4周愈合， 有瘢痕。, 。烧伤： 无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痛觉消失，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。 2-4周焦痂自 然分离，形成肉 芽组织。,烧伤程度判断,注：休克、呼吸道损伤、严重并发症,特殊部位的烧伤：,呼吸道烧伤： 呛咳、声嘶、吞咽疼痛、发绀、肺部啰音。易发生窒息或肺部感染。 头面颈部烧伤： 合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤。 肿胀明显。 呼吸困难、休克和脑水肿。 易感染,特殊部位烧伤护理：,呼吸道烧伤,头面颈部烧伤,备急救物品,保持呼吸道通畅,吸氧,预防肺部感染,采用暴露疗法,观察呼吸道情况,做好口腔护理,做好五官护理,烧伤并发症： 感染-内源性感染； 脓毒症、全身炎症反应综合症