课件：CRR急性肾衰竭的血液净化治疗金其庄.ppt

,急性肾衰竭的血液净化治疗,常州市中医院 陈岱,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭在肾脏病领域的绝对重要地位： 毋庸置疑 血液净化在急性肾衰竭救治中的突出地位： 毋庸置疑,急性肾衰竭的血液净化治疗,1913年，人类产生了血液净化的设想 1944年，人类历史上第一次血液净化实践即是 用于抢救急性肾衰竭 1977年，连续性肾脏替代治疗问世 单纯急性肾衰竭的死亡率由上世纪四十年代的90%下降至目前的30%，归功于血液净化,急性肾衰竭的血液净化治疗,血液净化的时机 血液净化的方式,急性肾衰竭的血液净化治疗,时机（指征） 早期透析 高容量性高血压、心衰 高血钾 6.0 mmol/L 氮质血症-尿毒症 Scr442mol/L 严重代谢性酸中毒,急性肾衰竭的血液净化治疗,方式 标准碳酸氢盐透析 单纯超滤 （IRRT） 血液（透析）滤过 连续性血液净化 （CRRT） 血浆置换和免疫吸附,急性肾衰竭的血液净化治疗,ARF分级标准及血液净化方式选择 单纯型ARF （级） 标准HD HF 单纯超滤 仅有肾功能障碍，年龄小于65岁 无有意义的基础疾病 复合型ARF （级） 每日长时间(5-6hr/d)低流量HD HF HDF或CRRT 年龄相对较高，大于65岁 合并一或两种有意义的基础疾病 或伴发一或两种急性病 或发生于特定情况（治疗过晚、术后、围产期、化疗后） 危重性ARF （级） 每日长时间(8-10hr/d)低流量HDF 最好是CRRT 肾衰是多器官功能障碍的一部分 高龄病人，大于85岁 或病人至少既往存在两种以上的慢性病,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭的血液净化治疗,透析剂量、频度、充分性 经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于ARF的治疗 每周KT/V6.0, 死亡率16% 每周KT/V3.0, 死亡率57% 隔日透析优于一周3次 每日透析优于隔日透析 对于严重的ARF，CRRT最好,急性肾衰竭的血液净化治疗,并发症 出血 低血压 2035% 低氧血症 90% 心律失常 失衡综合症 过敏、溶血和致热源反应 生物不相容性 肾功能恢复,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT （Continuous Renal Replacement Therapy） 是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，它不仅使急性肾衰竭及多脏器衰竭的治疗出现了新局面，也为其他危重患者的救治带来了新途径。 实际临床应用意义已远远超出了肾脏病的领域,急性肾衰竭的血液净化治疗,1977年Kramer首先开展了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术，用于利尿剂无效的严重水潴留病人 1979年Bambauer-Bichoff提出连续性静静脉血液滤过(CVVH) 1983年Lauer 把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭（ARF）患者，之后迅速发展为一系列崭新的治疗 Kramer P et al : Arteriovenous haemofiltration: a new and simple method for treatment of over-hydrated patients resistant to diuretics Klin Wochenschr. 1977 NOV 15;55(22):1121-2. Lauer A et al : Continuous arteriovenous hemofiltration in the critically ill patient. Clinical use and operational characteristics. Ann Intern Med. 1983 Oct;99(4):455-60.,急性肾衰竭的血液净化治疗,1984年Geronemus首先应用纤维素膜中空纤维透析器进行了连续行动静脉血液透析(CAVHD), 1987年Uldall提出(CVVHD) 1985年Ronco首次应用连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF), 以后又改进为连续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF) Geronemus R et al : Continuous arteriovenous hemodialysis: a new modality for treatment of acute renal failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1984;30:610-3. Ronco C Arterio-venous hemodiafiltration (A-V HDF): a possible way to increase urea removal during C.A.V.H. Int J Artif Organs. 1985 Jan;8(1):61-2.,急性肾衰竭的血液净化治疗,定义： 采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 1995年第一届国际CRRT会议 美国 圣地亚哥,急性肾衰竭的血液净化治疗,经典的CRRT技术 连续性动（静）静脉血液滤过（CAVH, CVVH） continuous arterio(veno)-venous hemofiltration 连续性动（静）静脉血液透析（CAV-HD, CVV-HD） continuous arterio(veno)-venous hemodialysis 连续性动（静）静脉血液透析滤过（CAV-HDF，CVV-HDF） continuous arterio(veno)-venous hemodiafiatration 缓慢连续超滤（SCUF） slow continuous ultrafiltration,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT新技术 高容量血液滤过（HVHF） 连续性高流量透析（CHFD） 连续性血浆滤过吸附（CPFA）,急性肾衰竭的血液净化治疗,CAV- CVV- 血管通路 A、V分别 大V插双腔 插管 导管 血泵 不需要 需要 目前，加泵的V-V正在取代不加泵的A-V法 建立血管通路容易，并发症少 能准确控制血流速及超滤率,急性肾衰竭的血液净化治疗,置换液 （前稀释） 置换液（后稀释） 动脉端 血泵 滤器 静脉端 抗凝剂 滤出液,急性肾衰竭的血液净化治疗,动脉端 血泵 透析器 静脉端 抗凝剂 透析液,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭的血液净化治疗,急性肾衰竭的血液净化治疗,连续性血液滤过 CA(V)VH 连续性血液滤过 是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。当血液流经血滤器时，在血液与超滤液之间有一跨膜压梯度，使血液中的水分经高流量膜过滤出来，当水分通过膜时，一些小的及大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液（平衡的电解质溶液）可经滤器前或后补充,急性肾衰竭的血液净化治疗,适应症 严重水潴留 需要清除大中分子物质 特点 需要置换液 应用高流量血滤器 血流速50-200ml/min, 置换液流速10-30ml/min每天可清除水分10-15L,急性肾衰竭的血液净化治疗,置换液成分（mmol/L) 钠离子 135-145 钾离子 0-4.0 钙离子 1.25-1.75 镁离子 0.25-0.5 氯离子 100-120 碳酸氢根 30-38 葡萄糖 不定,急性肾衰竭的血液净化治疗,Port配方 一个循环包括4组 1组：生理盐水1000ml+10%CaCl2 10ml 2组：生理盐水1000ml+50%MgSO4 1.6ml 3组: 生理盐水1000ml 4组: 5%碳酸氢钠250ml+5%葡萄糖1000ml 根据病人血钾情况酌情加入15%氯化钾 如要配成含钾3.0mmol/L的透析液，则每一循环液体中共加入15%氯化钾7ml，平均分配在各组液体中,急性肾衰竭的血液净化治疗,Port配方 电解质含量（ mmol/L） 钠离子 143 氯离子 116 钙离子 2.07 镁离子 1.56 碳酸氢根 34.9 葡萄糖 11.8g/L,急性肾衰竭的血液净化治疗,前稀释与后稀释方法比较 超滤率 前稀释法血浆进入滤器之前已被置换液稀释，所以超滤率大于后稀释法 溶质清除 前稀释法超滤率形成速度快，而溶质浓度低，后稀释法超滤率形成速度慢，而溶质浓度高 置换液量 前稀释法大于后稀释法 如果需要清除大量水分或者血球压积高（35%)，应采取前稀释法,急性肾衰竭的血液净化治疗,连续性血液透析 CA(V)VHD 连续性血液透析 是CRRT技术中其次描述的，它是一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的跨膜压梯度。,急性肾衰竭的血液净化治疗,适应症 毒素水平高伴水潴留 高分解代谢 因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液体,急性肾衰竭的血液净化治疗,特点 需要透析液 应用低流量透析器或高流量血滤器 血流速50-200ml/min, 透析液流速10-20ml/min平均每天清除水分3-6L 与SCUF及CA(V)V-H比较，提供了最高的每日尿素的清除,急性肾衰竭的血液净化治疗,注意问题 用腹透液作为透析液时 不含钾 乳酸盐 含糖,急性肾衰竭的血液净化治疗,乳酸盐透析液 碳酸盐透析液 (mmol/L) (mmol/L) 钠 132 135-145 钾 0 2.0-3.5 钙 1.75 1.75 镁 0.5 0.25-0.5 氯 96 100-124 乳酸根 40 0 醋酸根 0 2-4 碳酸根 0 30-38 葡萄糖 1.5%-4.25% 0,急性肾衰竭的血液净化治疗,CA(V)V-H CA(V)V-HD 水的清除 10-15L/d 3-6L/d 小分子物 大约是CA(V)V 好 质清除 -HD的50% 中大分子 好 差 物质清除,急性肾衰竭的血液净化治疗,连续性血液透析滤过 CA(V)VHDF 在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用普遍 适应症 需要清除大中小分子物质 需要清除大量水分,急性肾衰竭的血液净化治疗,特点 需要置换液，置换液流速10-30ml/min 需要透析液，透析液流速10-20ml/min 需要高流量血滤器，血流速50-200ml/min,急性肾衰竭的血液净化治疗,缓慢连续超滤 SCUF SCUF也是CA(V)VH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不需要透析液。主要机制是超滤脱水，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平 Paganini EP et al : Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1980;26:201-4.,2019/8/30,41,可编辑,急性肾衰竭的血液净化治疗,适应症 液体潴留突出者，毒素水平不高 每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质的供给 特点 既无透析液，亦无置换液 应用高流量血滤器 血流速50-200ml/min, 超滤率2-5ml/min，平均每天超滤量3-5L,急性肾衰竭的血液净化治疗,问题 超滤量常常小于预定量 滤器凝血，导致超滤失败 滤器血流量减少,急性肾衰竭的血液净化治疗,膜 弥散 对流 SCUF 高流量 低 高 CVVH 高流量 低 高 CVVHD 低或高流量 高 低 CVVHDF 高流量 高 高,急性肾衰竭的血液净化治疗,方式 治疗频度 治疗时间 尿素清除 （每周） （小时） （L/周） IHD 3-7天 3-5 80-350 CAVH 每日 24 80-170 CVVH 每日 24 170-340 CVVHD 每日 24 220-340,急性肾衰竭的血液净化治疗,醋酸盐血透 碳酸氢盐血透 血滤 CRRT 心排除量 外周阻力 血压,急性肾衰竭的血液净化治疗,高容量血液滤过（HVHF） High volume hemofiltration 1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物的血液动力学。人的研究也证明，置换液6L/h比1-2L/h可减少正肾剂量。每天置换液大于50L/h称为HVHF Grootendorst R et al : High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock in the pig. Intensive Care Med. 1992;18(4):235-40.,急性肾衰竭的血液净化治疗,高容量血液滤过（HVHF） 适应症 需要清除大量炎症介质及大中分子毒素 特点 使用大面积（0.6-2.0m2）高流量血滤器 每天超滤量大于50L,急性肾衰竭的血液净化治疗,连续性高流量透析 （CHFD） Continuous high flux dialysis 将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足 适应症 清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，高分解代谢状态 特点 需要透析液（两个泵控制），透析液流速为50-200ml/min 超滤率为2-8ml/min 需要高流量血滤器,急性肾衰竭的血液净化治疗,连续性血浆滤过吸附（CPFA） Continuous plasmafiltration adsorption 适应症 去除内毒素、细胞因子、促炎症介质、某些致病抗体及活化的补体等 特点 需要血浆滤过器及含碳或树脂 等的吸附装置,CRRT,PK,IHD,CRRT vs IHD,CRRT vs IHD,Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure.,CRRT may appear to afford a survival advantage for patients with severe ARF Analysis of 100-day mortality also suggested a potential survival advantage for CRRT Clin Nephrol. 2005 May;63(5):335-45.,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT的特点（与传统IHD相比） 血浆渗透压变化小，能维持血液动力学的稳定性，有利于脏器的灌注 能有效维持水平衡，控制氮质血症，纠正酸中毒及电解质紊乱 能清除一些炎症因子和化学致病因子 为临床用药及营养物质的供给创造条件 技术简单，不需要复杂的机器 （？） 提高ARF的存活率 （？）,急性肾衰竭的血液净化治疗,改良的CRRT技术-日间CRRT 日间的CRRT亦称为“延长的每日透析” （extended daily dialysis, EDD)。 它不是持续24小时的治疗，但每日透析，采用较低的血流速和透析液流速，治疗时间为6-8小时或更长一些 它不仅有利于体内毒素及过多水分的清除、维持血液动力学的稳定性，减少肝素的用量及出血的危险，还可使病人夜间得到休息 可用于CA(V)VH或CA(V)VHDF,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT的血管通路 中心静脉留置双腔导管（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）是CRRT治疗最常选用的血管通路,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT时的抗凝方式 普通肝素 首剂：2000U（16mg) 追加：500U/hr (4mg) 监测ACT，维持在180-250秒 试管法凝血时，维持在正常值的2-2.5倍,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT时的抗凝方式 低分子量肝素 因抗a活性并非常规检测，加之个体凝血状况的不同，尚无成熟方案，应用方法有待进一步探讨 经验方法 首剂量：3000-5000IU Aa 追加量： 开始后的12hr, 每4hr追加3000-4000IU Aa 开始后的12-24hr, 每6hr追加3000-4000IUAa 24hr以后，每8hr追加3000-4000IU Aa 用药过程中应密切观察出血倾向，根据情况可调整剂量或给药间隔，为避免凝血发生，给药间隔期可予生理盐水冲洗,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT时的抗凝方式 体外枸橼酸抗凝 无抗凝剂 前列腺素P GI2 丝氨酸蛋白酶抑制剂,急性肾衰竭的血液净化治疗,CRRT的临床应用 危重ARF，特别是伴多脏器功能衰竭者,常常不能耐受IHD，不仅易出现各种并发症，加重原有器官病变，甚至出现致命危险。CRRT则是一很好的选择,急性肾衰竭的血液净化治疗,ARF伴心血管功能衰竭 IHD：需要较高血流速，且在短时间内清除毒素和水分，易发生低血压，进一步影响心脏及灌注和功能 CRRT：是一缓慢、持续性治疗，有利于维持循环血容量；不需要高血流速，对心脏影响小血液动力学稳定性的维持则有利于脏器功能的恢复,急性肾衰竭的血液净化治疗,ARF伴脑水肿 IHD：由于血浆渗透压的迅速变化及其它因素参与，易致透后水分进入脑组织增加，加重原本存在的脑水肿 CRRT：可避免透析失衡的发生，维持脑灌注压及血液动力学的稳定性,急性肾衰竭的血液净化治疗,ARF伴高分解代谢 CRRT比IHD能更好地实行代谢控制，这是由于机体血液、组织间隙及细胞内持续的动态平衡，可增加溶质的清除 CRRT是持续性治疗，为药物及营养治疗提供了保证，并可以有效维持电解质及酸碱平衡,急性肾衰竭的血液净化治疗,ARF伴成人呼吸窘迫综合征（ARDS） CRRT可以有效清除炎症介质，清除大量肺间质水分，改善ARDS预后 ARF伴肝性脑病 CRRT可以清除氨、伪神经递质、酚、硫醇、芳香氨基酸及游离脂肪酸等，增加脑脊液中CAMP的含量，改善脑内能量代谢及临床症状,急性肾衰竭的血液净化治疗,老年肾病综合症伴ARF 采用CRRT有利于血管内的再充盈，维持血液动力学的稳定性，减少并发症 肾外领域 心肺旁路：CRRT有助于清除体内过多水分，减少肺内分流，清除炎症介质 急