课件：2.江西泰斗姚荷生.ppt

姚 荷 生,学院中研所 刘英锋,当代江西中医泰斗,（三）,(一) 寒热辨析 (二) 六因辨证,三、姚老辨证发微,(一) 寒热辨析 伤寒论“发热恶寒”精析,“发热恶寒”是一种恶寒与发热同时并发的寒热类型，其病理机制，主要是外邪袭表而干扰营卫，因此把它作为病位在表的辩证依据。 问题是它作为各类外感病变都会出现的常见病症，会有不同的病因病机，以致诊断治疗各有差异，因而需要进一步地区别对待。,伤寒论侧重讨论伤寒病变，其发热恶寒不仅占居突出的主症地位，而且从发病机理、诊断治疗以至顺逆转归，都有自己的特殊规律，值得加以充分讨论或。 先师姚荷生教授对此曾作过非常深入的研究，其研究结果，对于启迪中医后学，深入领会经典的辨证论治精神，具有很好的示教作用，下面作一摘要性介绍。,.伤寒论“发热恶寒”的主要机制 经论有关条文的分析和统计： 1）其病因以寒、风为主 即与本论立足于伤寒有关，也与临床常见“发热恶寒” 极大多数 属“风寒感冒”； 2）其病位以阳经为主，又以太阳居多 无论阳经、阴经，虽然都可以出现寒热并发，但皆属于病邪在表所致，而“太阳主人身最外一层”，邪从外受则首当其冲，况且太阳经气本寒，主气之寒与外来之风寒因同气相求而更易亲和，故病邪在表，多少要影响太阳之经主司营卫的功能。,3）其病机以邪犯肌表、阻遏营卫为主 其具体机制是：寒得风挟而能外袭肌表，寒性凝敛，闭塞毛窍，则卫外之阳气被其压抑，一时不易伸张，以致恶寒首先发作，紧接着卫气奋起与风寒相搏，随即体温升高而出现发热。 可见，本证之恶寒，完全属于寒邪压抑正气的不良反应，而其所以发热倒是正气抵抗与驱逐病邪的正当反应。其恶寒之轻重，直接关乎寒邪之多少，而其发热之高低，更是关乎阳气之抗力。,2.伤寒论“发热恶寒”的主要特征 此发热恶寒，乃突然同时并发，与虚劳中渐夹寒热不调完全两样。 1）表现常例： 病症发生之初，大多数患者尽管已有发热存在（即有客观体征可凭，包括体温计测量、有经验的医护人员或家属的触诊），但主观上只觉恶寒，不易立即感到发热，直到发热明显增高，才会要求揭去衣被。 但此时如果立即顺从他们的要求，骤然揭去衣被，却又立即自呼觉冷；其发热一般持续偏高（即病邪不去，寒热始终不除，体温表往往在38以上，有的可高烧达40.5），一天之中，又往往以中午前后1014时为极盛阶段（注家所谓：“病退则得旺时而愈，病进则得旺时而剧”）。,2）少数变例： 初起寒热有些先后，但历时非常短暂，论称此为“或未发热”，即后必发热。病程中有时表现恶寒、发热都比较轻微，有时寒重热轻，有时热重寒轻。它们无论属于原发、或受到治疗影响，当时的病势机转多少会有些不同，但风寒郁遏卫阳，仍然是它们一致的主要病机。,3）问题讨论 * “发热恶寒者发于阳”一般概说 太阳提纲只列恶寒而不提发热特别强调 温病提纲“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”特殊补充 体会其常例与变例的关系。 显示了本型虽然寒热同具，但两者之间，发热仅居其次，恶寒却占主要地位。,在整个病程中，恶寒越重，则发热也越高。即其发热之高低，完全取决于汗之有无，而汗之有无，又完全取决于恶寒之轻重。因为其病势之进退，主要取决于风寒阴邪郁遇卫阳的程度。 如有时恶寒较重，则毛窍收缩无汗，热反随之增高，有时恶寒较轻，则毛窍暂开有汗，热即随之降低，但只要恶寒的压力存在，则毛窍始终难得畅通，而发热也始终不会缓解。 总之，本型发热是受制于恶寒的，这与里热之壮热大汗，热势反盛者大有不同，也与风温、温病之发热、或微恶风寒、或不恶寒，乃以发热为主者恰好相反！,.伤寒论“发热恶寒”的鉴别诊断 根据风寒郁遏则恶寒，卫阳反抗则发热的发病机制，“发热恶寒” 可以作为： 1）鉴别伤寒病属阳经与阴经的一般指标。 “发热恶寒者发于阳也，无热恶寒发于阴也”； 2）三阳伤寒属太阳的主症 根据太阳主气为寒，同时又主司营卫，提出“太阳病当恶寒发热”；再结合太阳提纲对其恶寒的特别强调，提示太阳伤寒尤以恶寒为其主中之主症，也就是说太阳风寒感冒，初起可以发热尚轻，而未必自觉，甚或尚未来得及发热，但自觉恶寒却是必备的突出现象，如若不具恶寒一症，则便非太阳伤寒。,3）太阳病不同病因的鉴别： 太阳伤寒必恶寒，发热不易自觉或未发热 太阳风温必发热，微恶风寒或始有恶寒后能自止 太阳温病较重“发热而渴，不恶寒” 太阳风暑发热恶风汗出,与风寒相似,但必脉虚反渴,限于暑季 太阳风湿恶寒发热俱微、脉迟而肢节痛烦突出 太阳风燥肌肤燥热、或微恶风而反无汗，甚至口燥但欲数水不欲咽、其身如虫行皮中状，皆为其同中之异。 4）太阳风寒虚实偏重 有风偏重则表偏虚，寒偏重则表偏实，可据症之时而有汗与始终无汗、脉之浮缓不急与浮紧偏数加以区别。,5）太阳之外的表证鉴别 少阴伤寒有时身寒而反发热，但其脉必不浮而反沉，可资鉴别； 阳明伤寒寒热的同时，多不能食； 少阳伤寒寒热喜呕。 三阳风寒感冒，结合头痛之部位不同，更加简便有效： 阳明在额前、多连目眶； 少阳在两侧，甚则下及耳部； 太阳在后项，甚则下连肩背。,6）一般经验与常规 从临证几率上看，每遇“发热恶寒”病例，首先注意见有脉浮（上感寸浮），其次头痛连项，再次身疼，出现二至三症，直接诊断为太阳表证风寒感冒，多数是不会有太大误诊。,、本论发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归： 1）正面治法： 发病机制风寒犯表郁遇卫阳 治疗原则“邪在表者，汗而发之”、“寒者温之” 辛温发汗自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法， 治疗反应以热随汗出而解为顺机。 2）注意事项： 发汗以“复取微似有汗为佳”营卫调和之兆 发汗“不可令如水流漓”营卫失固之征 发汗也不可任其“汗出不彻”营卫未畅之象 否则正伤邪恋，病必不除。 近代医学对感冒，要么不采用汗法，要么使用APC或阿司匹林之类恣取大汗，以致失治误治、病转缠绵者不在少数。,、本论发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归： 1）正面治法： 发病机制风寒犯表郁遇卫阳 治疗原则“邪在表者，汗而发之”、“寒者温之” 辛温发汗自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法， 治疗反应以热随汗出而解为顺机。,3）服药反应： 对表现寒多热少，尤甚是失治误治而迁延不愈者，取辛温正治，不少患者会出现服药初期，热势反高的一过现象。 寒邪久滞，阳气不振者，得到辛温药力的正面帮助，卫阳始复，奋起抗邪的应有反应，只要坚持服药，就会随着正胜邪退，或隐或显地经过热多寒少的短暂过程，最终得汗而解。,近代医学对感冒病毒，尚未找到良好治法，往往盲目滥投苦寒清热之品（如板兰根、抗生素），这对风寒感冒简直就是助长致病因素的寒邪而压抑抵抗病毒的阳气，最易使病情转成寒多热少、而低热久久不退或咳嗽深紧不已。 有些病人和中医生，也未明确此理，只知一味责怪发热，强行退烧而置恶寒于不顾，对本证服用辛温，出现热势暂高的现象，不详辩顺逆，急急改弦更张，重投寒凉，或更加冰敷，这不仅一再失去外解之良机，而且会促成坏病或顽固后遗的形成。,4）热多寒少的类证鉴别 *本证若现热多寒少，乃是卫阳增长、寒邪减退而病趋欲解的前兆，只须再与缓剂小发其汗，则可汗彻而愈。 *风温表证,寒风闭热也会以热多寒少的姿态出现,若误作本证而独取辛温,则有助热劫阴之虞,不能不严格鉴别。 *姚老结合论中“脉若静者为不传；彼欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”的一般通例，提出： 风温表证者，必脉也数急；寒风闭热者，反无汗烦躁；而风寒欲解者，则脉反微缓、神形反适。 若本证出现由热多寒少转见寒除而热乃不解的现象，此乃风寒郁阳渐从热化，性质已完全转变，自当以风热看待。,5）正治的禁忌 论中有虽发热恶寒而言“不可发汗”者，其多数是复兼正虚之机。 因为津液营血乃作汗之源，卫气元气又为汗出之动力，阴阳则为营卫、气血、津液之根，所以汗都有很大关系。 汗源不足固然很难得汗，强汗必致动血，或致阴气枯竭；动力较差则往往经常漏汗恶风，甚则大汗亡阳。,*伤寒禁汗的类型： (“不可发汗”者) 阴血素亏，新感风热而不可“辛温”发汗者； 虽属风寒，卫气先虚而不可“单用”发汗者； 表里俱寒，中阳虚急而不可“先行”发汗者； 伤寒误下，津气未复而不可“再加”发汗者； 血弱气尽，邪入少阳而不可“采取”发汗者； 阴盛格阳，真寒假热者，绝对“禁止”取汗者 （否则汗出必将立致亡阳而促其死亡）。,6）误治的对策 本证若因误治而病已完全转变者，自当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 但若虽经误治，乃寒热不解，病仍在表，并无其他变化者，可更发汗，多宜缓汗的桂枝汤之类，与小和之； 若病有小的转变，仍以表证为主者，则仍须坚持用汗，适当兼备他法：温经发汗、疏气发汗、和血发汗、行水发汗等； 表里俱实，则当先表后里先汗后下； 表里俱虚、太少两感等里先动摇者，不得不先里后表先温后汗。,纵观上论，从姚荷生先生对“发热恶寒”这一普通症状的深入解析中，我们可以切实感到：中医诊断治疗，只有紧扣发病机理，才能更充分地发挥辩证论治的优势，达到“勿失机宜”的至高境界！,*思考题 .太阳伤寒与太阳风湿、风暑，与阳明伤寒、少阳伤寒在临床表现上如何鉴别？ 2 .太阳伤寒中的热多寒少证的机理如何？与太阳风温、太阳风寒闭热证如何鉴别？,(二) 六因辨证,风、寒、热、湿、燥、火，称为六气，六气偏胜则称为六淫，因其干扰人体，引起机体阴阳的失调，即会引起疾病。祖国医学认为人与天地之气息息相应，故六淫为最重要的一类致病因素（以下通称六因） 。 因为六因的特性不同，又容易互相兼挟，加之机体的反应不同，往往可以互相转化、变化多样，且其表现多于无形的自觉症状，临床鉴别极需功力。 姚荷生先生对外六因的辨证指标，作了比较规范的专门研究，验之临床颇为适用可靠，特此加以介绍。,1.伤风辨证 风气具有流动的特点，其它五气也可随着风气的流动而传播，所以风气容易兼挟其它五气而为病。 如：伤风一症（最显著）： 挟寒而为风寒，挟热而为风热， （挟湿、挟燥、挟火见后面湿、燥、火各节） 二者侵犯人身的途径或由体外肌肤感受，或由上呼吸道感染。不过外感、上感各有它的特点不同： 外受发病往往出现怕风发热为主； 上受发病往往出现咳嗽鼻塞为主； 若两处同时受病，则两种证状就同时出现。,2019/8/30,27,可编辑,1）风寒 外感怕风、发热、有汗，但汗出不易透彻，有汗时体温较低，接着汗收后体温又见升高，肢体酸疼，头痛，脉浮缓； 上感怕风，鼻塞清涕、咳嗽胸紧痰多白泡而不易咳出，脉弱，面色青白，舌苔薄白。 治法前者宜辛温解表如桂枝汤之类，后者宜宣肺化痰如杏苏散之类。 注：以上汗出、肢体酸疼、脉浮弱，都是风寒兼犯营分的特点。 若头痛兼觉颈背强硬不舒，应考虑风寒深入经脉。用药如桂枝汤加葛根。,2）风热 外感发热，皮肤上经常有些湿润，微微有汗（小汗不收）。或初起时也有一些轻微怕风头痛的感觉，或有心烦口渴； 上感咳嗽鼻塞，微发热，痰涕粘稠，其色或黄或白，脉浮，面色光泽，舌尖红，苔薄或白或微黄。 治法前者宜辛凉解表如银翘散，后者宜辛凉宣肺如桑菊饮之类。 注：以上心烦，舌尖红为风热兼犯营分的现象。,风热完全入营出现轻度神昏谵语，小儿或出现轻微抽掣，皮肤出现红疹或风疱，心烦显著；或咳嗽兼有喉痛，小儿多兼咽喉红肿，甚则有黄色糜点或白色假膜，脉浮数，唇舌均红清营汤、养阴清肺汤加减。 风热兼入气分不怕风、泄泻、口干或渴，为“挟热下利”葛根芩连汤之类 ； 小儿风热夹滞则往往发热多日不退，口渴、腹膨，甚则腹痛，大便不畅，指纹色深而不流利，舌苔较厚。“薄槟散”（薄、槟、楂、枳）之类。,2.受寒辨证 上述风寒是以风为主，这里所讨论的是以寒为主，寒性凝闭，卫外之气不得伸张，所以它的特点是： 1）表寒： 发热，必伴怕冷，避风怕冷依然不减。发热并无汗出，头痛体痛有紧束之感，项部也强痛不柔，饮食减退，有的兼现咳嗽气喘，面白而滞，舌苔白，脉浮紧。治法宜辛温宣散，如麻黄汤加减。 2）寒兼入里： 怕冷发热，同时有胃痛或腹痛、泄泻，成人多因脾胃素虚，小儿多因挟有食滞。治宜表里两解，如藿香正气散加减。,3）寒邪直中： 肾阳素虚，寒邪乘虚直入，以致怕冷发热而脉反现沉，小腹剧烈作痛治法宜温经散寒，如麻黄附子细辛汤。（兼气分） 或肝血素亏、或妇人恰遇经期前后而感受外寒，表现怕冷发热不高，手足清凉发麻，脉现沉细，少腹剧烈作痛治法宜温经散寒，如当归四逆汤之类。（兼血分）,3.受暑辨证 1）暑热： 夏季炎热，在烈日下劳动，或高温作业，热气太甚，出汗太多，耗气伤津。 出现发热头痛，烦躁，口渴，尿少赤热，气促，出冷汗，突然昏倒等中暑证状。抢救时，唇红、目红的为热仍盛，宜芳香开窍如人丹、痧药之类；唇淡面白的为阳虚，宜温阳救逆如黑锡丹之类。 2）暑湿： 夏季湿气很重，加之夏季接触生冷和不洁的饮食较多，暑病经常夹湿而侵犯胃肠。 出现发热常伴有身重倦怠、胸闷、不思饮食、呕吐、泄泻、小便不利等证状，近似急性肠胃炎用药如藿香正气丸。,3）风暑： 夏季日间炎热，夜卧不免贪凉受风。 好象怕冷，又好像发烧，脱掉衣服嫌凉，穿起衣服又嫌热，皮肤灼热无汗，日夜烦躁不安，口渴，尿少赤热。 法辛凉兼清，如鸡苏散、或新加香薷饮之类。 若兼咳血胸痛，脉浮弱数，舌尖红，苔薄白，为风暑初步侵犯营分。 法宜辛凉清解，如清络饮之类（西瓜翠衣、荷叶边、银花、扁豆花、竹叶，加茅根）。,4）暑风： 常在八、九月间，初起怕冷，接着高热不怕冷，或身热手足厥冷,头痛（小儿不知自诉，囟门未合的小儿有的会饱满鼓起），颈强直，有喷射性呕吐，手足抽搐，口眼歪斜，神识昏迷。面色隐红，如果面色苍白，则病情更重。舌红苔白或黄，有的滑腻。脉初起浮濡，后来有的弦数，此为暑温发痉。 此属于暑热入营引起肝风内动，并不纯属外风，所以又简称暑风。以上症状常见于乙型脑炎等病情。 治法宜清瘟败毒散加全蝎等清热兼祛肝风。,4.伤湿辨证 湿的来源很广，气候如夏季潮湿太重，雾露伤人，环境如居住潮湿，其他如淋雨、涉水，汗出沾衣、汗出骤然投入冷水洗浴，以及饮食不洁等等，都会引起伤湿致病。 因为湿的特性是潮润缓慢，所以往往起病缓慢，病程也就较长。湿邪浸润可以弥漫三焦上下内外，湿易与其他病邪结合，同时它牵涉的病变也很广。 现在仅按照常见的侵犯部位，以及它经常结合的病邪的辨别方法，分别简单叙述。,1)伤于上部： 往往兼挟风气。出现鼻塞声重，说话如从室内或瓮中发出，自觉头部沉重麻木如被布裹，胸部发闷，咳嗽声低，痰多色灰暗。用药如蔓荆子、藿香、佩兰之类。 2)伤于肌表： *风偏重发热汗出怕风，全身沉重倦怠，宜疏风胜湿，用药如防己、防风、黄芪之类； *湿较重兼浮肿麻木，宜兼淡渗利湿，用药如防己、茯苓、苡仁之类。 *夹有寒还有怕冷发热、肢体疼痛，发作比较剧烈，宜兼辛温，治以九味羌活汤之类。（风寒湿） *夹有热发热较重，关节红肿灼热，治法宜兼辛凉，宜秦艽、桑枝之类以祛风湿，再加紫花地丁、白鲜皮等以清热毒。（风湿热）,3)伤于腠理： 往来寒热，发作有时，或一日一发，或隔日一发，寒多热少，或但寒不热为寒湿较重，热多寒少或但热不寒为湿热较重（前者宜荆防败毒散，后者宜柴胡达原饮） 。 4)流注关节： 以骨节疼痛为主，有的关节红肿灼热，有的兼有腰痛，阴雨发作较重，若长期留着不除，则为痹证（风湿性关节炎）。 主要由于风寒湿三气相合而成。风偏重的痛时游走不定称为行痹；寒偏重的剧烈疼痛怕冷特甚称为痛痹；湿偏重的痛时固定不移麻木较重的称为着痹；有的风湿挟热关节出现红肿热痛的称为热痹。 治法风偏重者如独活寄生汤，寒偏重者如甘草附子汤，湿偏重者如活络丹，挟热者如桂枝芍药知母汤之类。,5）兼入脏腑：（参看脏腑辨证） (1)兼入肠胃： *恶寒发热伴发脘腹闷胀作痛，呕吐泄泻，证似胃肠炎 吐泻物比较清稀的为寒湿较重，治宜苦温如平胃散； 比较秽浊的为湿热较重，治宜苦寒如葛根芩连汤。 *若兼腹痛、里急后重大便出现红白为痢疾 红多多属热重，用方如白头翁汤； 白多多属湿重用方如胃苓汤加减。 *湿热蕴积较深，初起微恶风寒，渐渐久热不退，神识蒙混，午后热盛，神昏谵语，脘腹胀闷，大便溏而不爽，或不大便，甚则深入血分而大便下血为湿温（以上诸症在肠热症中可经常见到）,5）兼入脏腑：（参看脏腑辨证） (2)兼入肝胆脾胃： *初起寒热，接着出现黄疸 皮色橘黄鲜明的为热重用方如茵陈蒿汤； 皮色熏黄（如烟熏）暗淡为湿重用方如茵陈五苓散或茵陈术附汤； *久久不愈可以出现腹部胀大，其症与急性黄疸型肝炎和肝硬化腹水相类似。 (3)兼入肾与膀胱： *往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石。 尿色深黄，尿道自觉灼热，甚则有血者为热重， 尿色较淡，尿道无灼热感者为湿重，临床尿路结石合并感染多有此症。用药如金钱草之类。,4.伤燥辨证 燥为干燥，缺乏湿润之气，分温燥（燥偏于热），凉燥（燥偏于寒）两种。在自然界这种气候多流行于秋冬季节。 秋日燥烈，草木焦枯温燥为津液受到损伤，是焦枯型的治宜甘润、清润。 冬季严寒，水冰土裂凉燥为津液不能布运，是冻结型的治宜辛润、温润。 本章节讨论的重点是燥气外犯类型。外犯的燥气多属风燥，现将风燥比较显著易见，而又为温、凉两型所同具的证状及其辨别方法，简单指出如下：,1)皮肤干糙： 温燥则搔痒脱屑，皮肤灼热（用药如桑麻丸）； 凉燥则皲裂作痛，皮肤清冷，一定要得到回温才有搔痒灼热的感觉（用药如羊油、猪油、蜂蜜外涂）。 2)鼻干眼涩： *温燥鼻干焦枯无涕,自觉鼻中冒出火气,用药如葛根黄芩之类； 凉燥鼻干时反流清涕,鼻中没有冒火的感觉,用药如白芷之类； *温燥眼涩，眼皮红而灼热，用药如桑叶菊花之类； 凉燥眼涩，经常迎风流泪，用药如枸杞桑椹之类。,3)口干喉干： 温燥粘膜发红灼热疼痛，常想以冷水含嗽(用药如青果、萝卜汁)； 凉燥粘膜没有显著发红，最多喉间出现红丝，自觉咽喉梗塞，反欲热饮，用药如桔梗甘草之类。 4)干咳少痰： 温燥痰粘而少，用药如川贝母、牛蒡子之类； 凉燥痰稀而不易出，用药如桔梗、半夏之类。,5)大便干结： 温燥大便色深，便时多觉灼热疼痛，用药如麻仁、蜂蜜之类； 凉燥大便色淡，便时最多刺痛而无灼热感觉，用药如苁蓉、当归之类。 6)寒热喜恶： 温燥多现烦热，用药如薄荷之类。 凉燥多现怯寒怕风，用药如苏叶之类。,6.火气辨证 *火为热之极，其性猛烈。夏季流行的炎暑气候即是火气蒸发所。 *夏季炎暑过甚，水分消耗太多