课件：膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎.ppt

,膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎,首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科,杨勇,膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。,定义,多数病人曾有泌尿系感染病史 曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因 或是细菌感染引起的免疫反应而致IC 但以下证据并不支持该学说 动物模型实验未能成功模拟感染的IC模型 人类IC患者未能找到相关的细菌 IC患者抗生素治疗无效,病因-感染,Hampson et al. Br J Urol 1993; 72:303-306,膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似 已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型 从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期存在是IC的最重要特征 但以下证据并不支持为自体免疫性炎症 所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的一部分 多数患者激素治疗无效 并非找到发生自体免疫的诱因,病因-自体免疫/炎症,Davidson and Diamond, N Engl J Med 2001; 345:340-350.,病因-肥大细胞激活学说,肥大细胞激活,病因-肥大细胞激活学说,肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加 抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说 但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关,Hofmeister. Urology 1997; 49(Suppl):41-47.,Theoharides et al., J Urol 1995; 153:629-636.,肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理过程，尽管阻断此环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC,尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷,病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性,膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起粘膜下及壁广泛炎症 GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素 硫酸软骨素、硫酸皮肤素 对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有效性 膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关,病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性,Parsons and Hurst. J Urol 1990; 143:690-693.,病因,尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长被抑制,抗增殖因子（APF）增加，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少,上皮生长被抑制,膀胱粘膜通透性增加,病因,组织缺氧,研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性,发病机制,Modified from R. J. Evans, Reviews in Urology (2002) 4 (supp 1): S16-S20,病理,大体病理,Hunner氏溃疡,非溃疡型,病理,显微病理特征,非特异性 需结合临床 除外其他局部病变 可能对治疗选择有参考价值,临床症状,尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁 憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解膀胱疼痛 疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位 病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失 尿常规和尿细胞学检查均阴性,诊断标准,适用于标准化临床研究 假阴性率过高,诊断性检查,麻醉下水扩张,膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟 三个以上象限出现10个以上出血点为阳性,诊断性检查,麻醉下水扩张,红斑症阳性的膀胱镜下表现,钾离子敏感试验,膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱 膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟 后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分05） 符合NIDDK标准者阳性率7580 需结合临床症状和病史 国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用,诊断性检查,诊断性检查,膀胱镜,Hunner氏溃疡 麻醉下水扩张观察 随机活检,诊断性检查,尿动力学,充盈期不稳定膀胱的诊断 充盈期膀胱感觉的测定(150ml） 充盈期最大膀胱测压容积的测定（350ml) 膀胱出口梗阻的诊断（如Qmax15ml/s）,诊断性检查,Rev Urol. 2004;6(4):200-202,间质性膀胱炎的症状评估,OLeary Saint间质性膀胱炎指数,2019/8/31,23,可编辑,间质性膀胱炎的治疗,保守治疗,等待观察轻度患者 行为治疗 定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练 物理治疗 生物反馈及盆底软组织按摩 饮食调整 避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,阿米替林 25mg bid 最大剂量75100mg/天 总有效率：6090 目前最为有效的药物口服药物之一,作用机制 1. H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放 2. 抑制5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,西米替丁 400mg bid 总有效率：大约74 目前最为有效的口服药物之一,作用机制 H2-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）,作用机制：修复粘膜GAG层，保护膀胱粘膜 用法：100mg Bid 连续服用3个月以上显效明显 唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物 但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异,eau-ebu update series 4(2006) 4761,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,eau-ebu update series 4(2006) 4761,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,eau-ebu update series 4(2006) 4761,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,麻醉下水扩张,膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值 扩张维持时间3小时 作用机制: 1. 感觉神经缺血坏死 2. APF HB-EGF 半年有效率：37.760 1年后的有效率大约为21.943.3。,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,二甲亚砜（DMSO）膀胱灌注,50DMSO膀胱灌注每周12次 作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应 总有效率：5070 副作用：大蒜臭味 唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,肝素,每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次 3个月总有效率56 与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间 作用机制：修复GAG层 常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,透明质酸钠（西施泰）,40mg 每周灌注一次 连续4周灌注有效率56 连续12周灌注有效率71 作用机制： 1. 修复粘膜GAG层 2. 清除自由基 一般无副作用,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,辣椒辣素及RTX（阿T诗）,膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间 能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状 目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究 作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,膀胱注射肉毒素A,一次膀胱壁内注射100200单位，3个月有效率79 作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放 需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效,间质性膀胱炎的治疗,骶神经电刺激神经调节治疗（Interstem）,最初用于顽固性膀胱 过度活动症治疗 目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状 研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水平 目前已成为顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段,Urology. 2001; 57(1):207,间质性膀胱炎的治疗,经尿道膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术,适用于Hunner氏溃疡患者 能有效缓解膀胱疼痛症状 总有效率4070不等,间质性膀胱炎的治疗,膀胱扩大术,主要采用肠道膀胱扩大术 适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者 部分患者术后仍有膀胱疼痛症状,间质性膀胱炎的治疗,膀胱尿道全长切除术及尿流改道,间质性膀胱炎治疗的最后手段 尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者 术后疼痛缓解率为80 尿流改道选择 回肠膀胱术 可控尿囊术,间质性膀胱炎的治疗指南,饮食调整 行为治疗 抗炎治疗 粘膜保护 麻醉下水扩张 肉毒素膀胱壁注射 RTX膀胱灌注,外