课件：浅谈围术期支气管痉挛预防与治疗.ppt

内容,概述 发作机制 病因 预防 治疗 病例讨论,概述,支气管痉挛是围术期常见的并发症之一，发生率为0.60.8%，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积； 气道阻力持续增加，不能进行有效通气，可能危及生命；在ASA呼吸系统索赔案中，2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡； 力求做到：术前充分准备、积极预防、早期发现、及时治疗。,发作机制,气道平滑肌张力的调节 1、迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩 2、交感神经： 2受体激动，使平滑肌松弛 a受体激动，使平滑肌收缩,病因,1、 气道高反应性(AHR) 是指病人在低水平刺激下比正常人易发生过度气道狭窄或支气管收缩，如支气管哮喘或慢性炎症。 2、与麻醉手术有关的神经反射 牵拉反射、疼痛反射、咳嗽反射等 3、气管插管等局部刺激 气道上皮下富含迷走神经传入纤维，尤其是隆突部位， 浅麻醉下气管插管、置管过深直接刺激隆突 4、应用了具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物、促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物。,预防,一、术前评估 1、既往有呼吸道慢性炎症及支气管哮喘病史者，术前禁烟2周以上；近期炎症急性发作，延缓择期手术23周；呼吸功能检查，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素治疗后再行择期手术； 2、术前用药避免应用诱发支气管痉挛的药物，如吗啡。,二、麻醉方法,局麻减少了麻醉操作及药物的刺激和影响，若能满足手术需要，AHR患者的理想选择； 硬膜外麻醉 须避免硬膜外阻滞平面过广（交感阻滞、 迷走相对兴奋）-诱发因素 1、 低位（平面低于T6）：可减少围术期呼吸道并发症； 2、 高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞T1-5交感神经，致使副交感神经相对占优势，可诱发痉挛； 全麻应避免浅麻醉下插管，综合考虑、合理选择麻醉药物。,药物的选择,1、吸入麻醉药 氟烷、异氟烷和七氟烷 研究发现，七氟烷对呼吸道刺激小，并可直接松弛支气管平滑肌，面罩吸入诱导出现支气管痉挛的发生率低，适用于AHR患者。,2、静脉麻醉药 氯胺酮拟交感效应，促进内源性儿茶酚胺释放，抑制肥大细胞释放组胺，可用于麻醉诱导。 异丙酚确切的气道保护作用，1-2mg/kg,舒张气管平滑肌；临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管；特点作用确切可靠、起效迅速、可反复给药，抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理；缺点剂量大循环抑制，需注意。 依托咪酯减少释放组胺，降低支气管平滑肌张力。 硫喷妥钠易诱发喉痉挛。 芬太尼？,芬太尼？,枸橼酸芬太尼注射液说明书 【药品名称】 通用名：枸橼酸芬太尼注射液 英文名：Fentanyl Citrate Injection 汉语拼音：Juyuansuan Fentaini Zhusheye 本品主要成分及其化学名称为：N-1-(2-苯乙基)4-哌啶基-N-苯基-丙酰胺枸橼酸盐。 分子式：C22H28N2OC6H8O7 分子量：528.60 【禁忌事项】 支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用。,？,临床禁用？ 为什么不能用？ 芬太尼诱发支气管痉挛报道？ 个人意见：芬太尼制剂都是配的枸橼酸，而枸橼酸本身就是经典的致咳药物，引起气道的高反应性。,3、肌松药 琥珀胆碱组胺释放 阿曲库铵组胺释放 顺式阿曲库铵临床用剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵极少组胺释放 综合考虑，选用无或少组胺释放的肌松药应注意组胺释放与药量及输注速度有关。,利多卡因： 直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性，静注可预防支气管痉挛； 诱导前，11.5mg/kg, iv 拔管前应用,2019/8/31,13,可编辑,麻醉期间监测,常规BP、ECG、SpO2监测； 全麻病人应进行ETCO2监测； 呼吸力学的监测包括气道压力、呼吸容量和流速三个方面。,应加强对呼吸的监测，出现一下情况需谨防支气管痉挛发作： 气道阻力和峰压增加，排除气管扭曲、痰块阻塞气道； SpO2持续下降； PaCO2 升高（血气）， ETCO2先下降，后CO2 蓄积则升高； 听诊：呼气相哮鸣音,治疗查明原因，对症处理,麻醉、手术操作刺激诱发-停止刺激性操作； 麻醉过浅-加深麻醉； 面罩吸氧，必要时施行辅助或控制呼吸； 药物治疗：氢化可的松、地塞米松、氨茶碱、肾上腺素等。,药物治疗,氨茶碱：茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能；经典平喘药，但治疗窗窄，毒性大，需注意。 糖皮质激素：地塞米松、甲强龙，阻断气道炎症，降低气道高反应性； 2受体激动：最常用 ，沙丁胺醇、特布他林、舒喘灵等，起效迅速，雾化吸入、静脉、皮下等给药方式。,氯胺酮：小剂量氯胺酮静注常可解除气道痉挛 抗胆碱能药物：溴化异丙托品100500g，起效慢，2030min，用于预防； 紧急时，肾上腺素，治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.250.5mg(0.250.5支)，35分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射一次 注意：维持水、电解质酸碱平衡,病例讨论,第四军医大附属西京医院麻醉科的一个病例 ：术中发生支气管痉挛 一、一般情况 患者女性，56岁，55kg，诊断为肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除术。无高血压、冠心病史。既往哮喘病史1年。 术前检查：血常规：WBC 5.05109/L，HGB 114g/L，HCT 0.354，PLT 214109/L。肝肾功、电解质、血糖和凝血功能均正常。心电图和胸片正常。CT：肝右后叶血管瘤，大小约6.07.9cm。 二、术中情况 入室（7:50）：NIBP 125/80mmHg，HR 72次/分，SpO2 98%。建立静脉通路，行桡动脉穿刺，监测IBP。 麻醉诱导（8:15） 咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+维库溴铵6mg+丙泊酚80mg，静脉注射利多卡因50mg后气管插管，顺利（管号7.0#，深度21cm）。 听诊双侧呼吸音清晰、对称，无干湿罗音。 呼吸机参数：VT 500ml，f 12次/分，气道压20cmH2O。 术中监测：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2,三、麻醉维持：8:35手术开始。 持续吸入Isoflurane+间断静推芬太尼、维库溴铵。至进腹（8:55）前芬太尼总量达0.5mg。 维持IBP 120/70mmHg，HR 7080bpm，ETCO2 2527mmHg 术中输液： 建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml+6%万汶500ml(75min)，之后控制输液速度，晶体+胶体 9:20起气道压，30cmH2O，伴有ETCO2波形平台倾斜度增大，SpO2下降。 手控呼吸感觉气道阻力明显增大，听诊双肺满布哮鸣音，尤以右侧为著。 四、问 题：发生了什么情况？如何处理？,五、处理： 静推异丙肾上腺素5ug+5ug+氢化可的松100mg 气管内吸出白色粘稠分泌物 持续泵注异丙肾上腺素0.03ug/kg/min 持续手动控制呼吸，VT 250350ml，f 2530次/分，ETCO2 3538mmHg 9:55血气：pH 7.230，PO2 205.0mmHg，PCO2 57.9mmHg，cHCO3 23.7mmol/L，BE 4.7mmol/L，SO2 99.5%。 10:20起气道阻力渐下降，双肺哮鸣音减少，改为机控呼吸 10:45血气：pH 7.37，PO2 271.7mmHg，PCO2 39.4mmHg， cHCO3 22.1mmol/L，BE 2.9mmol/L，SO2 99.9%。,六、术中出入量 总入量： 3100ml 平衡盐 1400ml 6%万汶 1000ml 浓缩RBC 2.0U 血浆 280ml 总出量： 900ml 出血 500ml 尿量 400ml,七、麻醉苏醒： 11:20手术结束。 11:30自主呼吸恢复，1820次/分，ETCO2