课件：盆底障碍性疾病评估最近修改.ppt

女性盆底功能 障碍性疾病的评估与治疗,妇产科 佐满珍,盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction,PFD）,盆底器官膨出（Pelvic Organ prolapsed ,POP） 子宫脱垂 膀胱膨出 直肠膨出 阴道前、后壁彭出 压力性尿失禁（Stress Urinarin continence,SUI） 性功能,PDF患病人群,中老年女性的常见病 发病率逐年升高 不像癌症那样危及患者的生命， 但严重影响了中老年妇女的身心健康和生活质量。,病 因,分娩及妊娠损伤 遗传、衰老 绝经后雌激素水平低下 腹压增加 营养 医源性因素如子宫全切术后阴道穹窿脱垂，修补术后发生尿失禁,盆底疾病的体格检查,神经学检查：精神状态、步态和腰骶神经的评估 全身检查：常规健康检查和肿瘤筛查 妇科检查：双合诊检查及肛提肌收缩的盆底肌力评估等,阴道、直肠检查,外阴阴道有无萎缩症状 用标准的双叶窥阴器检查，并进行测量 将两手指置入阴道侧壁，嘱患者向下用力，评价阴道侧壁的支持结构，注意宫颈和阴道穹窿的脱垂程度 肛门和直肠检查:评估会阴体的完整性及肛门括约肌的张力 尿失禁的诱发试验：棉签试验，膀胱颈抬举试验,盆底肌力的测量,评价盆底肌的收缩力（修正的牛津分级系统）： 手指触诊位于阴道口内5cm处5点及7点，让患者收缩肛提肌和阴道，另一只手放在患者腹部，以告知患者避免收缩腹肌 六级： 0级-无肌肉收缩 1级-不稳定的肌肉收缩 2级-盆底肌弱的收缩 3级-盆底肌中度收缩伴轻度提升 4级-盆底肌较强收缩伴提升，张力可持续 5级-盆底肌强的挤压力伴提升，并紧握检查者手指,妇科检查方法,体位：膀胱截石位或站立位，嘱患者最大屏气用力 外阴和会阴体检查 1 正常会阴体长度2-4cm 2 生殖裂孔长4-6cm 3 用一手指放在阴道或直肠内，向检查者方向轻拉会阴体，如果移动度大于1cm，提示会阴体移动性过大 4 评估会阴体的厚度,子宫脱垂分度国内分期标准,1981年“两病”科研协作组 以患者平卧用力屏气时子宫下降的程度进行分期 度轻：宫颈外口下垂在处女膜缘4cm,未达处女膜缘 度重：宫颈外口下垂达处女膜缘 度轻：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内 度重：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口 度： 宫颈及宫体全部脱出于阴道口外,POP-Q分度标准,6-点&3-distance(length/high)patient POP-Q 9格表,注：1、除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2、将处女膜缘定为0,子宫脱垂的分类,陈旧性会阴裂伤的分度,一般分为度，也有分为度 0度 正常或仅有处女膜的裂伤 度 裂伤达会阴体的前1/2 度 裂伤会阴体但无肛门括约肌的损伤 度 裂伤肛门括约肌（ 分类法包括直肠粘膜裂伤） 度 裂伤达直肠粘膜,盆底横切面：前盆腔 中盆腔和后盆腔,POF的评估,前盆腔脏器缺陷： 主要指阴道前壁的膨出，又分为中央缺陷和旁侧缺陷 中盆腔器脏脱垂： 子宫脱垂，阴道穹窿脱垂，小肠或乙状结肠脱垂 后盆腔脏器脱垂： 阴道后壁，直肠和乙状结肠，可表现为阴道后壁疝或直肠疝,术前评估,疾病对患者生活质量的影响 脱垂的程度及其正确描述 组织缺损部位的确认 是否有大小便失禁等,POP非手术治疗,未生育过及不愿意手术治疗的患者 脱垂轻微和/或症状轻的患者通常不需要治疗 对于生育年龄的妇女，是否有生育要求至关重要 还必须考虑患者所期望性功能，子宫的大小，病变和其他器官脱垂的情况及患者的整体健康状况,POP患者手术指征,性交不适或性交困难 走路或站立时有下坠感或压迫感，影响正常生活 因脱垂造成的慢性盆腔痛 盆腔器官脱垂期以上（POP-Q分期） 直肠彭出修补术选择标准：需要手指协助和/或指肛诊帮助排便，或重度直肠彭出伴直肠前壁脱垂，或排便造影显示直肠彭出处有造影剂储留,盆底组织重建手术治疗,盆底重建手术,定义：针对因为盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍导致的盆腔脏器脱垂 的手术治疗,盆底重建目的,减轻症状 恢复正常分腔解剖结构 纠正泌尿道.肠道.性功能障碍 获得远期疗效,盆底重建手术原则,维持 (Retain) 重建结构 (Reconstructon) 替代 (Replacmeet) Three R,正常盆底支持 Normal pelvic support,子宫颈环盆底筋膜连续的汇集点,对阴道顶提供被动支持,传统术式,阴道前后壁修补术 经阴道子宫切除术 经腹耻骨弓悬吊术,传统术式缺点,手术创伤大 , 术后恢复慢 术后复发率高 部分病人因年龄过大、内科合并症多，难以耐受手术,盆底组织重建新技术术式,全盆底悬吊术（prolift术） 网片修补术 经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT） 经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O） 腹腔镜骶前韧带悬吊术 骶棘韧带悬吊术等,手术策略： 恢复解剖，恢复功能，并要微创 基本原则： 解剖的维持或缺损修补 结构重建 替代物的应用,盆底组织重建新技术,2019/8/31,31,可编辑,前盆腔脏器脱垂的评估,延伸v.移位（Nichols&Randall） 特殊位置（Richardson) -Mid-line/central 中线/中央 缺陷发生在阴道肌层的中线位置 -Paravaginal/lateral 阴道旁/侧方 阴道从ATFP的一侧或两侧分离 -Transverse横向 子宫完整：阴道从宫颈周围结缔组织分离 子宫切除后：顶部的前部肌肉与子宫主韧带复合体后面之间缺乏连续性,前盆腔缺陷相关手术,1 .阴道前壁修补术 2 .经阴道旁修补术 3 .阴道前壁修补术加网片修补术 4 .经闭孔阴道前壁加网片修补术 A-IVS 5 .耻骨后膀胱颈悬吊术 Burch 6 .耻骨后尿道旁固定术 MMK 7 .尿道旁筋膜折叠缝合术 kell 8 .尿道中段无张力吊带术 TVT TOT TVT-A,U形悬吊修补中心和阴道旁缺陷 锚定和抬高阴道前壁,阴道中部手术 （膀胱颈至子宫颈）,治疗 ：膀胱膨出 排空异常 急迫症状,中部有三种类型的损伤,子宫颈环,阴道旁,中心,膀胱膨出的双排钮扣式修补,TVT （目前治疗SUI的金标准）,TVTO （妇产科医生最适合）,严重前盆腔脏器彭出与尿失禁,严重前盆腔脏器彭出可能存在的问题 彭出器官压迫尿道造成排尿困难 因彭出器官压迫，可能会出现OAB 彭出器官压迫尿道掩盖压力性尿失禁表现,严重盆腔脏器彭出,控尿良好的盆底器官彭出患者术后出现压力性尿失禁的发生率为11%-22% 尿动力学显示盆底器官彭出有潜在压力性尿失禁者为25% 而严重器官彭出尿动力学显示有潜在压力性尿失禁者高达59% 国外学者研究报道,隐匿性尿失禁,病史：脱垂前是否有漏尿？ 推荐术前行尿动力学检查？ 尿动力学检查注意事项： 彭出脏器复位 正确分析尿动力学结果 尿道测压？ 建议手术中处理压力性尿失禁的问题,中盆腔脏器脱垂的评估,主要指子宫脱垂，阴道穹窿脱垂，小肠或乙状结肠脱垂 POP-Q评估子宫脱垂 对于宫颈延长，而后穹窿的支持组长完好时，可行宫颈部切除 评估有无阴道后壁或乙状结肠脱垂,直肠膨出相关症状,可能与直肠膨出相关的症状 感觉有阴道肿块/膨出 盆底或直肠痛/压力 性交困难 后背下部疼痛 直肠排空不尽 需要挤压或手指置于阴道、直肠或会阴部帮助排便 大便后疼痛 排便后胀满感,可能掩饰其他PDF的症状 便秘 粪失禁 粪急 粪块 出口梗阻,中盆腔缺陷的手术治疗,治疗目标是缓解症状，恢复解剖，维持或重建盆腔器官和性功能 单纯子宫切除不足以治愈疾病 保留子宫的常用的术式包括： Manchester手术、Gilliam悬吊术 骶棘子宫固定术（将宫颈固定于骶棘韧带） 骶骨子宫固定术（将宫颈固定于骶骨，经腹腔镜或开腹） 无性要求的妇女阴道闭合术,后盆腔脏器脱垂的评估,包括阴道后壁，直肠和乙状结肠可表现为阴道后壁疝或直肠疝 体格检查： 1 肠疝：常常在阴道上段单独膨出一个囊状软块 2 检查时应将示指伸入肛门，推向阴道后壁，以评价直肠阴道筋膜是否完整 3 评价会阴体肛门外括约肌的完整性-粪失禁,辅助检查,排便直肠造影：可提供直肠的二维图像 动态核磁共振排便造影： 可以整体观察盆腔内各腔室的情况 确定复杂的盆底功能异常如直肠膨出，肠疝，直肠套叠或脱垂 生理性肛直肠研究 肛直肠测压 肌电学 阴部神经末梢运动潜伏期 结肠传输实验,直肠膨出修补术选择标准,Rosato标准 经排便造影测量直肠膨出直径4cm 排便造影时，排便直肠膨出部位不排空或部分排空 直肠或阴道症状超过12个月 直肠或阴道症状持续存在至少4周，不论是否增加了纤维饮食（35g/d) 需要直肠或阴道内手指压迫或会阴支持以帮助排便,Murthy标准 感觉阴道肿块或膨出，需要指协助和/或手指肛诊帮助排便，确诊为直肠膨出 排便造影显示直肠膨出处有影剂储留 重度直肠膨出伴直肠前壁脱出,全盆底重建术及改进的全盆底重建术（Total prolift),适合于子宫重度脱垂（POP-Q分期期） 重度阴道穹窿脱垂 阴道前后壁修补术后复发的患者 可按前、中、后分为前盆腔prolift、后盆底prolift和全盆底prolift 复发病例 重度膀胱膨出 高位阴道后壁膨出 有复发的高危因素,阴式手术罕见病例,全盆底脱垂-全阴道封闭,为什么要使用附加材料,使用自身组织修补前壁成功率不一 （30% 57% ？97%） 我们用于缝合和悬吊的结缔组织已经薄弱 盆底肌肉和神经已受损 因此使用移植物或补片替代或加强缺陷的组织是值得的,恢复功能,使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织 重塑盆底结构的力学平衡,补片类型,盆底整体悬吊（prolift）修补方法,真正意义上的盆底缺陷的解剖修复标 准方法,合成补片可能的并发症 Synthetic Mesh,Small erosion（0-19%）小的侵蚀 Rejection/severe erosion（0-7.5%） 排斥/严重侵蚀 Infection/abscess （0）感染/脓肿 Dyspareunia（0-20%）性交疼 Fistulae（1 RVF）直肠阴道瘘,R