课件：脑卒中脑出血病理讲解.ppt

病例讲解,病例1,患者， 刘， ，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,男性，62岁,患者男性，62岁,19861990年间流行病学统计结果脑卒中发病率109.7217/10万，患病率719745.6/10万，死亡率为116141.8/10万 。男性高于女性，男：女约为（1.31.7）:1，发病率死亡率随年龄增长而增加，北方高于南方，西部高于东部的特征。,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院 。 患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,既往有高血压病史10年，冠心病史5年,高血压对冠心病和脑卒中的影响,高血压：长期高血压导致动脉硬化，使动脉管壁增厚变硬 、失去弹性和管腔缩小。粥样斑块可因内膜表面破溃，粥样物质及入血流形成栓子，也可局部形成血栓或者使静脉顺应性差。,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查， .直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,右侧基底节区见斑片状低密度灶,脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 动态起病 起病速度 十余小时或一到两天达到高峰 十分钟至数小时 全脑症状 轻或无 头痛 呕吐 嗜睡 打哈欠症状 意识障碍 无或较轻 多见且较重 神经体征 多为非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫 （大脑中动脉主干或皮质支） （基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 可有血性,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以 静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,“血塞通、丹参”,血塞通 能增加脑血管流量，扩张脑血管，改善血流动力学。 能抑制血栓形成。 有延长凝血时间的作用，对缺氧所致的脑损伤具有保护作用。 丹参 丹参注射液能降低血压、增加冠脉流量、减慢心率、抑制血小板聚集及抗凝作用，可减轻急性心肌梗死所引起的病变。用丹参注射液后血流速度明显增加，从而改善心肌组织供血、供氧、缓解心绞痛症状。,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍， 。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,病人有时出现失忆,患者有时出现失忆的可能原因,患者右侧基底节区梗死，出现左侧中枢性面舌瘫和左半身偏瘫，另其巴宾斯基征阳性可知患者有部分性内囊损害，即内囊膝部和后肢损害（因皮质脑干束经过内囊膝部，皮质脊髓束经过内囊后肢），而内囊的膝部和后肢的前部由大脑中动脉的中央支供血，因此大脑中动脉中央支一定出现了缺血性梗死。基底节区由大脑中动脉中央支供血，由于基底节区与边缘系统的特殊解剖关系，因此前两者出现血供障碍可能会影响到边缘系统的功能，因为丘脑的内侧核群（边缘系统）与记忆功能有关，因此该病人出现失忆可能与此有关。,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。 查体： ，甘油三酯5.1 mol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,血压160/90mmHg,血压160|90mmHg,缺血性急性期血压升高通常不需要特殊处理，（高血压脑病，蛛网膜下腔出血，主动脉夹层分离，心力衰竭和肾衰竭除外），（降压治疗可能进一步减少脑组织的血流灌注，加重脑缺血和脑水肿）除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，及平均动脉压大于130mmHg。首选容易静点和对脑血管影响小的药物（拉贝洛尔 ），避免舌下含服钙离子拮抗剂，如果出现持续性低血压，需首先补充血容量和心输出量，必要时可用升压药。,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg， ，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,甘油三酯5.1 mmol/L,甘油三酯5.1mmol/L,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称 甘油三酯的正常范围是0.561.69mmol/L，且患者有高血压冠心病基础病因，患者已经卒中一次，需要治疗。 主要治疗方法有:生活方式的改变，要严格低脂肪饮食；内源性高TG要限制总热量及糖类，减轻体重，增加多不饱和脂肪酸，增加有规律的体力活动，控制体重、戒烟、限盐、限制饮酒，禁烈质酒；药物治疗：贝特类，主要制剂及用法，菲诺贝特0.1g，每天3次或微粒型0.2g，每天一次;烟酸类如：烟酸0.2g，每天3次口服，渐增至1-2g每天。,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常， ，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,饮水有轻度呛咳,由于影像学显示一侧基底节区的梗死，巴宾斯基征左侧阳性右侧正常，中枢性面舌瘫（后见）证明一侧皮质脑干束受损，而非双侧，所以排除真性球麻痹，患者为假性球麻痹。,真假球麻痹的鉴别,特征 真性球麻痹 假性球麻痹 病变部位 舌咽迷走神经 双侧皮质脑干束 （一侧或两侧） 下颌反应 正常 亢进 咽反射 消失 存在 强哭强笑 无 有 舌肌萎缩 可有 无 双椎体束征 无 长有,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳， ，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,左鼻唇沟浅,周围性与中枢性面神经麻痹的鉴别,特征 周围性面神经麻痹 中枢性面神经麻痹 面瘫程度 重 轻 症状表现 面部表情肌麻痹使表情 病灶对侧下部面部表情肌 动作丧失 瘫痪（鼻唇沟变浅和口角 下垂）额支无损，皱眉、 皱额和闭眼动作无障碍 病灶对策面部随意动作丧 而哭笑等动作仍保存， 常伴有同侧偏瘫和中枢 性设下神经瘫 恢复速度 缓慢 较快 常见病因 面神经炎 脑血管疾病及脑部肿瘤,2019/8/31,21,可编辑,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级 肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,（Brunnstrum分级1级）,左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级）,Brunnstrum分级 第一阶段：迟缓期 第二阶段：联合反应期 第三阶段：共同运动初期 第四阶段：共同运动期（开始出现分离运动） 第五阶段：分离运动初期 第六阶段：协调性运动期,患者， 刘， 男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低， ，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,腱反射稍弱,腱反射稍弱,牵张反射传导通路 肌张力产生的实质是牵张反射，牵张反射分为肌紧张和腱反射。感受器分为感受张力的肌梭和感受长度的腱梭，肌梭包括梭内肌和梭外肌，当肌肉受到牵张时，先兴奋肌梭，其传入纤维Ia类纤维产生冲动并使其传入到脊髓前角，直接作用于或间接作用于运动神经元，运动神经元支配梭外肌产生肌力，为“-袢”，,运动神经元能增加肌梭的敏感性，当肌肉收缩后引起腱梭兴奋，他的传入纤维b类纤维将产生冲 动并传到脊髓前角，通过一个中间神经元作用于与运动神经元，起到抑制作用，从而保护肌肉。,患者， 刘，男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱， ，右侧正常，伸舌偏向左侧，不能保持坐位。,左侧巴彬斯基征阳性,病理反射,病理反射指锥体束病损时，大脑失去了脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。 Babinski: Oppenheim Gordon Hoffmann Chaddock,患者， 刘，男性，62岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年,。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到医院就诊，行头颅CT检查，右侧基底节区见斑片状低密度灶.直径小于10mm。给以“血塞通、丹参”静点，治疗4天后病情仍进一步加重，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT：右侧基底节区见片状低密度灶，直径小于35mm，边缘清楚；脑室、脑池对称，形态、大小正常。近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍，病人有时出现失忆。查体：血压160/90mmHg，甘油三酯5.1 mmol/L，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧巴彬斯基征阳性，右侧正常， ，不能保持坐位。,伸舌偏向左侧,患者存在哪些障碍,运动功能障碍 感觉功能障碍（待查） 认知功能障碍（失忆，其他待查） 平衡功能障碍 ADL的障碍,康复评价的内容有哪些,运动功能的评定：关节活动度 肌力（0-5） 肌张力（Ashworth） 关节活动度 感觉功能的评定：一、浅感觉检查（触觉、痛觉、温度觉、压觉）二、深感觉检查（运动觉、位置觉、振动觉）三、复合感觉检查（皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉图形觉）,认知功能障碍评定,简明精神状态检查（MMSE） 认知功能筛查量表（CASI） 注意力障碍的评定：容量性检查1、数字复述2、连减或连加的测验3、轨迹连线测验 记忆障碍的评定：1、瞬时记忆的评定 如数字广度测验，词语复述测验。,2、短时记忆的评定 长时记忆的评定 个人经历记忆，社会实践记忆，著名人物记忆。 韦氏记忆量表测试内容和评分方法 Rivermead行为记忆测验法,知觉障碍评定,视觉空间认知障碍 1、空间定位障碍2、半