课件：肺癌研究生版.ppt

放射治疗学,成都医学院临床医学院,姜鹤群,原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma,一、放疗在肺癌治疗中的地位,大野 小野 精确放疗,手术治疗原则： 1、I、II期的NSCLC。 2、经术前化疗或放疗、肿瘤明显缩小的IIIa期NSCLC，尽量争取手术治疗。 3、I、II期SCLC在综合治疗后应积极争取手术切除残留癌灶。 4、临床高度怀疑为肺癌，经各种检查不能确诊，应作剖胸探查术。,5、尽量切除肿瘤原发病灶和周围淋巴结，尽量保护正常肺组织的功能 6、最常用的手术方式是肺叶切除术。,手术治疗禁忌症： 肿瘤已有远处转移；胸腔内重要器官有转移或直接侵犯；病人有严重的内科疾病，或全身情况太差不能耐受手术。,三、放射治疗适应症,（一）非小细胞肺癌 1、早期肺癌的根治性放射治疗. /期非小细胞肺癌(约占20-30%)，首选手术治疗,5年生存可达期55%和期33%。 因有严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足；或患者拒绝手术，选择根治性放射治疗结果: 5年生存率期30%, 期25%.,根治性放疗禁忌症： 患者一般情况太差，或年龄太大不能耐受放疗者；有大量恶性胸腔积液；肿瘤明显侵犯心脏；喉返神经麻痹、膈神经麻痹及伴癌性高热者；有远处转移者。,3、术前放疗：目的是提高肿瘤的切除率。优点是肿瘤床的血供未被破坏，肿瘤细胞氧合状态好，对放疗较敏感。,4、术中放疗：手术中给予肿瘤床一次性大剂量照射：816MeV电子束照射DT：1020Gy。术中照射一般与外照射相结合，其目的是使肿瘤床局部剂量较常规放疗有所提高。,5、放射与化疗的综合治疗： 放疗提高肿瘤局部控制率，化疗减少肿瘤远处转移率，从而达到提高肿瘤治愈率和患者生活质量的目的。,（三）晚期肺癌的放射治疗。 1、晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗。 2、晚期肺癌对症放疗: 疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等。 3、上腔静脉压迫综合征。 4、脑转移的放射治疗。 5、脊髓压迫。,（四）肺上沟瘤放射治疗 1、可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗。 2、接近可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗.若仍不可切除改为根治性放疗。 3、不可切除的肺上沟瘤根治性同步放化疗。,思考题： 随着科技的发展，放射治疗能否最终替代手术？,2、尽量避免中断治疗和减低照射剂量，除非出现3度食管炎和血液毒性，应严密观察和防治毒性反应。 3、如切缘(-)，N+，术后应先化疗后RT;切缘(+)，应同期化放疗；切缘靠近肿瘤,和/或纵隔淋巴受累，应先RT后化疗。,4、放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像，对诊断或CT摸拟应静脉造影，以利勾画靶区和正常组织，当有肺不张时，建议用PET/CT扫描。,5、准备用诱导化疗者，应在化疗前取得基线CT图像，如有可能，开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积，待缩野时包括化疗后肿瘤体积。而对肺功能差，或肿瘤太大者，开始RT可只包化疗后的肿瘤体积，以防过大肺毒性。,6、3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术，用3D-CRT技术治疗肺癌，有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的DVH，使正常组织毒性最小化。若有可能应用呼吸控制技术，如4DCT和呼吸门控技术。,7、常选4-10MVx线照射，若纵隔肿块大或胸前后径超20cm，也可用15或18MVx线，避免过度照射正常组织。 8、高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式，巳显示出治疗毒性少，生存好，淋巴复发低。,如纵隔淋巴结，隆突下淋巴结受侵。同侧肺门应包在CTV中。 PTV: 在CTV外放8-10mm为PTV，下叶病变比上叶外放要大。头足动度6.6mm，前后2.6mm，侧方移动度1.4mm。 肺照射剂量-体积限制: 单肺: V3040%; V4030%. 全肺: V2025-35%; V3018%.,10、NSCLC放疗推荐剂量,治疗类型 总剂量 分割剂量 术前放疗 45-50Gy 1.8-2Gy/次 术后放疗 切缘(-) 50Gy 1.8-2Gy/次 包膜外侵或边缘显微镜下(+) 54-60Gy 1.8-2Gy/次 肉眼肿瘤残留 70Gy 1.8-2Gy/次,治疗类型 总剂量 分割剂量 未同期化疗 77.4Gy 2-2.15Gy/次 同期放化疗 74Gy (卡铂+泰素为主),（二）小细胞肺癌 1、总剂量45Gy, 1.5Gy,2f/d 或60-70Gy，1.8-2.0Gy/f 2、开始化疗1-2周期后，开始放疗，或放化疗同步。 3、放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定，而化疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内。,4、对适合的病人，同期化放疗比序贯治疗更好。 5、若可能，应采用3D-CRT技术进行放疗。 6、全脑预防性照射40Gy,2019/8/31,35,可编辑,SCLC放射治疗专家建议： 1、条件许可，放射治疗应尽早进入。 2、若肿块大，肺功能差，有肺不张，在化疗2周期后行同期放化疗。 3、剂量：对胸部60Gy/30-33f，1.8-2Gy/f。 4、靶区：肿瘤外放1.5-2cm，同侧肺门，纵隔入口至隆突下区，不包对侧肺门和双锁上预防照射，化疗前肿块范围尽可能在靶区内。,EORTC22003-08004,RTOG0212. 1999.9-2005.12,720例SCLC-LD治后行PCI,随访38月. 标准放射 高剂量放射 P值 例数 360 360 放疗方法 25Gy/10F/12d 36Gy/18F/24d 脑转移率 30% 24% 0.13 他处转移 41% 42% 0.1 胸部复发 40% 48% 0.02 总生存率 42% 37% 0.03 -C.Le Pechoux,et al. J Clin Oncol,2008,26:LAB7514.,（三）局部晚期NSCLC的放化疗 同期放化疗。 对肿块大，一般情况差，开始不宜行同期放化者，可先用化疗，适当时再RT。 可手术期(N2)NSCLC综合治疗用同期放化疗加手术模式(三联模式),五、放射治疗技术,（一） 常规放射治疗： 以高能射线外照射为宜。 放射源：钴-60治疗机产生的r射线，或医用直线加速器产生的6MV15MV的高能X线外照射。,照射方式：常采用前后野对穿照射，常规分割法DT：3638Gy/4周，再改为斜野或侧野避开脊髓加量照射至根治量。 根治剂量：鳞癌：6065Gy/66.5周 腺癌：6570Gy/6.57周 小细胞未分化癌：5560Gy/5.56周 纵隔及锁骨上区预防性照射剂量： 4550Gy/4.55周,思考题： 为什么说有时二维治疗反而比“精确放疗”更安全？,为什么呢？,（二） 精确放疗（precision radiotherapy） 将立体定向的定位技术和适形、调强的照射技术合为一体的放射治疗使高剂量区的剂量分布形状在三维水平上与靶区的实际形状一致，靶区内剂量强度可调，目的是在减少或不增加正常组织损伤的前提下增加肿瘤的照射剂量，从而提高局部控制率和/或病人的生活质量。,精确放射治疗靶区勾画原则:,靶区定义及靶区勾画：根据ICRU50号及ICRU62号报告，肺癌的靶区定义为GTV、CTV、ITV、PTV。 GTV（肿瘤区）：为常用检查手段能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括影像学显示的肿瘤原发灶、淋巴结转移灶和其他转移灶。,CTV (临床靶区）：指在GTV基础上包括周围的亚临床灶可能侵犯的范围，包括淋巴引流区。 ITV 是包括人体内部器官运动所致的CTV体积和形状变化的范围。即：ITV CTV器官运动的范围,PTV（计划靶区）：指包括CTV、ITV、摆位误差、治疗中靶区位置及靶体积变化等因素以后的照射范围。 即： PTV CTV运动及摆位误差 肺癌的运动主要指呼吸运动及心血管搏动，呼吸运动尤为重要。 因此， PTV即是最终的照射靶区： PTV ITV 外放 1Cm,肺癌三维适形放疗流程,1. 仰卧位，热塑膜固定体位。 2. 三维激光灯标记参考点位置，CT扫描。 3. CT片传于TPS计划系统，放疗医师勾画靶 区，确定靶区放疗剂量及周围危险器官限 定受量。 4. 放疗物理师制定放疗计划。 5. 放疗医师与放疗物理师确定放疗计划。 6. 制作治疗单，实施照射。,六、常见的放疗副反应 （一）放射性肺炎 1、症状：咳嗽、胸闷、气短等，影像表现与照射野一致的炎性渗出性改变。 2、处理：激素、维生素、抗生素、抗辐射药等。,3、放射性肺炎相关临床因素 （1）女性的发生率高于男性15 VS 4,因为女性肺体积相对较小，同样的照射更容易发生放射性肺炎，其次，认为放射性肺炎是一种超敏反应，类似于自身免疫性疾病，女性更常见。,（2）化疗合并放疗增加肺损伤，放射性肺炎的发生率高于单纯放疗。 （3）吸烟对肺的放射损伤有保护作用，吸烟者放射性肺炎的发生率低于不吸烟者，可能吸烟所致低氧和免疫抑制作用增加了肺的放射耐受。,4、急性放射性肺损伤RTOG分级标准： 0级：无变化。 1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。 2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。 3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。 4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。 5级：致命性。,（二）放射性食管炎：吞咽疼痛、阻挡感等。 处理：禁热、硬、辛辣等刺激性食物，温凉饮食，必要时激素维生素抗生素等. （三）骨髓抑制：主要表现白细胞低下，给予升白药物处理。,七、 放射增敏剂与辐射防护剂 希美钠：甘氨酸双唑钠 阿米福汀：注射用氨磷汀,八、 肺癌预后及影响预后的因素 肺癌的预后较差，早期病例（III期）根治性手术切除的5-y-SR约为30%50%，中晚期病例放射治疗的5-y-SR约为10%15%，而单纯化疗者仅有少数病人能得到根治。,影响肺癌预后的主要因素：病期早晚、病理类型和分化程度、