课件：N末端B型钠尿肽前体的临床应用.ppt

NT-proBNP的临床应用,桂洲医院内一科 曾汇庆,N末端B型利钠肽原 （N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）,1988年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑分离得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的多肽（BNP）。 属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维持循环系统的容量,渗透压和压力调节的稳定。 在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心脏BNP多来自心室，病理情况下更多。 二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中的BNP/NT-proBNP水平在心力衰竭时显著升高，作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有重要的价值。,NT-proBNP、BNP的合成过程,NT-proBNP与BNP的区别,NT-proBNP检测方法及其正常参考值,电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽,精密度好,测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性,可以适合临床不同的需求. NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响,一日之中和日间生理波动小。,年龄,性别,肾功能,肥胖,地域和种族,NT-proBNP随年龄升高而升高,在女性中观察到较高的值，但不是主要问题,主要对于 CrCl30 mL/min/1.73m2,NT-proBNP的影响因素,肥胖人群较低,我国正常人群参考值低于国外报告值,国外健康人群NT-proBNP参考值,Galasko et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿，血中NT-proBNP 水平均有非常显著的升高，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。 NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用 NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用 NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用,NT-proBNP在AHF诊断中的应用,NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究 新西兰Christchurch研究（2003年，205例） 西班牙Barcelona研究（2004年，100例） PRIDE研究（2005年，599例） ICON研究 （2006年，1256例）,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，AHF患者的NT-proBNP水平远高于非AHF患者（4435 pg/ml vs 131 pg/ml）。,急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素,NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断,NT-proBNP vs 临床判断, P =.006 联合诊断 vs NT-proBNP, P =.04 联合诊断 versus 临床判断, P .001,The International Collaborative of NT-proBNP Study Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP的国际合作,1256 位个体, 720 有急性心力衰竭,使用年龄分层的 NT-proBNP截定点可提高其对AHF诊断的准确性。NT-proBNP最佳的AHF排除截定点是300 ng/L,中国NT-proBNP诊断AHF相关研究,处理灰区值,灰区定义为NT-proBNP值处于“排除”和“诊断”急性心力衰竭截点之间。 按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果 约20%的患者NT-proBNP值处于灰区。 了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要,NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断,冠状动脉缺血 心力衰竭病史 心肌疾病 左心室肥厚 限制性心肌病 心尖球形综合征 心肌炎 中毒, 如化疗 心脏瓣膜病 心房颤动或扑动 先天性心脏病,肺心病 睡眠呼吸暂停 肺动脉栓塞 肺动脉高压 高排量 (分流) 贫血 肾功能不全 严重疾病 细菌性败血症 烧伤 ARDS 卒中,病史，体格检查，胸片，ECG, NT-proBNP检测,NT-proBNP诊断急性呼吸困难患者流程,患者入院时有急性呼吸困难,NT-proBNP在AHF预后评估中的应用 NT-proBNP5000ng/L,提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,NT-proBNP1000ng/L 提示心衰患者长期死亡率较高,Januzzi et al, Arch Intern Med, 2006;166: 315,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,心力衰竭,无心力衰竭,NT-proBNP在AHF治疗监测中的应用 急性失代偿心衰治疗后NT-proBNP下降30%可能是一个合理的目标,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,累计不住院生存率,降低 30% 改变 30%,时间 (天数),0,100,200,2019/8/31,23,可编辑,与现行指南的衔接 2008年ESC欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南：在AHF诊断的最初评估中，测定BNP或NT-proBNP以排除AHF具有良好的阴性预测价值，但其证据不及CHF充足。目前尚无公认的用于诊断AHF的BNP或NT-proBNP参照值。入院时和出院前BNP或NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义。 2009 年AHA/ACCFHF指南：在有呼吸困难而HF诊断尚未明确的入院患者,采用BNP 或NT-proBNP检测进行评价是有用的, 但HF的最后诊断需综合所获得的所有临床资料,而不应仅根据BNP 或NT-proBNP值作出(类推荐，A级证据)。,Evaluate by echocardiography,Assess symtoms and signs,Abnormal ECG? Abnormal blood gasses? X-ray congestion? Natriuretic peptides Known heart disease or chronic HF?,Heart failure confirmed,Asses type, severity and aetiology using selected investigations,Consider pulmonarydisease,Plan treatment strategy,No,Normal,Yes,Abnormal,Evaluation of patients with suspected AHF,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南： BNP 或NT-proBNP浓度的升高已成为诊断HF的客观指标，也是HF临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：1、HF的诊断和鉴别诊断：如BNP 400 ng/L，或NT-proBNP 1500 ng/L，HF可能性大，其阳性预测价值为90%。急诊就医的明显气促患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外AHF的可能性。2、HF的危险分层。3、评估HF的预后。,NT-proBNP在CHF中的应用,NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用 NT-proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的应用 NT-proBNP在慢性心力衰竭治疗监测中的应用,NT-proBNP在CHF诊断中的应用 100-160 ng/L截点对有症状提示为心衰的门诊患者具有很好的排除价值,*Age adjusted cutoffs 1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:537 2Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4Fuat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56:327 5Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223,NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断 截点难以确定,慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论 慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性,临床检查， ECG，胸片 超声心动图,B型利尿钠肽,BNP 100 pg/ml NT-proBNP 400 pg/ml,BNP 100400 pg/ml NT-proBNP 4002000 pg/ml,BNP 400 pg/ml NT-proBNP 2000 pg/ml,慢性心衰 可能性小,诊断不确定,慢性心衰 可能性大,NT-proBNP在CHF预后评估中的应用 澳大利亚新西兰心力衰竭研究小组 ：高NT-proBNP患者的长期死亡率和心衰发生率高于低NT-proBNP患者,Low NT-proBNP,High NT-proBNP,J Am Coll Cardiol 2001;37:17811787.,Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高,Clin Chem 2006;52:15281538.,Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最强的预测因子,Clin Chem 2006;52:15281538.,NT-proBNP对CHF的预后评估,NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者 在慢性心力衰竭，重复检测NT-proBNP可能有助于判断远期预后。,NT-proBNP 对CHF治疗监测研究,TIME-CHF 研究（2009年，499例） BATTLESCARRED 研究（2009年，364例） PRIMA 研究（2009年，345例） PROTECT 研究 （2010年，400例）,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP治疗监测研究结果并不一致,主要结果 结果 阳性 阳性(75 y) 阴性,NT-proBNP在冠心病中的应用,NT-proBNP在急性冠脉综合症（ACS）中的应用 NT-proBNP在稳定性冠心病中的应用,NSTE ACS患者：NT-proBNP越高，一年期死亡率越高,James et al, Circulation, 2003; 108:275,3,55,72,106,185,16,22,30,26,40,98,184,293,452,669,1006,1491,2399,4634,NT-proBNP (ng/L),% 一年死亡,%,NT-proBNP的连续检测可能更好判断 ACS患者的短期预后(入院时、入院后48H、72H),20 15 10 5 0,0 10 20 30,30天随访,死亡，心肌梗死 (%),基线 NT-proBNP 250 ng/L (n=698),NT-proBNP high 72hr,n = 85,n = 613,NT-proBNP low baseline,NT-proBNP low 72hr,2nd blood draw 72hr,死亡，心肌梗死 (%),Heeschen et al, Circulation, 2004;110:3206,稳定CAD患者：NT-proBNP 越高， 长期生存率越低,1. Kragelund C, et al, N Engl J Med, 2005; 352: 666 2. Bibbins-Domingo, et al, JAMA, 2007; 297:169,年,Survival (%),时间，月,Survival (%),稳定CAD患者：NT-proBNP 越高， 长期心血管死亡发生率越高,Omland et al, J Am Coll Cardiol, 2007; 50:205,0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7 8,6 月间隔,心血管死亡发生率,四分位数 NT-proBNP,1 2 3 4,病例分析,患者黄某，女，45岁，因“气促17小时”于12/3入院。伴干咳。无胸痛、喘息、发热。在急诊科测BP 110/70 mm Hg，HR 110200 bpm，双肺大量哮鸣音。予吸氧、雾化可必特，静滴氨茶碱 0.25，地塞米松10 mg，氢化可的松 100 mg，胺碘酮0.15 iv，0.3 vd，安定 20 mg iv，以及气管插管，呼