课件：临床药物治疗学抗恶性肿瘤药物分论姜远英版.ppt

各论,肺癌 乳腺癌 鼻咽癌 食管癌 胃癌 肝癌 结直肠癌 子宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌,肺 癌,概念 原发于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，简 称肺癌(lung cancer) 早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率的关键！,二、流行病学,发病率和死亡率居癌症死因第一位。 我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%，位居首位。男性多。 预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。,三、病因及发病机制,病因和发病机制吸烟,空气污染,室内被动吸烟 烹调过程中可能产生的致癌物 汽车废气、工业废气,病因和发病机制职业致癌因子,无机砷化合物、石棉*、多环芳烃等,* 石棉是一种被广泛应用于建材防火板的硅酸盐类矿物纤维，本身并无毒害，但它的纤维非常细小，被吸入人体后就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病，严重时引起肺癌，而且这些肺部疾病往往会有很长的潜伏期。石棉已被国际癌症研究中心认定为致癌物，在大部分西方国家被禁止使用，但在一些发展中国家它还是被用作绝缘材料。,病因和发病机制电离辐射,临床表现,症状 咳嗽最常见症状 咯血 胸痛 胸闷，气急 发热 喘鸣 晚期肺癌压迫周围器官引起症状,按解剖学部位分类,中央型肺癌：生长在段支气管以上致主支气管，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见 周围型肺癌：生长在段支气管以下，约占1/4，以腺癌多见,组织学分类,小细胞肺癌 鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌,SCLC,NSCLC,SCLC和NSCLC在生物学行为、肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗的敏感性等方面截然不同。,肺癌的分期,NSCLC的TNM分期: IIV期 I期：肿瘤3cm，局限于肺部，无淋巴结扩散； II期：肿瘤增大，侵犯同侧支气管周围或肺门淋巴结； III期：肿瘤侵犯至其他淋巴结和区域； IV期：肿瘤发生远处转移 SCLC的分期 局限期 广泛期,SCLC的治疗,以化疗为主，辅以手术和/或放疗 局限期：化疗和放疗，选择性手术治疗，术后辅助化疗； 广泛期：首选化疗，选择性放疗, primary bronchogenic carcinoma ,分类治疗原则,NSCLC的治疗,I、II期：首选手术切除，不宜者，选用放疗、辅助化疗或试验性化疗； a期：仍首选手术切除，不宜新辅助化疗+手术者，选用放疗，或化疗合并其他疗法； b期：选用放疗、化疗、放化疗或放化疗后进行手术切除； IV期：选用放疗、化疗或试验性化疗； 复发性肿瘤：姑息性放、化疗。, primary bronchogenic carcinoma ,分类治疗原则,化疗用药原则,SCLC生长迅速，易发生转移，发现时多为中晚期，应进行强化性联合化疗 单纯化疗：缓解症状 综合治疗手术、放疗：防止肿瘤复发，提高治愈率。 NSCLC对化疗不敏感，要根据病人耐受性、药物毒性以及是否配合其它疗法来选择药物。,单药化疗：VP-16、CBP、DDP等； 联合化疗 联合化疗疗效优于单药化疗，3个化疗药物效果更好。 经典的联合化疗方案主要有2个,即(、)和(、 16)方案； 研究表明对局限期患者,含依托泊苷（ 16）的联合化疗方案的远期疗效优于不含 16的化疗方案。,SCLC化疗方案,联合化疗 局限期：EP（依托泊苷顺铂）放疗 广泛期： CAE方案：环磷酰胺多柔比星依托泊苷 EP/EC方案：依托泊苷顺铂/卡铂 PET方案：顺铂+依托泊苷+紫杉醇 ICE方案：异环磷酰胺卡铂依托泊苷 CI/CDEV/CEV，etc,SCLC化疗方案,联合化疗 VIP方案：依托泊苷+异环磷酰胺（美司钠）+顺铂 CTE方案：卡铂+紫杉醇+依托泊苷,复发性SCLC化疗方案,非小细胞肺癌的治疗现状,NSCLC的有效方案很多，但有效率不高，一般在20-40%，有的报告可达到50%，一年生存率在20-43%。多组研究显示NVB+DDP（VP），PTX+DDP（PP），GEMZAR+DDP（GP）是目前治疗NSCLC较好的方案。,NSCLC 当前治疗观点,铂类方案仍为首选，含铂两药方案优于单药,也优于三药； IV期和复发性NSCLC以顺铂为主体，构成与长春瑞滨、丝裂霉素、紫杉醇、紫衫特尔、吉西他滨的两药或两药以上方案； 晚期病人化疗周期数根据病人状况、病情而定，周期数多不一定合适； 铂类加三代新药的联合化疗延长生存,改善生存质量； 老年人和PS差的病人可用GP三周方案或单药,非小细胞肺癌 单药化疗 以顺铂为主体构成的联合化疗方案 PC方案: 紫杉醇卡铂 PP方案：紫杉醇顺铂 PE方案：顺铂依托泊苷 PV方案：长春瑞滨紫杉特尔 GP方案：吉西他滨顺铂 VP方案：长春瑞滨顺铂,分子靶向治疗药物,吉非替尼(gefitinib) 口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂。 埃罗替尼（erlotinib）- 表皮生长因子受体-酪氨酸激酶拮抗剂,单克隆抗体,西妥昔单抗 抗表皮生长因子抗体 贝伐珠单抗 抗血管内皮生长因子抗体,乳腺癌 (breast cancer),前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高,流行病学,乳腺癌多发女性，男性少见。 20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4550岁。 绝经后发病率持续上升，可能与年老者雌酮含量提高有关。,发病的高危险因素：,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺癌的危险性越小。 6、家族史：38倍于正常人群 7、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒等,临床表现,早期症状多为无意发现的无痛性肿块。 肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动。双侧乳腺不对称。 淋巴结转移最初多见于腋窝。 可转移至肺、骨、肝等。,乳腺癌术后一年复发,各期乳腺癌治疗原则,I、II期：以手术治疗为主，术后作选择性辅助治疗。 III期：一般先行术前化疗，然后根治性手术，或单纯乳腺切除加腋下淋巴结清扫，术后化、放疗。 以上各期病人，如果激素受体阳性，则在化、放疗结束后给予内分泌治疗（激素水平调节） IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗。,药物治疗原则,肿瘤的分期不同，雌、孕激素受体存在的不同，药物治疗的方案和目的亦不同： 辅助化疗用以根除手术中可能发生的种植，降低乳腺癌的复发率和死亡率； 新辅助化疗用以控制微转移灶、减少肿瘤细胞负荷，为局部治疗创造条件； 转移性癌症的治疗目的是改善症状和生活质量； 雌激素和孕激素受体阳性者宜采用内分泌疗法； 在肿瘤负荷小时给予 有效的联合化疗将增加治愈的可能性和减少抗药性的产生； 转移性乳腺癌常规使用联合化疗，一经治疗开始，必须坚持到症状明显改善或恶化。,药物治疗,一、内分泌治疗 二、化学药物治疗 三、生物治疗,2019/8/31,31,可编辑,雌激素受体（ER）测定与乳腺癌的疗效有明确关系： ER阳性患者内分泌治疗有效率显著高于阴性者，同时测定孕酮受体（PR），两者皆阳性者治疗有效率更高。受体含量与疗效呈正相关。 受体阴性患者的癌细胞分化较差，且术后易复发。 激素受体阳性者，尤其绝经后的病例应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗。 绝经前或激素受体阴性者以辅助性化疗为主。,一、内分泌治疗,美国国立癌症研究所建议对ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，不论其年龄、月经状况、肿瘤大小和区域淋巴结是否转移，术后都应该接受辅助性内分泌治疗。尤其是绝经后患者。但对于年龄小于35岁，肿瘤直径小于1cm且分化好，腋下淋巴结阴性的乳腺癌患者可以不用辅助内分泌治疗。,内分泌治疗适应证,绝经前患者： 去势治疗：手术去势，去除卵巢功能 药物治疗：雌激素受体（ER）拮抗剂-他莫昔芬（TAM） 绝经后患者： TAM 芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等,内分泌治疗及药物选用,二、化学药物治疗(chemotherapy),术后辅助化疗 新辅助化疗：术前 晚期乳腺癌的化疗,1，乳腺癌的术后辅助化疗,目的：根除机体内残余的肿瘤细胞 适应证： 腋淋巴结（+）的绝经前妇女 腋淋巴结（+）的绝经后妇女，应行辅助化疗合并内分泌治疗 腋淋巴结（-）需考虑其他预后指标 难确定不需化疗者,1，乳腺癌的术后辅助化疗,经典方案：CMF = CTX + MTX + 5-Fu 含蒽环的化疗方案： AC：ADM+CTX CAF：CTX+ADM+5-Fu FEC,2，乳腺癌的新辅助化疗,乳腺癌新辅助化疗对于增加手术切除与保乳机会、改善生存期和预测预后无疑起到重要的作用，已经被认可并广泛应用 目前多用于期（局部晚期）病人 多用CAF方案 分歧和争议远远多于共识,3，晚期复发乳腺癌的化疗,单药方案： 多柔比星(ADM) 表柔比星(EPI) 紫杉醇(PTX) 多西紫杉醇(TXT, 多西他赛) 长春瑞滨(NVB，诺维本）,3，晚期复发乳腺癌的化疗,联合化疗： ADM/EPI 为基础: CAF：CTX+ADM+5-FU 有效率50-80% AC: ADM+CTX 有效率40-60% CMF方案 PTX/TXT 为基础,三、生物治疗,HER2/erB-2肿瘤基因是乳腺癌早期的预后和预测因子，其过度表达与不良预后有关 曲妥珠单抗为人源HER2单克隆抗体，治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌 曲妥珠单抗+CTX+ADM/EPI 曲妥珠单抗+PTX,结直肠癌,Carcinoma of the colon and rectum,流行病学 发达国家：第2位 发展中国家：较低 我国：第4-6位 总体呈上升趋势，年龄明显提前 45岁左右高发，低位多见,饮食因素：过度摄取脂肪，纤维素摄入减少 遗传因素 家族倾向 生活习惯 便秘,病因和发病机制,危险因素 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于40-45岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等,临床表现,大便性状和习惯改变 （1）便血（2）脓血便和粘液便（3）大便习惯改变（4）大便形状改变 腹痛、腹部不适 腹部肿块 急慢性肠梗阻,临床表现,慢性消耗性表现 肿瘤转移表现 （1）肿瘤局部浸润引起的症状（2）肿瘤血道播散引起的症状（3）种植播散症状（4）淋巴道转移症状,临床病理分期,Dukes 分期主要包括,A期 癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移。 B期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。 C期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为: C1期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结) C2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移 D期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。,治疗原则 根治性切除术:目前首选的治愈手段 病变侵及肌层以外或淋巴结转移，行术后辅助化疗 直肠癌：术前放疗，术后放、化疗 术前、术中、术后辅助化疗 手术切除肝转移灶，肝动脉栓塞化疗,药物治疗原则,化疗方案以5-Fu为主，联用亚叶酸钙（CF），增强疗效 对5-Fu不敏感者，使用伊立替康（CPT-11）为主的化疗方案（一线方案） 对一线方案反应不好或化疗中出现病情恶化，改用奥沙利铂（L-OHP）为主的方案（二线方案） 一、二线方案是根据临床医生的喜恶和经验而定，并非根据治疗效果的排序,结直肠癌全身化疗常用药物,5-FU类：5-FU，Xeloda卡培他滨 铂类：DDP，CBP，L-OHP奥沙利铂 拓扑异构酶抑制剂：CPT-11 其它：MMC，卡莫司汀,全身静脉化疗,5-Fu/CF （）有效率大约20%左右 （2） 5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显减轻，且疗效较前提高。 （3） 近年来更倾向于5-Fu全部静脉滴注的用法。 2007版的NCCN（美国国立综合癌症网络）指南中，不再推荐使用静脉推注5-Fu的方式。,FOLFOX4方案,5-Fu/CF奥沙利铂 与5-Fu/CF相比 有更高的有效率 更长的无疾病进展时间 更高的生活质量 但是两组总生存期的差别无显著性差异,FOLFOX4方案,美国FDA批准了FOLFOX4方案作为治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选标准方案 ,3.FOLFIRI方案,2000年Saltz首次报道的伊立替康联合5-Fu/ CF与单独用5-Fu/ CF一线治疗转移性结直肠癌的疗效比较 有效率分别为39%和21%，中位生存期分别为14.8个月和12.