课件：护理教学查房新.ppt

,阵发性室上性心动过速 射频消融术的护理与临床路径的应用,解放军一一三医院 心内科2014.12.25,1、一般情况：患者沈英波，女，63岁，主诉：反复胸闷、心悸10余年，加重2小时。 2、现病史：患者缘于2014年起于活动后出现心跳过速、胸闷、心悸、气急，无胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等不适；休息后或自服麝香保心丸可缓解，上述症状反复间断出现，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐渐将至正常。患者于2014年10月26号晨起7点无明显诱因下再次出现心跳过速，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后未见明显缓解，伴有胸闷、气急、手脚麻木，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟以“阵发性室上性心动过速”收入我科。 3、既往史：患有心脏病、高血压及慢性阻塞性肺疾病。,病例介绍,4、主要体征：体温36.5，脉搏120次/分，呼吸15次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，无药物过敏史。心界正常，心率120次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 5、辅助检查：入院查心电图示阵发性室上性心动过速，其他检查均无明显异常。 6、初步诊断：阵发性室上性心动过速。,鉴别诊断：室性心动过速，心电图可鉴别诊断，室性心动过速在心电图上表现宽QRS波群，确诊时可电生理检查。,病例介绍,患者心电图,一、定义 二、病因与分类 三、临床表现 四、辅助检查 五、并发症,六、治疗原则 七、病例分析 八、护理诊断 九、护理措施 十、健康教育,查房内容,1、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的定义 2、射频消融术的术前、术后护理及注意事项 3、射频消融术临床路径的应用,了解,掌握,掌握,学习目标,阵发性室上性心动过速简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速。,定 义,1.器质性心脏病因素（40%）： 冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病均可引起阵发性室上性心动过速。 2.药物毒性反应（20%）： 各种药物毒性反应及洋地黄药物使用过量可导致一系列症状，如胃肠道反应、神经系统异常、视觉改变、钾代谢紊乱和心律失常等。 3.其他因素（30%）： 感染、发热、甲状腺功能亢进、情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素均可诱发本病发作。,病 因,基于房室结的PSVT分为： 1. 房室结折返性心动过速（AVNRT） 2. 房室折返性心动过速 （AVRT） 两者的维持都依赖于房室结的折返环 房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常见的阵发性室上性心动过速类型。,分 类,原理: 折返激动形成反复心律，必须具备三个条件即:单向传导阻滞区、适当的折返环、过缓的传导速度。这种折返激动不是通过传导速支、希氏束，而是在心室的某一部位（即其是通过旁路传导），缺血心肌及其周边的正常心肌，具有不同的传导障碍，即“单向传导阻滞区”。,折返：指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。,折返的定义与原理,折返:指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。,原理： 此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周围正常的心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出现循环不已的“反复心律”,这种反复激动就可以扩散到周围的组织，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室扑。,折返的定义与原理,1.症状 室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快，常在160250/min，精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。 非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。,临床表现,2.体征 听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。,临床表现,心率150-250次/分，节律规则（临床多在200次/min以下）。 在心电图上R-R间期均匀整齐。 异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。 有ST-T改变，T波与QRS主波方向相反；表现为心肌缺血的改变。,心电图检查, QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期0.10秒。 起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作(实验室可复制出该种心动过速）。,心电图检查,正常心电图,阵发性室上性心动过速心电图,阵发性室上性心动过速心电图,、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、面部浸入水中。 2、抗心律失常药物：洋地黄（西地兰、地高辛）、胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、倍他乐克等 3、射频消融：发作频繁者最有效的方法。 本例患者于2014年10月30行射频消融术。,治 疗,心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。,射频消融术的简介,一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。 二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。,射频消融术适应症,并发症,室上速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和晕厥，发作持续时间超过小时以上可导致心衰或心源性休克， 也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症： 1、术中并发症： (1)术中可出现房室传导阻滞 (AVB) ,轻者如度AVB可不影响生活质量，重者如达到度AVB 则需要进行处理，如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。 (2)心房颤动 ：可用尝试用直流电转复。,(1)、血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等。 (2)、导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。 心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等) ,故术中操作应轻柔准确,术后监测血压，心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺，引流，同时补液。,2、术后并发症:,并发症,2019/8/31,25,可编辑,根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动脉或静脉途径插管。 1、经颈内静脉、股静脉插管在冠状窦、右心房、右心室放置标测电极，行心内电生理检查，明确室上性心动过速的类型。 2、三尖瓣环某一位置标测消融，是消融右侧旁路的常用途径，其置管方法同右心导管检查。 3、经股动脉逆行至二尖瓣环消融左侧旁路。 4、对拟消融部位进行标测，然后选择适当的能量进行消融，观察1015分钟，无复发后可撤出导管。,操作过程,1、先行电生理检查，明确心动过速类型后，再行射频消融术。 2、电流能量选择，左侧旁路消融选择1530W，右侧旁路选择2540W。 3、放电时可先试验性放电510s,如5s内阻断旁路，应继续放电3060s。10s内末阻断旁路说明标测定位不准确，应重新标测。 ,注意事项,4.穿刺部位的护理：拔出导管后严格压迫止血，静脉压迫510min，动脉压迫1520min，然后局部用敷料加压包扎，1Kg沙袋压迫46h。观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢体血运情况，注意观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、皮温和感觉是否正常，发现异常时及时报告医师，对症处理。 5.为预防感染常规应用抗生素35d。,注意事项,1、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识 2、焦虑：与病情反复发作有关 3、活动无耐力：与胸闷、气急有关 4、组织灌注不足：与心排量与脑血流锐减有关 5、潜在并发症：心力衰竭、休克,本例患者术前护理诊断,1、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常的常见病因、诱因及防治知识，嘱病人应注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠。 2、焦虑的护理：做好心理护理，使病人保持乐观、稳定的情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 3、活动无耐力的护理：嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，当有呼吸困难症状时予患者鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。,护理措施,4、组织灌注不足的护理：嘱病人胸闷、气急发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适感加重。 5、潜在并发症心力衰竭休克的护理：准确评估引起室上速的原因，病情发作时应立即报告医生，安放心电监护。,护理措施,1、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、X线胸片、心电图、心脏超声、24小时动态心电图等。 2、心理护理：根据患者不同情况，启发鼓励患者摆脱恐惧忧虑、消极情绪，树立信心，愉快的接受治疗，减轻紧张心理。 3、清洁备皮：范围包括会阴部及两侧腹股沟，欲穿刺的锁骨下静脉、同侧的颈部和腋下部位。 4、训练病人平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现排尿困难。 5、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。 6、术前1天停用所有抗心律失常药物，术前晚酌情给予镇静药，术前30分钟肌内注射地西泮10mg.,术前护理,1、疼痛：与手术伤口有关 2、尿潴留：与卧床导致排尿形态改变有关 3、有感染的危险：与开放性手术伤口有关 4、潜在并发症：预激综合征、皮下血肿,本例患者术后护理诊断,1、疼痛的护理：予患者心理护理，嘱患者放松心情，转移伤口疼痛的注意力。 2、排尿的护理：发现排尿困难者可诱导排尿，如让病人听流水声、热敷下腹部等方法，效果差着给予导尿，观察尿量，24小时后拔出导尿管。 3、预防感染：严密观察患者体温变化情况，遵医嘱常规予抗生素预防感染治疗。 4、潜在并发症的护理：术后给予持续24小时心电监护，观察心率、心律情况，了解病人有无胸闷、头晕等症状，发现心律失常等异 常情况立即报告值班医生，并进行处理。,护理措施,1.生命体征观察：术后遵医嘱进行心电监护和生命体征的观察。 静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动；严密观察患者呼吸、心率、心律、血压变化，术后6小时每30min监测1次并记录。 严密观察患者有无气胸及栓塞表现，患者如有胸闷、憋气等表现应及时报告医师。 注意观察是否出血、术侧肢体血供情况，包括皮肤温度、皮肤颜色是否正常，足背动脉是否搏动良好等。,术后常规护理,监测体温变化：体温升高要注意穿刺部位有无感染，对于发生在术后12周的高热要警惕心房-食管瘘的发生。 2.合适的体位：术后取平卧位，术侧肢体制动46h，612h可翻身，1216h可下床活动 。卧床期间避免剧烈咳嗽、大笑、收腹等增加腹压动作，以防止穿刺部位出血。指导患者活动脚趾，做足背操，避免深静脉血栓的形成。,术后常规护理,1.2周内不要参加剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动。 2.消融成功后停用所有抗心律失常药物。服用抗凝药阿司匹林1个月，以免发生下肢静脉血栓形成。 3.合理安排休息 ：心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。 4.稳定的情绪： 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。,健康教育,5.注意合理饮食 ：饮食要清淡而富于营养。烹调要用植