课件：梗阻性无精子症.ppt

梗阻性无精症的手术治疗,男性生殖器官解剖图,精子生成过程,正常睾丸：小管内含支持细胞及生殖细胞,隐睾小管基膜玻璃样变， 管内只有支持细胞，间质细胞显著,睾丸成熟停顿： 显示无成熟精子,Klinefehter综合征：只有支持细胞,睾丸女性化：造精小管细小，无造精功能，间质细胞显著,附睾,附睾的功能：,1、精子的成熟、储运与衰变处理。 2、附睾液的吸收、分泌和加工。 3、血-附睾屏障功能。,1. 定义：是指睾丸有正常的生精功能，由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而导致的精液中无精子。 本病的发病率约为1%，占男性不育的比例： 国内（中山三院张炎）：10-15%； 坎贝尔报道： 7-12%； EAU 报 道： 15-20%,2、病因 1）、先天性畸形和遗传因素： 双侧输精管缺如，附睾体或尾缺如，精囊缺如，囊肿（射精管、精囊腺、前列腺）等。 2）、炎症（特异和非特异性）。 3）、外伤和医源性损伤。 4）、其它：功能性梗阻， 节育手术，肿瘤压迫等。,3、梗阻的部位,梗阻部位的比例（EAU） 睾丸内梗阻：15% 附 睾：30-67% 射精管：1-3% 输精管：最多，无具体数值,4. 梗阻性无精症的定性诊断： 定性的实质是要确定睾丸有无正常的生精功能，以及精子发生、分化所处的阶段，为后续评估治疗与否、和治疗手段的选择提供重要的依据。主要方法如下：,梗阻性无精症的诊治流程,1) 病史:生育史、外伤 、手术、疾病、药物、食物、职业等。 2）体检：除一般常规外，男性的第二性征，睾丸的大小、质地，附睾，输精管，直肠指诊等。 3）实验室检查： (1) 精液检查：连续三次精液检查未发现精子可确诊，至于精液的量因 梗阻的部位不同而有所变化， 精浆生化，pH值。,（2）遗传学方面检查（染色体、基因) （3）内分泌检查： T 、E2 、PRL 、 LH 、 FSH 、 抑制素B。目前有很多学者认为FSH 、 抑制素B检查配合生殖系统体检可区别梗阻性无精症和非梗阻性无精症，并可替代睾丸活检。,（4） 睾丸活检术 是诊断梗阻性无精子症最重要、最直接的检查方法，也是鉴别梗阻与非梗阻性无精症的可靠方法之一。 在 FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积正常时需要行诊断睾丸活检术。 另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。 （5） B超、MRI检查,梗阻性无精子症： FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积、质地正常，生殖管道正常，提示睾丸生精功能可能正常。 非梗阻性无精子: FSH升高大于正常值的2倍，抑制素B低于正常，睾丸体积小于5ml、质地坚硬或变软，提示睾丸 生精功能障碍或无精子产生。,5. 梗阻性无精症梗阻部位判定 是选择治疗方法和手术路径的重要依据。除上述定性方法以外，还有如下方法： 1）输精管造影（虽不常用、必要时用） 2) 经直肠B超,3）精浆生化 4）经尿道逆行输尿管镜探查技术（精囊镜） 5）磁共振水成像技术，对输精管部位梗阻诊断较差（黎建欣）。 6）输精管附睾探查术（既是诊断手段也可作为治疗方法）。,TRUS,高频B超探头,经直肠B超检查（TRUS）,对精囊、射精管诊断价值高 无创伤，基本替代精囊造影法,不足之处： 检查到器官的静止状态，范围局限， 对输精管壶腹部扩张与精囊扩张、精囊是否多发畸形、精道的梗阻为完全性还是部分性等病变难以准确分辨。,TRUS,精确度依赖于检查者的经验。 难以全面共享其影像学信息。 为诊断射精管梗阻的最常用检查。,睾丸、附睾梗阻定位依据： 1. 可有炎症病史。 2. 体检睾丸体积正常或接近正常、质地正常。 3. 附睾增大、尾部可触及结节。 4. 精液量正常，精浆a糖苷酶、肉碱明显减低或呈阴性，果糖阳性。,5. 性激素、抑制素B正常。 6. 磁共振水成像技术。 7. 经直肠B超前列腺、精囊正常。 8 . 输精管造影提示通畅 。 9. 睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子。,平卧位,常规消毒，触诊输精管并固定，局麻后输精管钳固定输精管,输精管造影,撑开皮肤 分离、固定输精管,细针穿刺造影,输精管梗阻定位依据： 1. 外伤、手术病史。 2. 体检睾丸附睾正常或接近正常、质地正常，输精管可触及结节、或变细、或变粗、或缺如。 3. 精液量可正常，精浆a-糖苷酶、肉碱呈阴性，果糖阳性。,4. 性激素、抑制素B正常。 5. 经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊正常。 6 . 经输精管造影提示输精管梗阻 。 7. 逆行输尿管镜检查提示输精管梗阻。 8. 睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子（若FSH，Inhibin B正常、 睾丸附睾正常可免除活检）。,射精管梗阻定位依据： 1. 后尿道外伤、手术和炎症等病史 2. 体检睾丸、附睾、输精管正常。 3. 精液量明显减少，小于1ml（ 0.1ml或0.5ml），精浆a-糖苷酶、肉碱、果糖均呈阴性。,2019/8/31,37,可编辑,4. 性激素、抑制素B正常。 5. 经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊肿、或精囊缺如，或其它病变。 6 经输精管造影提示射精管梗阻 。 7. 磁共振水成像技术射精管梗阻。 8. 精囊镜检查提示精囊、射精管病变 9. 睾丸活检或附睾穿刺检查 发现精子。,6. 梗阻性无精症的治疗： 梗阻性无精症的治疗主要有2种： （1）手术治疗（适用于附睾至内环口和射精管部位梗阻） 输精管附睾吻合术 输精管-输精管端端吻合术 经尿道射精管切开术 人工精囊池建立 （2）IVF或ICSI,a. 输精管附睾吻合术： 适应症： 附睾体、尾部梗阻，输精管起始部位梗阻。 手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影、或通液试验通畅。输精管游离长度满足吻合需要 术中所见：附睾管管径粗大，附睾管管液涂片可见精子，附睾管切口 处附睾液持续流出。,显微镜下输精管附睾吻合术,术前评估 病史、既往史、婚育史、家族史 体格检查：阴囊、睾丸、附睾、输精管 实验室检查： 精液检查：体积、果糖试验 性激素检查 超声检查：阴囊超声（睾丸、附睾、输精管）、经直肠超声（前列腺、精囊、射精管） MRI？ 输精管造影（可能造成二次梗阻，不推荐） 睾丸活检：,显微外科技术,显微镜输精管附睾吻合术的发展,三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合术： Berger，1997年,显微镜输精管附睾吻合术的发展,横向两针套叠吻合术： Marmar, 2000年,显微镜输精管附睾吻合术的发展,纵向两针套叠输精管附睾吻合术： Chan, 2001年,显微镜输精管附睾吻合术的发展,复通率达84%，受孕率达40%（324例）Chan, 2001 手术方式：纵向两针套叠输精管附睾吻合术 复通指标：精液分析数量1104个/ml 影响复通率的因素 吻合技术 梗阻原因 吻合部位 随访时间 复通患者应随访至配偶受孕 复通观察时间：3-18个月（EAU Guideline,2007）,具体方法步骤示意图：,显微镜下输精管附睾吻合术,显微镜下输精管附睾吻合术,显微镜下输精管附睾吻合术,显微镜下输精管附睾吻合术,显微镜输精管附睾吻合术,术后处理 阴囊托包扎伤口，术后托举1个月 术后留置尿管12小时拔除 术后3日卧床 抗炎对症治疗5日 松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗3个月 术后1个月可开始同房 术后3月开始复查精液常规 随访3个月18个月,输精管附睾吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华报道再通率为70-90%, 妊娠率为40-60%。 2) 坎贝尔报道（见附表1982-2002）：再通率为80%左右, 妊娠率为30%左右。 3）北大一院男科中心报道复通率 72%，受孕率36%。,b. 输精管-输精管端端吻合术： 适应症：输精管起始部位至内环口段的梗阻。 手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影通常。 术中通液试验：附睾管-近端输精管通畅，管液涂片可见精子， 远端输精管-射精管通畅。,具体方法步骤 示意图：,固定输精管，设定粘膜缝线,粘膜缝合8针9-0缝线,深肌层缝合、粘膜缝线,输精管-输精管吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华再通率为47%, 妊娠率 为26%。 2）坎贝尔报道:,c. 经尿道射精管切开术（精囊镜） 适应症： 射精管囊肿、精囊囊肿、前列腺囊肿和手术、外伤、炎症等引起的射精管狭窄或闭锁。 其次：睾丸生精功能正常，输精管造影或MRI水成像等提示输精管畅通。,具体方法如下： 输尿管硬镜（F8）可经尿道逆行进入远端精道, 行前列腺陷窝、射精管、精囊、输精管壶腹部的直视检查,并可经输精管壶腹近端逆行插管检查输精管, 同时也可进行冲洗、切开、扩张等治疗精道梗阻。（中山一院06年有16例检查治疗报道，但无后续复通和怀孕结果报道）。,示意图：,经尿道射精管切开术术后复通率和怀孕率： 1）坎贝尔报道复通率55%，怀孕率 27%。 2）国内邓春华再通率为67%, 妊娠率 为20%。,辅助生殖技术,是对于难以纠正的睾丸性因素的男性不育患者的最终选择