课件：肿瘤放疗患者的疼痛全程管理南昌郑晓.pptx

恶性肿瘤放射治疗患者 疼痛的全程管理,浙江省肿瘤院放疗科 浙江省放射肿瘤学重点实验室 郑 晓,2015年3月7日南昌,姑息治疗整合入标准肿瘤治疗,虽然能够应用的证据不如转移性肺癌强； 但是，对转移和/或高症状负荷患者，在诊治早期，推荐标准抗癌治疗联合姑息治疗。,2019/8/31,Clinical Cancer Advances 2012, ASCOs Annual Report on Progress Against Cancer.,年度报告中摘录的PCO内容-2,改善症状 改善生活质量 减少无效抗癌治疗 改善患者满意度 减轻护理者负担 更恰当安排临终关怀 未增加对患者和护理者的危害及费用,ASCO共识：癌症患者早期姑息治疗获益,早期姑息治疗获益,J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology,姑息治疗应贯穿癌症诊治全程,基本事实:(2013年ASTRO) 治疗疼痛,肿瘤相关症状和肿瘤引起的心理紧张与治疗肿瘤本身一样重要 在缓解疼痛，症状和心理紧张方面，我们的能力从未如此之大。,我们治疗体系逐渐重视QOL,肿瘤治疗相关毒性是疾病进展的代价. 有严重疾病（肿瘤）患者常感觉:,没有较好的治疗症状 疼痛，乏力，压抑 ,呼吸困难。 护理的不连续性 与医生较少的沟通 家庭照料者的巨大压力,Niraula , JCO August 2012 and Oeffinger , NEJM October 2006,疼痛治疗，症状和紧张管理 心理支持 损伤康复 促进其他健康方面,QOL工具,Dual Objectives： SAVE LIVES AND PREVENT SUFFERING,认识到过去的治疗缺陷：,疼痛是一个问题,慢性疼痛使得美国国民在医疗费用上花费6350亿元（ IOM 2011 ） 肿瘤相关疼痛在过去几十年间仍旧很高，并毁坏QOL，生存和家庭。 2008年，3个月中，38个州360名ACS电话询问者： 65%患者报告有疼痛,27%中度,36%重度 很多(76%)患者说曾向他们的医疗团队报告疼痛，但是最后 仍有2/3患者有中度（29%）或是重度（35%）疼痛。 有1/4的女性，在乳腺癌外科手术切除后6个月有明显，持续的乳房疼痛。 (UCSF , Journal of Pain Jan 2013) 适当的疼痛治疗对生存有明显差异性: (MD Anderson , J Clin Oncol April 2012 ),今天的话题,放射治疗肿瘤患者镇痛治疗的重要性 放疗患者的疼痛特点和治疗举例 药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用,疼痛定义: 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。 (International Association for the Study of Pain ,IASP, 1994),肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛： 肿瘤引起的疼痛是癌痛； 因治疗癌症引起的疼痛 & 其他疾病引起的疼痛亦是癌痛。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Adult Cancer Pain, Version 1.2014.,癌痛分类-按临床原因,肿瘤本身所引起的疼痛：肿瘤局部侵润、压迫，转移； 与肿瘤相关的疼痛：癌性膀胱炎、病理性骨折等； 与肿瘤治疗有关的疼痛：外科手术，化疗，放疗； 与肿瘤无关的疼痛：如痛风、骨关节炎等。,韩济生，樊碧发. 疼痛学. 北京：北京大学医学出版社，2012.,1.European pain in cancer survey，2013.,癌痛控制不佳影响患者生活质量1,69%,67%,41%,33%,疼痛,放疗患者疼痛缓解需要一定的时间1,1.Takuma Nomiya, Kazuhide Teruyama , Hitoshi Wada, et al. Time Course of Pain Relief in Patients Treated With Radiotherapy for Cancer Pain. Clin J Pain, 2010,26 (1):38-42,随放疗进行疼痛评分的进程,为尽快降低病人的疼痛评分，在此期间需要药物镇痛,n=91,80%骨转移放疗患者在放疗1-5天内发生爆发痛1,1.HIRD A, CHOW E, ZHANG LY, et al. DETERMINING THE INCIDENCE OF PAIN FLARE FOLLOWING PALLIATIVE RADIOTHERAPY FOR SYMPTOMATIC BONE METASTASES: RESULTS FROMTHREE CANADIAN CANCER CENTERS. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2009, 75(1): 193197.,经历爆发痛的患者对于再次放疗存在迟疑 患者身体和心理存在影响，医生应关注这种潜在不良反应,爆发痛中位持续时间1.5天,爆发痛：骨转移患者放疗或激素治疗后的常见副反应，表现为一过性疼痛加重现象,发生爆发痛的患者（%）,放疗天数,100% 80% 60% 40% 20%,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1-5 6-10,80%,25%的患者经历多次爆发痛,n=111,放疗与神经病理性疼痛,题目：肿瘤放疗科神经病理性疼痛的发生 时间/杂志/IF：2011, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 4.105 研究背景和研究目的： 神经病理性疼痛（Neuropathic pain NP）的影响 放射治疗（Radiotherapy RT）与NP的关系,13,研究结果-NP发生率及原因,14,NP高发生率（342/1098）,研究结果-NP病因,15,宫颈癌患者放疗后盆腔痛,研究目的 子宫颈癌患者（放疗后生存期5年）：慢性盆腔痛,16,宫颈癌患者盆腔疼痛的发生,慢性盆腔痛的诊断方法,17,慢性盆腔疼痛的发生率38%（35/91）,慢性骨盆疼痛对患者的影响,1.Vistad I, et al. A study of chronic pelvic pain after radiotherapy in survivors of locally advanced cervical cancer. J Cancer Surviv. 2011. 5(2): 208-16.,宫颈癌放疗后患者镇痛药物使用高于一般女性人群 宫颈癌放疗后，有慢性骨盆痛的患者，生活质量低,*P0.001,健康量表评分,n=91,放疗患者镇痛治疗的重要性 放疗患者的疼痛特点和治疗举例 药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用,今天的话题,骨 痛,骨转移的危害,骨转移是一种常见的癌症并发症,目前,骨转移的发病机制尚不明确,据评估, 在美国每年大约有350000人死于骨转移 病人一旦发生骨转移后,骨转移患者1年内病理性骨折发生率为2252%;预后往往不佳, 在乳腺癌骨转移患者中,5年生存率只有20% 骨转移所产生的后果往往是破坏性的.溶骨性骨转移可以引起重度疼痛,病理性骨折,以及危及生命的高钙血症,脊髓压迫症,成骨性骨转移的病人则有骨痛,以及由于成骨细胞引起骨的畸形生长而造成的病理性骨折,Mundy GR.Metastasis to bone:causes,consequenees and therapeutic opportunities.Nat Rev Cancer 2002:2:584-93,骨转移在原发肿瘤里的发生率,国内发生骨转移三位的原发肿瘤分别是：肺癌、乳腺癌、前列腺癌1 国外CloemanRE报道的发生骨转移三位的原发肿瘤分别是：乳腺癌（65%-75%）、前列腺癌（65%-75%）、肺癌（30%-40%）2,1.邓智勇等.278例骨转移癌与骨痛分析.临床医学.2005,25:38-39 2.ColemanRE,etal.skeletal complications of malignancy.cancer.197,80(suppl),1588-1594,骨转移的发生机理与分类,机理： 肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。 分类： 溶骨性：常见于乳腺癌，肺癌的转移。 成骨性：常见于前列腺癌的转移。 混合性,肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏,放射治疗骨转移和骨痛的原理,骨转移瘤放射治疗主要是通过放射线抑制或杀死骨组织内的肿瘤细胞，使溶骨病变产生再钙化； 抑制肿瘤浸润压迫神经；,骨转移瘤治疗进展. 癌症进展2011 年5 月第9 卷第3 期,抑制产生痛觉的化学物质的释放，从而减轻疼痛；,25,放射治疗骨痛的疗效,缓解骨痛的有效率为50%80%（完全缓解可达1/3） 溶骨病变产生再钙化，一般在照射后3-6周开始，高峰在2-3月 放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，应与药物控制疼痛相结合,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2008年版）,放射治疗骨痛缓解率评价时间点,2002年国际骨转移专家共识组推荐反应率应在放疗后1个月、2个月、3个月进行评价；,2012年的更新共识:维持既往评价时间的推荐。,1. E. Chow, et.al. UPDATE OF THE INTERNATIONAL CONSENSUS ON PALLIATIVE RADIOTHERAPY ENDPOINTS FOR FUTURE CLINICAL TRIALS IN BONE METASTASES. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2012, 82(5):17301737, 2. E. Chow, et.al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases. Radiotherapy and Oncology , 2002, 64: 275280.,1.K. K. Li, et.al. When Should we Define the Response Rates in the Treatment of Bone Metastases by Palliative Radiotherapy?. Clinical Oncology . 2008, 20: 83-89. 2.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断临床诊疗专家共识（2014年版）.,放疗后不同时间疼痛缓解率情况,疼痛进展,部分缓解,完全缓解,专家共识指出 缓解骨痛的有效率为59%88% 放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，仍需根据患者的疼痛程度使用镇痛药2,相当比例（近50% ）的“部分缓解”；约10%的“疼痛进展”。,28,中国指南对于治疗骨转移疼痛的推荐,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国专家共识建议：对于骨痛的治疗，放疗+镇痛药物,于世英，等. 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国专家共识. 中德临床肿瘤学杂志（英文版）. 2010, 9(1): 1-12,仅供内部使用,骨痛：强调应常规考虑镇痛药物的合理使用,骨痛 骨痛治疗应通常考虑镇痛药物的使用(Algorithm1)。此外，放射治疗、放射性同位素治疗以及靶向治疗可与镇痛药物协同使用进行骨痛的管理(Algorithm2) 。,2012 ESMO 癌痛管理指南： 骨转移疼痛治疗,C. I. Ripamonti, et.al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 2012, 23 (Supplement 7): vii146.,仅供内部使用,2012 ESMO 癌痛管理指南：,Algorithm2: 骨转移疼痛的治疗流程,非复杂 骨转移,骨痛,给予唑来膦酸, 地诺塞麦或帕米膦酸二钠（仅用于乳腺癌）（补充钙和维生素D），以及放射性镇痛治疗。这些药物可以延迟骨相关事件和减少疼痛。在开始放射治疗前，患者应由牙科医生进行预防性牙科筛查。这些药物的最优使用间隔尚未明确。 使用镇痛药物治疗,适宜时，放射治疗和/或手术治疗应予以快速给予。应给予唑来膦酸、地诺塞麦或帕米膦酸二钠来延迟首发和后续骨相关事件。 使用镇痛药物治疗,应给予唑来膦酸、地诺塞麦或帕米膦酸二钠来延迟骨相关事件。,复杂骨转移 （压迫脊髓或将发生骨折）,既往骨相关事件：放射治疗，骨手术,在没有疼痛时，也应给予唑来膦酸, 地诺塞麦或帕米膦酸二钠。这些药可以延迟骨相关事件 以及疼痛的出现。,与非复杂骨转移伴有或不伴有骨痛的策略相同,应给予唑来膦酸、地诺塞麦或帕米膦酸二钠来延迟首发和后续骨相关事件。,C. I. Ripamonti, et.al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 2012, 23 (Supplement 7): vii146.,2014 CSCO 恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识,骨 转 移,骨疼痛评估 骨转移病变 范围评估 骨折风险评估 骨外转移及 肿瘤病情评估 全身情况评估,骨 疼 痛,多病 灶骨 转移,合并 骨外 转移,病理性 骨折及 高风险 骨折,骨转移基础治疗（对症治疗+ 双磷酸盐全身治疗） 手术治疗或支具、外固定矫形器治疗,骨转移基础治疗（对症治疗+ 双磷酸盐全身治疗） 全身治疗,骨转移基础治疗（对症治疗+ 双磷 酸盐全身治疗） 酌情选择全身放射性核素治疗,再 评 估,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2014版,骨转移基础治疗 对症支持治疗 双磷酸盐治疗 放射治疗 全身治疗,镇痛药物治疗+放疗 + 骨转移基础治疗（对症治疗+ 双磷酸盐全身治疗）,缓解疼痛、恢复功能、提高生活质量； 预防或延缓SREs的发生，是否将控制肿瘤进展、延长生存期作为治疗目标，需视病情而定。恶性肿瘤骨转移的总体策略是采用以缓解症状、改善生活质量为主要目标的姑息治疗,骨转移治疗目标,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2014版,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛概述,神经病理性疼痛（Neuropathic pain，NP）：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。 神经病理性疼痛产生的原因很复杂，西班牙的Manas教授调查发现，74.4%的神经病理性疼痛是肿瘤本身造成的，13.3%是手术造成的，11.9%与放射治疗相关，还有0.4%的其他原因。 神经病理性疼痛可能出现在放射治疗的期间，也可能出现在放射治疗后，甚至长期持续存在。 人们对于神经病理性疼痛的治疗相对其他类型疼痛的治疗更难，往往需要多种药物的联合治疗。,神经病理性疼痛形成机制,神经病理性疼痛诊疗专家共识 ,中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2013,19 (12),早期干预，积极对因治疗,有效缓解疼痛及伴随症状， 促进神经修复,MNP的 治疗原则,MNP的治疗原则,酌情配合康复、心理、物理等 综合治疗,恢复机体功能，降低复发率， 提高生活质量。,神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。,37,放疗与神经病理性疼痛,题目：肿瘤放疗科神经病理性疼痛的发生率 时间/杂志/IF：2011, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 4.105 研究背景和研究目的： 评估放疗科门诊随访的癌痛病人中神经病理性疼痛的发生率；以及目前的疼痛管理方案； 评估神经病理性疼痛的病因学、疼痛强度，以及对生活质量的影响,Manas A, et al. Prevalence of neuropathic pain in radiotherapy oncology units. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011. 81(2): 511-520.,研究设计与方法,流行病学，观察性，前瞻性，多中心（19个肿瘤放疗科）,研究流程,研究设计与方法-ND4问卷,疼痛特点描述,同一个区域疼痛症状的描述,基于身体检查的感觉缺失,关于诱发疼痛,燃烧，寒冷样，触电,尖锐痛，针刺样，麻木，痒的,触摸感觉迟钝，刺痛感觉迟钝,撕拉样疼痛,一个yes为1分，总分10分，大于等于4分即诊断为神经病理性疼痛。,研究结果-NP发生率及原因,40,NP高发生率（342/1098）,2019/8/31,41,可编辑,研究结果-NP病因,42,MNP的综合治疗,药物治疗 非阿片类药物 阿片类药物 辅助镇痛药物 神经调控 电（磁）刺激技术 鞘内药物输注治疗,神经病理性疼痛诊疗专家共识 ,中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2013,19 (12),微创治疗 神经阻滞 射频治疗 神经毁损 心理治疗、康复治疗,研究结果-镇痛药物变化,44,药物种类及名称,基线 患者数量（比率%）,8周研究终点时 患者数量（比率%）,P值,45,研究结论,恶性肿瘤患者因其疾病本身的侵袭性生长；合并神经病理性疼痛的比率很高，另一方面恶性肿瘤的一些治疗手段，例如：放疗、手术、化疗也可导致非疾病本身的神经病理性疼痛，尤其是放疗的患者合并神经病理性疼痛的比例更高(31.1%)； 这些患者往往合并有失眠，焦虑、抑郁情绪，有效的疼痛管理可以显著提高患者的生活质量； 为改善神经病理性疼痛的管理，镇痛方案中需降低非阿片类镇痛药使用，提高阿片类药物&神经病理性疼痛特异性药物（如抗惊厥、抗抑郁药物）的使用。,Bennett MI. Palliat Med2011;Jul;25(5):553-9.,癌性神经病理性疼痛的药物治疗,2014版NCCN指南指出：癌性神经病理性疼痛，需使用阿片类药物治疗，抗惊厥药和抗抑郁药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Adult Cancer Pain) Version 1.2014,口腔黏膜疼痛,放射性口腔黏膜炎概述,放射性口腔黏膜炎（Oral mucositis induced by irradiation）应该是头颈部肿瘤患者放疗后最常见的治疗相关性疼痛的原因。放射性口腔黏膜反应多在剂量达到1030Gy时出现，约在放疗开始后的23周。 其主要表现为患者口咽干痛、下咽痛，随着放疗剂量的逐渐增加，疼痛逐渐加重，检查可见口咽黏膜尤其是软腭、颚弓、咽后壁一带充血，糜烂出血，白膜形成。 严重的放射性口腔黏膜炎会导致患者因为疼痛滴水难进，有时甚至因为症状严重被迫中断放疗，使治疗时间拖延，最终导致疗效下降。,张莉,董克湉.重视放疗相关性疼痛，减少患者治疗性损伤. 中国医学论坛报，2014，A14.,放射性口腔黏膜炎的原因,放射性口腔黏膜炎的产生主要是由于放射线对唾液腺破坏严重，使唾液腺分泌明显减少并使其成分发生改变，使口腔自洁作用消失；细菌的感染，尤其是需氧革兰阴性菌对粘膜的反应从红斑期进展到粘膜炎期中起了重要作用，在破损的粘膜开始有需氧革兰阴性菌的聚集生长，继而释放内毒素并进一步刺激细胞因子释放，导致粘膜炎的加重；如同时合并化疗，则化疗药物对增生活跃的粘膜细胞有直接损伤作用，且使造血系统及机体免疫系统受到抑制，机体抵抗力进一步下降。部分化疗药物对唾液腺的损伤作用，使唾液分泌进一步减少和pH值发生改变。,张莉,董克湉.重视放疗相关性疼痛，减少患者治疗性损伤. 中国医学论坛报，2014，A14.,放射性口腔黏膜炎的治疗, 应用漱口液保持口腔清洁湿润。患者在进行头颈部放疗前应进行口腔检查，每次饭后用软毛刷刷牙，用漱口水含漱，以扰乱细菌生长环境，减少和抑制细菌生长。 复方制剂。由生理盐水加庆大霉素、地塞米松的复方制剂含漱，对于患者减轻疼痛症状有积极的作用。激素类药物在放疗相关性疼痛的治疗中有着非常重要的地位。,张莉,董克湉.重视放疗相关性疼痛，减少患者治疗性损伤. 中国医学论坛报，2014，A14.,放射性口腔黏膜炎的治疗, 镇痛药物。 镇痛药物的使用目的是改善患者的饮食和睡眠，疼痛时可以考虑局部使用表面局麻药，如地卡因或利多卡因等局部麻醉药涂于患处，全身使用应当首选口服药物，达到中度或中重度疼痛时可选择阿片类药物。镇痛药物的使用不应该等到患者觉得疼痛难以忍受，甚至是滴水不进时再使用，临床上观察到，如果患者能在疼痛早期就按照WHO三阶梯原则口服镇痛药物，镇痛效果更好，且患者能减少治疗中断，使放疗的疗效得到最大化。,张莉,董克湉.重视放疗相关性疼痛，减少患者治疗性损伤. 中国医学论坛报，2014，A14.,镇痛药物可显著降低口腔黏膜炎患者疼痛评分1,口腔粘膜炎疼痛患者早期使用奥施康定，VAS 评分明显降低，体重减轻少,口腔黏膜炎的局部疼痛会影响患者放疗的进程甚至中断放疗 不利于营养摄入和体重维持，影响患者生活质量,1.Takase H, et al. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500.,MODERATE：疼痛在中度的时候使用奥施康定 MILD：疼痛在轻度的时候使用奥施康定,*P0.05 * *P0.01,*P0.05 * *P0.01,严重营养不良,放射性口腔黏膜炎的治疗, 加强营养。放射治疗期间的饮食以高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食品为主，食物以细碎煮烂为好，少食多餐，切忌酸、辣、过热、冰冻、粗糙、多刺等可能刺激口腔粘膜炎性创面的食品。 抗生素的使用。抗生素不作为预防用药，如要使用，须行咽试子细菌培养和药敏试验，根据检验结果合理使用抗生素。 生物治疗。如重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGMCSF)、重组人表皮细胞生长因子、重组人角质细胞生长因子；白细胞介素-11等。,张莉,董克湉.重视放疗相关性疼痛，减少患者治疗性损伤. 中国医学论坛报，2014，A14.,体位性疼痛,56,放疗与“Pain Flare”,“Pain Flare” 概述1 骨转移患者放疗或激素治疗后的常见副反应 全身性，表现为放疗后的短暂骨痛增加 研究中对“Pain Flare” 界定2-3 镇痛药剂量未降低情况下，与基线比较疼痛评分增加2分；或镇痛药剂量增加25%情况下，疼痛评分没有降低(镇痛药物均转化成口服吗啡等效剂量)；,1. S. Culleton, et al.Radiotherapy for Pain. Clinical Oncology, 2011,23:399-406. 2. Chow E, et al. Pain flare following external beam radiotherapy and meaningful change in pain scores in the treatment of bone metastases. Radiother Oncol 2005;75:6469. 3. Hird A,et al. Determining the incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: results from three canadian cancer centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009. 75(1): 193-7.,57,放疗与“Pain Flare”,“Pain Flare”发生率,58,放疗与“Pain Flare”,“Pain Flare” 发生规律：中位持续时间1.5天；25%的患者经历多次“pain flare”,80%,HIRD A, et al. Determing the incidencn of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases:Results fromthree canadian cancer centers. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2009, 75(1): 193197.,59,放疗与“Pain Flare”,“Pain Flare”影响1 经历“Pain Flare”的患者对于再次放疗存在迟疑 对患者身体和心理的影响，医生应关注这种潜在不良反应 “Pain Flare”的治疗 辅助镇痛药2：地塞米松，预防性给药 地塞米松的作用存在个体差异（代谢差异性）3,1. Hird A, et al. Impact of pain flare on patients treated with palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases. J Pain Manage 2009;2(4):401e406. 2. Chow E, et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastasesda pilot study. Support Care Cancer 2007;15:643e664. 3. Hird A, et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: a phase II study. Clin Oncol 2009;21(4):329e335.,60,疼痛控制有益于放疗体位维持,研究背景和目的 部分患者，即使基础已使用镇痛药物，依然可能由于放疗执行时体位改变或体位维持引起疼痛加剧，中断照光，甚至放弃放疗； 观察放疗前，口服即释吗啡片(MIR)预处理，从而减少体位改变或维持引起的爆发痛方案的可行性 主要入组标准： 体位维持时，疼痛评分4分(中到重度疼痛),MIR：Immediate-Release Morphine 即释吗啡,Murino P, et al. Role of Immediate-Release Morphine (MIR) in the Treatment of Predictable Pain in Radiotherapy . Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy,2011,25:121-124.,61,疼痛控制有益于放疗体位维持,研究用药和给药方法,放疗定位前20min 口服MIR 10mg,疼痛评估,体位维持 （放疗中）,MIR：Immediate-Release Morphine 即释吗啡,疼痛评估,疼痛评分降低2分或降低幅度50%,放疗前60min,口服MIR 20mg,Murino P, et al. Role of Immediate-Release Morphine (MIR) in the Treatment of Predictable Pain in Radiotherapy . Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy,2011,25:121-124.,62,研究结果,疼痛评分(35%的患者经历多次爆发痛),MIR剂量: 10mg 86.6%；20mg 13.4% MIR给药时间：,Murino P,et al. Role of Immediate-Release Morphine (MIR) in the Treatment of Predictable Pain in Radiotherapy . Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy,2011,25:121-124.,63,研究结论,临床工作中，许多情况可引起体位性疼痛；针对放疗科，体位改变或维持可引起患者不适，甚至影响患者对放疗的依从性； 口服短效阿片类药物预处理，例如即释吗啡片，可以有效降低患者在放疗过程中的不适,Murino P, et al. Role of Immediate-Release Morphine (MIR) in the Treatment of Predictable Pain in Radiotherapy . Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy,2011,25:121-124.,临床操作相关的疼痛和焦虑,PAIN-B,持续足量的基础镇痛治疗是关键！ 持续足量的镇痛治疗对临床操作相关的疼痛和焦虑非常关键。可能采用多种干预手段，包括选用以下一种或多种恰当的方法。 镇痛药物 抗焦虑药物 局部麻醉药 由专业的人员使用镇静剂/镇痛药/全身麻醉药 缓解疼痛和/或焦虑的综合干预(See PAIN-J),NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Adult Cancer Pain, Version 1.2014.,放射治疗过程中给予阿片类药物，每日疼痛和体位性疼痛均获得良好控制,1.Murino P,et al. Role of Immediate-Release Morphine (MIR) in the Treatment of Predictable Pain in Radiotherapy . Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 2011,25:121-124.,部分患者，在放疗过程中由于体位改变或体位维持引起疼痛加剧，中断治疗，甚至放弃放疗1,放疗过程中使用阿片药物有利于体位维持,未应用阿片药物 应用阿片药物,n=140,放疗患者镇痛治疗的重要性 放疗患者的疼痛特点和治疗举例 药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用,今天的话题,药物治疗在放疗前的应用,1.中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范(2011年版).临床肿瘤学杂志.2012,Vo1.17,No.2 2.NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain(2014).,药物治疗在放疗中的应用,1.Takuma Nomiya, et al. Clin J Pain, 2010,26 (1):38-42. 2.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2008年版） 3.Murino P, et al. Journal of Pain 66:253262. 7.Hisamitsu Takase A, et al. Auris Nasus Larynx 38(2011) 495-500. 8.Sebastiano Mercadante, et.al. Journal of Pain and Symptom Management, 2004, 28 (5): 505-510. 9.于世英,等.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国专家共识.中德临床肿瘤学杂志（英文版）.2010, 9(1): 1-12,头颈部放疗口腔粘膜炎所致疼痛6,药物治疗在放疗后的应用,1.Maas A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Oct 1;81(2):511-20.,奥施康定有效缓解各种癌痛1,奥施康定治疗中至重度癌痛临床研究,混合痛为内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 其他疼痛为腹部疼痛、背部/脊柱疼痛、臀部/腿部/腰部疼痛、肩部/胳膊/手部疼痛等。,1.Shiying Yu Postmarketing Surveillabce Study of OxyContin Tablets for Relieving Moderate to Sever Cancer Pain .Oncology 2008;74(suppl 1):46-51,n=1824,奥施康定治疗慢性疼痛长期使用，安全性好1,1.Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000;16(27):853-60.,随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中至重度慢性疼痛患者不良反应评估结果。,四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(P0.001),1.Shiying Yu Postmarketing Surveillabce Study of OxyContin Tablets for Relieving Moderate to Sever Cancer Pain .Oncology 2008;74(suppl 1):46-51,奥施康定无呼吸抑制及“成瘾”的发生1,1824例患者应用奥施康定治疗中至重度癌痛，结果显示不良反应发生率低，且随时间减少；无呼吸抑制及“成瘾”的发生。,奥施康定治疗中至重度疼痛，安全性良好,奥施康定药物经济学优势1,多瑞吉和奥施康定在晚期癌痛治疗中 的成本效果分析研究,1.李文峰,张春红,多瑞吉、奥施康定在晚期癌痛治疗中的成本效果分析,海峡药学2008 年第20 卷第9 期,116-118,成本-效果分析,敏感度分析,多瑞吉组56 例，奥施康定54例，多瑞吉外用贴于皮肤,起始剂量2550g/ml，72h 后换贴, 奥施康定起始剂量20mg ,q12h 。2组均根据疼痛缓解情况决定剂量的调整直至将疼痛缓解至病人满意的程度即VAS 0-3 分。,从成本效果分析，奥施康定组的C/ E 值较低多瑞吉组高，即每获得一份效果(疼痛缓解) 所需要的净成本，奥施康定组所需成本低。 从经济学角度分析，在一系列同类效果的药物治疗方案比较中，当其最终效果相同或相近时，选择一个成本效果比值小的药物治疗方案更合理。,指南推荐阿片类药物用于中重度癌痛的治疗1-4， 口服是癌痛治疗最常见给药途径,74,1.Caraceni A, et al. Lancet O