课件：绝经前辅助内分泌治疗的临床新标准.pptx

绝经前辅助内分泌治疗的 临床新标准,复旦大学附属肿瘤医院 胡夕春,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,绝经的定义,双侧卵巢切除术后 年龄60岁 年龄60岁，停经12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能的治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内 年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内,绝经的定义,正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据 因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能 我国检测E、FSH和LH的现状,我国乳腺癌患者发病年龄较轻 大部分为绝经前患者,我国乳腺癌患者中 50岁患者占65%1,我国乳腺癌患者中 绝经前患者占60%-70%2,60%-70%,1. 杨金巧等. 肿瘤防治杂志 2001; 8(4S):190-193. 2. 江泽飞等. 癌症进展杂志 2004; 2(2):127-130.,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,45岁乳腺癌患者的无病生存率 低于65岁的患者,年轻患者无病生存情况,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,Effect of TIA on Recurrence and Survival: NCIC CTG MA.5,一年内未停经的患者,一年内停经的患者,回顾性分析442例接受CMF或CEF的绝经前患者,Goldhirsch A et al. JNCI Monogr 2001;30:44-51;Slide prepared by Stefan Aebi.,绝经前年轻患者化疗介导的停经（无内分泌治疗）,GnRH,GnRHa/LHRHa,乳腺,LH/FSH,FSH、LH 抑制卵巢功能 雌激素水平降低 抑制雌激素促肿瘤增殖作用,下丘脑,垂体,卵巢,雌激素,孕激素,抑制素,神经递质及调节,药物性去势 作用机制,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,Taylor CW et al, J Clin Oncol 1998; 16:994-999.,卵巢切除组 (n=67),随机 入组 (n=136),既往未针对转移灶接受化疗或激素治疗，可根据医生推荐接受他莫昔芬3个月但入组前必须停止 既往可辅助化疗或辅助他莫昔芬治疗，但复发必须出现在他莫昔芬治疗完成后6个月以上 存在威胁生命的脑、肝、肺转移且预计化疗将有效的患者不能入组,诺雷得 vs. 卵巢切除 多中心、随机临床研究设计,SOFT：研究设计,1.Regan MM,et al. Breast. 2013 Dec;22(6):1094-100 2.Francis PA,et al. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46,人群：（新）辅助化疗后或单纯手术后仍然处于绝经前状态的的绝经前内分泌敏感型早期乳腺癌患者 2003.12-2011.1间随机入组3066例中位年龄43岁，35%淋巴结阳性 ITT人群：2033例，中位随访67个月,末次化疗后8个月内保持绝经前状态进行随机分组，而后给予OFS,手 术,无化疗(47%) 绝经前，术后12周内 (中位自手术时间1.8个月) 既往化疗 (53%) 接受化疗并化疗后仍为绝经前 （根据当地评估的绝经前水平） (中位自手术时间8.0个月),随机*,他莫昔芬20mg/d + OFS*， 5年 (n=1015),依西美坦25mg/d + OFS*， 5年 (n=1014),他莫昔芬20mg/d，5年 (n=1018),患者,注：*：患者可于随机前接受口服内分泌治疗药物 *：GnRHa (triptorelin 3.75mg/28d)或卵巢切除或卵巢放疗,分层,联合OFS可提高35岁亚组患者的临床获益,Francis P, et al. 2014 SABCS S3-08,11.5%的患者(350例)35岁，其中94%接受了化疗,2016 ASCO OFS指南,Burstein HJ, et al. J Clin Oncol. 2016 Feb 16. pii: JCO659573.,2019/8/31,17,可编辑,小结,高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含OFS的内分泌治疗；中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐OFS治疗。 建议采用如下临床路径以选择辅助内分泌治疗方案,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,LHRH适宜人群：抗肿瘤,所有绝经前激素受体阳性EBC。 Jonat去年是 40岁患者 CBCS指南是高危、年龄 40岁、淋巴结阳性,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,绝经后激素水平的变化,手术后大约1周，患者体内的E和P迅速达到绝经后水平。 LHRH使E和P达到绝经后水平的速度要慢得多。图示7周后E才达到绝经后水平。 E和P的水平在用药后可能会反弹。,LHRH使FSH和LH的水平在用药后1周会反弹，3周左右达到绝经后水平。,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,LHRH持续时间,HR-：与化疗一样长，保护卵巢、可能提高生存 HR+： 从3年到5年，可提高DFS 时间可提前到在辅助化疗前7-14天用,因TXT较SOFT试验进一步降低BC相关的DFS。 根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案，GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用 接受辅助化疗的患者，LHRH+AI的疗效优于LHRH+TAM。ABCSG12只有5%的患者接受了化疗,ASTRARA研究：辅助化疗结束后卵巢功能 恢复情况,Kim HJ, et al. SABCS 2015 P5-12-08.,OFR=卵巢功能恢复,部分患者在1-2年后恢复卵巢功能，可能丧失接受OFS和AI治疗的机会,长期获益：ER阳性差于ER阴性患者,JCO-2016-Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer During 24 Years of Follow-Up: Results From the International Breast Cancer Study Group Trials I to V,概 述,绝经前的定义 绝经前乳腺癌患者的预后 停经对绝经前乳腺癌患者预后的影响 药物去势的疗效 药物去势的适宜人群 LHRH类似物使用后体内激素水平的变化 LHRH使用时间 保护卵巢功能,Early close， JCO 2012; 30(5): 533-538,化疗联合LHRHa无卵巢保护作用,SOFT/TEXT和POEM更新,用LHRH保护患者的卵巢功能，是否会增加复发？ 化疗引起停经预后好，B30和MA5; 仅仅在受体阳性亚组. 卵巢保护应该这样理解：应用LHRH期间是抑制卵巢，停药后卵巢功能又恢复了 B30停经的效应与年龄有关：44, HR 0.37. 年